PERJANJIAN KERJASAMA

ANTARA
RUMAH SAKIT KHUSUS HARAPAN IBU DAN ANAK
DENGAN
RUMAH SAKIT……………………….
TENTANG
RUJUKAN PELAYANAN KESEHATAN

NOMOR PIHAK PERTAMA: ……………………….

NOMOR PIHAK KEDUA: ……………………….

Pada hari ..............tanggal ….........bulan …..................tahun …....................................

(…................) di Yogyakarta yang bertanda tangan dibawah ini :

1. dr. WahyuDestiana Ramadhani : Dalam hal ini bertindak selaku Koordinator Divisi
Marketing Rumah Sakit Khusus Harapan Ibu Dan
Anak sesuai dengan Surat Kuasa Khusus tanggal
…................, yang berkedudukan di Jl. Mayjend
Sutooyo No. 106 Yogyakarta oleh karena itu bertindak
untuk dan atas nama RSKH Ibu dan Ibu, selanjutnya
disebut sebagai PIHAK PERTAMA;

2. dr.………………………. : Dalam hal ini bertindak selaku Direktur Utama

RumahSakit...............................................sesuai
dengan Surat Keputusan Pimpinan Pusat
Muhammadiyah Nomor ............................... tanggal
........................ yang berkedudukan di Jl
................................................, oleh karena itu
bertindak untuk dan atas nama Rumah
Sakit.............................................., selanjutnya disebut
sebagai PIHAK KEDUA;

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA selanjutnya dalam Perjanjian Kerjasama ini secara
bersama-sama disebut sebagai PARA PIHAK. PARA PIHAK setuju dan sepakat untuk
mengadakan Perjanjian Kerjasama dalam bidang rujukan pelayanan kesehatan berdasarkan
ketentuan-ketentuan sebagai berikut :

PASAL 1
KETENTUAN UMUM

1. Rawat inap adalah semua jasa kesehatan yang diberikan oleh PIHAK KEDUA dalam
upaya pemulihan kesehatan termasuk di dalamnya jasa medis, jasa pemakaian alat
kesehatan, alat kedokteran, serta jasa penunjang lainnya baik bersifat medis dan
 administrasi yang diperuntukan bagi pasien yang diharuskan untuk tetap berada di Rumah
Sakit dalam kurun waktu tertentu.

2. Rawat jalan adalah semua jasa kesehatan yang diberikan oleh PIHAK KEDUA dalam
upaya pemulihan kesehatan termasuk di dalamnya jasa medis, jasa pemakaian alat
kesehatan, alat kedokteran, serta jasa penunjang lainnya baik bersifat medis dan
administrasi yang diperuntukan bagi pasien yang berobat di Rumah Sakit tanpa harus
menginap.
3. Pasien adalah PIHAK PERTAMA yang membutuhkan pelayanan kesehatan di Rumah
Sakit PIHAK KEDUA.
4. Kartu berobat adalah kartu yang dikeluarkan oleh PIHAK PERTAMA sebagai tanda
peserta pasien yang dapat digunakan sebagai jaminan pembayaran atau bukti perintah
kerja kepada PIHAK KEDUA untuk penyelenggaraan pelayanan kesehatan kepada pasien.
5. Surat jaminan adalah surat yang dikeluarkan oleh PIHAK PERTAMA dan ditanda
tangani oleh pejabat yang berwenang atau yang mewakilinya sebagai bukti perintah kerja
serta jaminan pembayaran dari PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA untuk
menyelenggarakan pelayanan kesehatan kepada pasien.
6. Gawat darurat adalah suatu keadaan yang dapat mengancam jiwa seseorang sehingga
harus segera mendapat pertolongan medis.

PASAL 2
MAKSUD DAN TUJUAN

Dalam rangka memperlancar dan/atau mempermudah pemberian pelayanan kesehatan kepada

Pasien dengan dasar saling menguntungkan PARA PIHAK.

