BERITA ACARA

SERAH TERIMA KLAIM PELAYANAN OBAT KRONIS PESERTA JKN

Nomor : ……………………………………….
Nomor : ..........................................

Pada hari ini, rabu, tanggal …. bulan ……. tahun ………, kami yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama :
2. Jabatan : Penanggungjawab Klaim Pelayanan Obat Kronis JKN RS …………..

Yang selanjutnya disebut “PIHAK PERTAMA”

1. Nama : Marlina Lastiawati

2. Jabatan : Petugas BPJS Kesehatan RS Bintang Laut

Yang selanjutnya disebut “PIHAK KEDUA”

Dalam berita acara ini menyatakan hal-hal sebagai berikut :

PIHAK PERTAMA telah menyerahkan secara lengkap Klaim Pelayanan Obat Kronis peserta JKN bulan
pelayanan ……………… tahun ……………., dan PIHAK KEDUA menyatakan telah menerima secara
lengkap Klaim Pelayanan Obat Kronis peserta JKN.
Jumlah ……… Kasus dengan biaya sebesar ………………….. diajukan lengkap, dalam bentuk sofcopy
berupa file txt dan hardcopy meliputi :
1. SEP
2. Melampirkan bukti pelayanan yang mencamtumkan diagnose serta ditandatangani oleh DPJP
dan tidak diwakili oleh asisten dokter penanggungjawab
3. Surat perintah rawat inap ditanda tangani oleh DPJP dan tidak diwakili oleh asisten dokter
penanggung jawab
4. Biling system atau perincian tagihan manual Rumah Sakit
5. Berkas pendukung lain yang diperlukan.

Demikian Berita Acara ini dibuat dalam rangkap 2 (dua) untuk dapat di pergunakan sebagaimana
mestinya.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

YANG MENYERAHKAN YANG MENERIMA
An/ Penanggungjawab Klaim Pelayanan Petugas BPJS Kesehatan

(…………………………………) (Marlina Lastiawati)