PERJANJIAN KERJASAMA

ANTARA
PT PERTAMINA BINA MEDIKA – RUMAH SAKIT PERTAMINA JAYA
DENGAN
………PT.RUMAH SAKIT UMUM SAKINAH………
TENTANG
PELAYANAN KESEHATAN KEGAWATDARURATAN MEDIK

Nomor Pihak I : /C00000/2018-S0

Nomor Pihak II :

Pada hari ini …………., tanggal …………….. bulan ……………, tahun ……………….. (tgl-bln-
thn), kami yang bertanda tangan dibawah ini :

I. PT. PERTAMINA BINA MEDIKA – RUMAH SAKIT PERTAMINA JAYA

Perseroan yang berkedudukan di Jakarta, Jalan Kyai Maja No. 43 Kebayoran Baru
Jakarta Selatan 12120, didirikan berdasarkan Akta Nomor 30 tanggal 21 Oktober
1997 yang dibuat dihadapan Ny. Sulami Mustafa, SH, Notaris di Jakarta yang telah
memperoleh pengesahan dari Menteri Kehakiman RI No. C2.18HT.01.01.TH.98
tanggal 12 Januari 1998, yang perubahan terakhirnya dimuat dalam Akta No. 9
tanggal 3 Juli 2013, dibuat dihadapan Adi Triharso, SH., Notaris di Jakarta, yang
telah mendapat persetujuan dari Menteri Hukum dan Hak Asasi Manusia Republik
Indonesia Nomor AHU-0075093.AH.01.09 tahun 2013 Tanggal 12 Agustus 2013,
dalam hal ini diwakili oleh Dr. Fidi Hendra Anwar selaku Direktur Rumah Sakit
Pertamina Jaya berdasarkan Surat Keputusan Direktur Utama PT Pertamina Bina
Medika No. : Kpts 0920/A00000/2017-S8 tanggal 19 Juli 2017, berkantor di Jl. Jend.
Achmad Yani No. 2 Cempaka Putih Jakarta Pusat 10510, dengan demikian
bertindak untuk dan atas nama Perseroan tersebut di atas, selanjutnya dalam
Perjanjian ini disebut PIHAK PERTAMA.

PT. RUMAH SAKIT UMUM SAKINAH, suatu perseroan terbatas yang didirikan berdasarkan hukum
negara Republik Indonesia, dengan Akta Notaris Iskandarsyah, SH.Sp.N, Notaris di Lhokseumawe.,
Nomor : 15 tanggal 22 Juni 2015………... dan telah mendapatkan pengesahan dari Menteri Hukum
dan Hak Asasi Manusia Republik Indonesia Nomor : AHU-2446232.AH.01.01.TAHUN 2015
merupakan perusahaan yang berkedudukan dan berkantor pusat di Lhokseumawe……………………….,
dalam hal ini diwakili oleh dr.Reisna Refiana, dalam jabatannya selaku Direktur PT. RUMAH SAKIT
UMUM SAKINAH, oleh karenanya sah bertindak mewakili Direksi dari dan dengan demikian untuk
dan atas nama PT. RUMAH SAKIT UMUM SAKINAH disebut PIHAK KEDUA;

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA (secara bersama-sama untuk selanjutnya cukup
disebut “PARA PIHAK”) dalam hal ini bertindak dalam kedudukan mereka masing-masing,
bahwa yang satu terhadap yang lainnya telah saling bersepakat untuk dan dengan ini membuat
NOTA KESEPAHAMAN (selanjutnya disebut “Nota Kesepahaman”), dengan syarat-syarat
dan ketentuan-ketentuan sebagai berikut :
 PASAL 1
PENGERTIAN UMUM

Yang dimaksud dalam Nota Kesepahaman ini dengan:

1. Peserta adalah karyawan dan anggota keluarga karyawan yang masih aktif bertugas di
perusahaan PIHAK PERTAMA.

2. Fasilitas Pelayanan Kesehatan adalah meliputi pemeriksaan, perawatan, pembedahan

dan pengobatan oleh PIHAK KEDUA dan tindakan-tindakan yang dianggap perlu oleh
PIHAK KEDUA yang menjadi hak Peserta termasuk dan tanpa kecuali meliputi pula rawat
inap secara optimal (fasilitas maupun mutu pelayanan kesehatan), serta tindakan medis
lainnya yang diperlukan.

3. Kartu identitas karyawan adalah kartu identitas karyawan yang diterbitkan oleh Pihak
Pertama yang dipergunakan oleh peserta untuk mendapatkan pelayanan kesehatan
ditempat Pihak Kedua (lampiran 2)

4. Surat Jaminan adalah surat yang dikeluarkan dan ditanda-tangani oleh PIHAK PERTAMA
dan/atau pejabat yang diberi kewenangan/ditunjuk oleh PIHAK PERTAMA yang berisi
tentang kedudukan, batasan fasilitas pelayanan kesehatan yang menjadi hak Peserta serta
jaminan pembayaran atas pemberian Fasilitas Pelayanan kesehatan kepada Peserta
(lampiran 1).