Pasal 3
LINGKUP PELAYANAN KESEHATAN

PIHAK KEDUA menyediakan fasilitas pengobatan dan/atau perawatan dan/atau penunjang medik
kepada Pasien PIHAK PERTAMA dimana biaya pelayanan kesehatan tersebut sepenuhnya menjadi
tanggung jawab PIHAK PERTAMA.

PASAL 4
JANGKA WAKTU PERJANJIAN KERJASAMA

1. Perjanjian ini dilangsungkan untuk jangka waktu selama 2 (dua) tahun, terhitung efektif
sejak tanggal ............................... sampai dengantanggal.............................

2. Perjanjian ini dapat diakhiri oleh salah satu Pihak sebelum Jangka Waktu Perjanjian ini
berakhir dengan pemberitahuan secara tertulis selambat-lambatnya 2 (dua) bulan sebelum
tanggal pemutusan dilaksanakan.
3. Jangka waktu Perjanjian ini dapat diperpanjang berdasarkan kesepakatan tertulis Para Pihak
dan disampaikan oleh salah satu Pihak kepada Pihak lainnya dalam jangka waktu selambat-
lambatnya 2 (dua) bulan sebelum jangka waktu Perjanjian ini berakhir.

4. Apabila jangka waktu Perjanjian telah berakhir dan telah disepakati oleh Para Pihak untuk
memperpanjang kerjasama ini, namun Para Pihak belum membuat Perjanjian, maka segala
akibat atau ketentuan-ketentuan dalam Perjanjian ini tetap berlaku sampai dengan adanya
perjanjian baru.

5. Apabila dalam waktu 1 (satu) bulan sejak tangal diterimanya pemberitahuan pengakhiran
Perjanjian sebagaimana pada ayat (2) Pasal ini, pihak yang menerima pemberitahuan
pengakhiran belum memberikan jawaban, maka Perjanjian ini berakhir pada tanggal
pengakhiran Perjanjian yang dikehendaki.

6. Berakhirnya Perjanjian ini tidak menghapuskan kewajiban yang telah timbul yang belum
diselesaikan oleh salah satu Pihak terhadap Pihak lainnya, sehingga syarat-syarat dan
ketentuan-ketentuan tersebut di dalam Perjanjian ini akan tetap berlaku sampai
terselesaikannya kewajiban tersebut oleh Pihak yang wajib melaksanakannya.

PASAL 5
PROSEDUR RUJUKAN

1. Pasien PIHAK PERTAMA menunjukkan surat pengantar/ surat rujukan yang dikeluarkan
oleh PIHAK PERTAMA.

2. Berdasarkan Perjanjian ini atau atas permintaan PIHAK PERTAMA maka PIHAK KEDUA
dapat memberikan keterangan medis/expertise mengenai kesehatan pasien PIHAK
PERTAMA baik secara lisan maupun tertulis kepada PIHAK PERTAMA dan karena itu
PIHAK PERTAMA dengan ini menyatakan bahwa PIHAK PERTAMA telah mendapatkan
izin dan kuasa dari pasien PIHAK PERTAMA untuk meminta dan/atau menerima
keterangan medis baik secara lisan maupun tertulis dari PIHAK KEDUA mengenai keadaan
kesehatan pasien PIHAK PERTAMA dan karenanya PIHAK PERTAMA akan bertanggung
jawab sepenuhnya serta membebaskanPIHAK KEDUA dari segala tanggungjawab apabila
terjadi tuntutan yang berkaitan dengan diinformasikan/diserahkannya keterangan medis
tersebut kepada PIHAK PERTAMA. Berkaitan dengan informasi medis secara lisan,
PIHAK PERTAMAwajib memberikan daftar nama petugas dan/atau dokter yang telah
menerima kuasa dan berhak untuk meminta dan mendapatkan informasi medis pasien
PIHAK PERTAMA secara lisan dari PIHAK KEDUA.

3. Resume Medis/Expertise yang dipergunakan sesuai dengan Resume Medis/Expertise yang

berlaku di Rumah Sakit milik PIHAK KEDUA.

PASAL 6
HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK PERTAMA

1. Pasien PIHAK PERTAMA berhak memperoleh pelayanan kesehatan sesuai dengan jenis
 pelayanan sebagaimana dimaksud dalam Perjanjian ini.

2. PIHAK PERTAMA berhak memeriksa medical record dan bukti pelayanan, apabila
diperlukan.

3. PIHAK PERTAMA berhak memantau pemeriksaan terhadap pelayanan kesehatan yang

diberikan oleh PIHAK KEDUA.

4. PIHAK PERTAMA berhak menerima informasi dari PIHAK KEDUA tentang jenis
pelayanan kesehatan sesuai dengan keadaan pasien PIHAK PERTAMA.

5. PIHAK PERTAMA berhak meninjau kembali Perjanjian ini, apabila PIHAK KEDUA
melalaikan kewajibannya.

6. PIHAK PERTAMA wajib melakukan konfirmasi terlebih dahulu dengan PIHAK KEDUA
sebelum merujuk pasien.

7. PIHAK PERTAMA wajib membayar kepada PIHAK KEDUA meliputi biaya pelayanan
kesehatan yang telah diberikan kepada pasien PIHAK PERTAMA sebagaimana dimaksud
dalam Perjanjian ini.

8. PIHAK PERTAMA wajib menjaga kerahasiaan medical record pasien.

PASAL 7
HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK KEDUA

1. PIHAK KEDUA berhak menolak rujukan pasien PIHAK PERTAMA apabila tidak disertai
surat rujukan dari PIHAK PERTAMA.

2. PIHAK KEDUA berhak untuk memperoleh pembayaran biaya pelayanan kesehatan dari
PIHAKPERTAMA.

3. PIHAK KEDUA berhak meninjau kembali Perjanjian ini, apabila PIHAK PERTAMA
melalaikan kewajibannya.

4. PIHAK KEDUA berkewajibanmenyerahkan kepada PIHAK PERTAMA faktur yang

berisikan daftar rincian semua biaya pelayanan kesehatan yang telah diberikan kepada pasie
PIHAK PERTAMA.

5. PIHAK KEDUAberkewajiban melayani Pasien PIHAK PERTAMA dengan baik sesuai

dengan standar dan prosedur pelayanan kesehatan yang berlaku bagi Rumah Sakit PIHAK
KEDUA sebagaimana diatur dalam ketentuan yang berlaku.

6. PIHAK KEDUA berkewajiban mengirimkan tagihan biaya kepada PIHAK PERTAMA atas
pelayanan yang telah diberikan kepada pasien PIHAK PERTAMA dengan melampirkan
 kuitansi asli dengan disertai surat pengantar/surat rujukan serta mendapatkan pembayaran
sebagaimana ditentukan menurut Perjanjan ini.

7. PIHAK KEDUA wajib menjaga kerahasiaan medical record pasien PIHAK PERTAMA.

PASAL 8
BIAYA PELAYANAN KESEHATAN

1. Harga/tarif yang diberlakukan untuk pasien PIHAK PERTAMA adalah harga/tarif yang
berlaku pada saat itu.

2. Perhitungan biaya pelayanan kesehatan yang dibebankan kepada PIHAK PERTAMA oleh
PIHAK KEDUA didasarkan atas tarif yang telah disepakati.

3. Memberikan referral feedari tarif umum yang berlaku di Rumah Sakit PIHAK KEDUA
untuk setiap rujukan yang dilaksanakan oleh PIHAK PERTAMA. Untuk besaran harga
referral fee terdapat di dalam lampiran yang merupakan satu kesatuan yang tidak
terpisahkan dengan perjanjian ini.

4. PIHAK KEDUA akan menginformasikan daftar harga/tarif Pelayanan kesehatankepada

PIHAK PERTAMA dan akan segera menginformasikan melalui surat tertulis kepada PIHAK
PERTAMA mengenai akan adanya perubahan harga atau penyesuaian tarif dalam jangka
waktu 30 (tiga puluh) hari kalender sebelum tanggal perubahan tarif tersebut.

PASAL 9
SISTEM PEMBAYARAN

1. PIHAK KEDUA membebaskan pasien PIHAK PERTAMA dari prosedur pembayaran uang
muka Pelayanan Kesehatan. Sedangkan biaya pembuatan kartu Identitas pasien Rumah
Sakit (bila diwajibkan untuk dibuat) akan dikenakan langsung kepada Pasien PIHAK
PERTAMA.

2. Tarif yang diberlakukan oleh PIHAK KEDUA untuk pelayanan kesehatan adalah sama
dengan tarif berlaku pada saat Pasien PIHAK PERTAMA memperoleh Pelayanan Kesehatan
termasuk didalamnya adalah pengenaan biaya administrasi Pasien.

3. Apabila berkas tagihan yang disampaikan tidak dan/atau belum lengkap akan
dikomunikasikan kembali kepada PIHAK KEDUA, setelah diperbaiki berkas tagihan harus
segera dikirim.

4. PIHAK PERTAMA berkewajiban untuk melunasi pembayaran biaya Pelayanan Kesehatan

yang telah dilakukan PIHAK KEDUA kepada Pasien PIHAK PERTAMA dalam jangka
waktu paling lambat 30 (tiga puluh) hari kalender terhitung sejak tanggal diterimanya
tagihan dari PIHAK KEDUA. Kecuali apabila berkas penagihan dianggap kurang, maka
PIHAK PERTAMA harus memberitahukan selambatnya 5 Hari Kalender setelah penerimaan
 tagihan dan jangka waktu jatuh tempo dihitung sejak tagihan lengkap diterima oleh PIHAK
PERTAMA. Penundaan pembayaran untuk tagihan tidak lengkap tersebut tidak akan
menunda tagihan lain yang telah lengkap / tidak bermasalah.

5. Semua pembayaran yang tercakup dalam Perjanjian ini akan dilakukan sesuai petunjuk
sebagai berikut :

Pembayaran akan dilakukan dalam mata uang resmi Indonesia (IDR) kedalam rekening
Rumah Sakit PIHAK KEDUA:
Nama Bank : ....................................................
Nomor Rekening :....................................................
Rekening Atas Nama :....................................................

Ataspembayaran yang telah dilakukan oleh PIHAK PERTAMA, PIHAK PERTAMA

berkewajiban untuk memberitahukan dan mengirimkan bukti transfer/ bayar dengan
mencantumkan nomor invoice yang diajukan. Biaya - biaya yang timbul sehubungan
dengan proses transfer merupakan tanggung jawab PIHAK PERTAMA sepenuhnya.

PASAL 10
SANKSI

1. Apabila pada saat jatuh tempo pembayaran ternyata PIHAK PERTAMA belum membayar
tagihan PIHAK KEDUA maka PIHAK PERTAMA akan dikenakan denda keterlambatan,
sebesar 1°/00 (satu permil) dari nilai tagihan yang terhutang untuk setiap hari keterlambatan.

2. Apabila PIHAK PERTAMA tidak mengindahkan ayat (1) diatas, setelah lewat 1 (satu) bulan
maka setiap rujukan dari PIHAK PERTAMA akan diberlakukan sebagai Pasien Umum
dengan prosedur Umum dan kerja sama Pelayanan Kesehatan dihentikan secara sepihak,
sampai ada penyelesaian lebih lanjut. Apabila ketentuan menurut ayat ini diberlakukan,
maka PIHAK PERTAMA dengan ini menjamin PIHAK KEDUA bahwa PIHAK
PERTAMAakan membebaskan PIHAK KEDUA dari klaim yang timbul dari pasien PIHAK
PERTAMA. Permasalahan yang ada antar pasien PIHAK PERTAMA dan PIHAK
PERTAMA akan diselesaikan di tempat PIHAK PERTAMA dan tidak akan
mengikutsertakan PIHAK KEDUA.

PASAL 11
FORCE MAJEURE

1. Dalam hal keadaan memaksa (force majeure), dapat dilakukan pemutusan Perjanjian
sebelum jangka waktu yang telah disepakati berakhir, dengan tidak mengabaikan proses
yang sedang berjalan.

2. Yang dimaksud keadaan memaksa pada ayat (1) di atas adalah seluruh peristiwa yang terjadi
diluar kemampuan masing-masing pihak, baik secara langsung maupun tidak langsung,
 meskipun pihak yang mengalaminya tersebut telah melakukan tindakan pencegahan dan
kejadian itu secara nyata bukan disebabkan oleh kelalaian atau kesalahan pihak tersebut,
yaitu peristiwa-peristiwa berupa, termasuk tetapi tidak terbatas, pada kejadian yang
disebabkan oleh gempa bumi, banjir, angin topan, kilat, halilintar, pemogokan, demonstrasi,
huru-hara, sabotase, kerusuhan sosial penundaan/ penghentian pekerjaan atau kewajiban
berdasarkan Perjanjian ini yang diakibatkan adanya Peraturan Pemerintah yang berwenang
di bidang Pendidikan dan atau Kesehatan.

3. Pihak yang terkena force Majeure wajib memberitahukan kepada pihak lainnya secara
tertulis selambat-lambatnya 2 x 24 jam sejak terjadinya force Majeure.

PASAL 12
KERAHASIAAN INFORMASI

1. Para Pihak wajib menjaga kerahasiaan seluruh informasi yang dimiliki oleh Para Pihakdan
Para Pihak dilarang untuk menginformasikan kepada pihak lain kecuali untuk keperluan
pelaksanaan kewajiban-kewajiban Para Pihak sesuai dengan Perjanjianini atau yang
diwajibkan oleh undang-undang.

2. Apabila Pemerintah atau Pengadilan yang karena kewenangannya memerintahkan kepada

salah satu pihak untuk menyampaikan informasi tersebut, maka salah satu pihak tersebut
wajib dengan segera memberitahukan kepada salah satu pihak lainnya.

3. Kewajiban kerahasiaan yang ditentukan dalam Perjanjian ini akan terus berlaku tanpa batas
waktu.
PASAL 13
KORESPONDENSI

1. Setiap surat menyurat atau pemberitahuan atau korespondensi atau komunikasi yang
berhubungan dengan Perjanjian ini wajib diberikan secara tertulis oleh masing-masing pihak
dengan menggunakan pos tercatat atau melalui perusahaan ekspedisi kurir atau kurir intern
atau facsimile dari masing-masing pihak kepada pejabat dan alamat yang tersebut dibawah
ini :

PIHAK PERTAMA:
RUMAH SAKIT KHUSUS HARAPAN IBU DAN ANAK
Jl. Mayjend Sutooyo No. 106 Yogyakarta
Telp : 22245578
Fax : 22245579
PIHAK KEDUA:
RUMAH SAKIT........................................
.................................................................
Telp: .......................................
Fax : .......................................
Email : .......................................
2. Setiap perubahan alamat surat menyurat dari salah satu pihak harus disampaikan kepada
pihak lainnya paling lambat 14 (empat belas) hari sejak efektif perubahan tersebut berlaku.

3. Setiap pemberitahuan dan/atau komunikasi ke alamat atau nomor faksimili tersebutpada ayat
(1) Pasal ini, dianggap telah diterima atau disampaikan :
a. Pada hari yang sama apabila diserahkan langsung dan dapat dibuktikan dengan tanda
terima yang jelas.
b. Pada hari ke 5 (lima) apabila dikirim per pos.
c. Pada hari yang sama apabila dikirim melalui faksimili dengan pengeluaran tanda bukti
pengiriman melalui mesin faksimili (dalam hal dengan faksimili harus ditegaskan
kembali dengan surat tertulis yang diserahkan secara langsung atau dengan surat tercatat,
selambat-lambatnya 3 (tiga) hari setelah pengiriman faksimili tersebut, akan tetapi tidak
diterimanya penegasan tersebut tidak mengurangi kesahan dari pemberitahuan yang telah
secara nyata dilakukan dengan faksmili tersebut).

PASAL 14
BERAKHIRNYA PERJANJIAN

1. Perjanjian kerjasama ini akan berakhir dengan sendirinya jika waktu yang telah ditentukan
sudah terlewati.

2. Apabila salah satu pihak ingin mengakhiri perjanjian ini dengan pemberitahuan secara
tertulis 2 (dua) bulan sebelumnya.

3. Untuk mengakhiri perjanjian ini para pihak sepakat mengesampingkan pasal 1266 dan 1267
Kitab Undang-Undang Hukum Perdata sejauh yang mensyaratkan diperlukannya suatu
putusan atau penetapan Hakim/Pengadilan terlebih dahulu untuk membatalkan/ mengakhiri
suatu Perjanjian.

PASAL 15
PENYELESAIAN PERSELISIHAN

1. Apabila didalam melaksanakan Perjanjian ini terjadi perselisihan, maka PARA PIHAK
sepakat untuk menyelesaikan secara musyawarah dan mufakat.

2. Apabila dengan jalan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) di atas gagal maka perselisihan
tersebut akan diteruskan ke Pengadilan.

3. Para pihak sepakat untuk memilih tempat kedudukan hukum (domisili) yang tetap dari
segala yang timbul akibat Perjanjian ini di Kantor Pengadilan Negeri Yogyakarta.
 PASAL 16
HAL-HAL LAIN

1. Hal-hal teknis lainnya yang belum diatur atau belum cukup diatur dalam Perjanjian ini akan
diatur dan dimuat dalam Perjanjian tambahan (Addendum) dengan persetujuan terlebih
dahulu dari Para Pihak, Addendum mana adalah merupakan satu kesatuan dan bagian yang
tidak terpisahkan dari Perjanjian ini.

2. Dalam hal terjadi merger atau pengambil-alihan perusahaan terhadap salah satu Pihak dalam
Perjanjian ini, maka ketentuan-ketentuan dalam Perjanjian ini dinyatakan tetap berlaku dan
mengikat bagi pihak yang menggantikan atau pihak yang mengambil alih, kecuali apabila
disepakati berbeda oleh Para Pihak.

3. Ketidakberlakuan satu atau beberapa ketentuan dalam Perjanjian ini tidak berarti
menyebabkan ketidakberlakuan pada keseluruhan Perjanjian, namun hanya mengikat pada
ketentuan-ketentuan secara tegas disebutkan tidak berlaku dan ketentuan-ketentuan yang
terkait secara langsung dengan ketentuan yang tidak diberlakukan tersebut.

PASAL 17
PENUTUP

Demikian Perjanjian ini dibuat dalam rangkap 2 (dua) asli dengan bunyi yang sama diatas kertas
bermaterai cukup dan mempunyai kekuatan hukum yang sama, serta ditandatangani oleh wakil-
wakil yang berwenang dari Para Pihak. Masing-masing memiliki satu rangkap untuk dilaksanakan
sejak tanggal efektif dengan itikad baik dan penuh rasa tanggung jawab.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

RUMAH SAKIT ....................................... RUMAH SAKIT KHUSUS HARAPAN IBU
DAN ANAK

dr................................
Direktur Utama dr. Zalda Okta Fadrison, Sp. OG
Direktur RUMAH SAKIT KHUSUS HARAPAN
IBU DAN ANAK