PASAL 2
RUANG LINGKUP

1. Bahwa PIHAK KEDUA setuju untuk memberikan Fasilitas Pelayanan Kesehatan kepada
Peserta dengan sebaik-baiknya dan penuh rasa tanggung jawab dan PIHAK PERTAMA
setuju untuk mempergunakan Fasilitas Pelayanan Kesehatan dari PIHAK KEDUA.

2. Ruang lingkup pemberian Fasilitas Pelayanan Kesehatan oleh PIHAK KEDUA meliputi
rawat jalan dan pengobatan rawat inap oleh dokter dan tindakan-tindakan yang dianggap
perlu oleh PIHAK KEDUA kepada peserta.

PASAL 3
BIAYA FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN

1. Besarnya biaya Fasilitas Pelayanan Kesehatan yang diberlakukan oleh PIHAK KEDUA
kepada Peserta adalah sebagaimana tersebut pada lampiran Nota Kesepahaman ini.

2. Apabila terdapat perubahan terhadap biaya Fasilitas Pelayanan Kesehatan, maka 14

(empat belas) hari kerja sebelum diberlakukannya biaya dimaksud, PIHAK KEDUA akan
memberitahukan secara tertulis kepada PIHAK PERTAMA.
3. Apabila ternyata PIHAK KEDUA lalai memberitahukan kepada PIHAK PERTAMA tentang
adanya perubahan biaya Fasilitas Pelayanan Kesehatan sebagaimana ayat 2 di atas, maka
biaya yang diberlakukan kepada Peserta adalah tetap sebesar biaya yang diberlakukan
sebelum adanya perubahan sampai dengan dipenuhinya ketentuan ayat 2 di atas.

PASAL 4
TATA CARA PEMBAYARAN

1. Bahwa biaya-biaya yang timbul sehubungan dengan pemberian Fasilitas Pelayanan

Kesehatan oleh PIHAK KEDUA kepada Peserta akan ditagihkan kepada PIHAK
PERTAMA.

2. Terhadap tagihan biaya pemberian Fasilitas Pelayanan Kesehatan yang diajukan oleh
PIHAK KEDUA kepada PIHAK PERTAMA tersebut, harus diselesaikan oleh PIHAK
PERTAMA selambat-lambatnya dalam waktu 14 (empat belas) hari kerja terhitung sejak
tanggal diterimanya tagihan tersebut oleh PIHAK KEDUA.

3. Pembayaran adalah sah jika PIHAK PERTAMA telah mengirimkan bukti transfer
pembayaran tagihan PIHAK KEDUA yang telah divalidasi oleh bank PIHAK PERTAMA
beserta data PASIEN yang dimaksud.

4. Apabila PIHAK PERTAMA tidak dapat menyelesaikan pembayaran tagihan yang diajukan
oleh PIHAK KEDUA sebagaimana tersebut pada ayat 2 di atas, maka PIHAK PERTAMA
dikenakan denda keterlambatan sebesar 2% (dua persen) dari besarnya tagihan yang
diajukan atas setiap hari keterlambatan yang terjadi.

5. Penagihan atas biaya – biaya sebagaimana dimaksud pada ayat 1 pasal ini harus
melampirkan :
 Surat Pengantar berobat (jika ada);
 Surat Jaminan, dalam bentuk ASLI;
 Kuitansi, dalam bentuk asli bermeterai cukup;
 Perincian biaya, dalam bentuk asli; dan
 Resume medis, dalam bentuk fotokopi.

PASAL 5
SURAT JAMINAN

1. Peserta yang memerlukan Fasilitas Pelayanan Kesehatan dari PIHAK KEDUA harus
membawa Surat Jaminan yang dikeluarkan oleh PIHAK PERTAMA atau setidak-tidaknya
menyampaikan ID Card Peserta kepada PIHAK KEDUA pada hari yang sama.

2. Apabila PIHAK KEDUA tidak mendapatkan Surat Jaminan atau Peserta tidak
menyampaikan ID Card PIHAK PERTAMA, maka PIHAK KEDUA berhak menolak
menerima Peserta PIHAK PERTAMA.
 PASAL 6
GOLONGAN KELAS RAWAT INAP

1. Dalam menjalani perawatan kesehatan, karyawan dan anggota keluarga karyawan yang
masih aktif bertugas di perusahaan PIHAK PERTAMA dapat dirawat inap sesuai dengan
kelas rawat inap yang tertera di surat jaminan yang dikeluarkan oleh PIHAK PERTAMA.

2. Apabila kelas yang menjadi hak karyawan dan anggota keluarga karyawan tersebut telah
penuh, sedangkan karyawan dan anggota keluarga karyawan tersebut dalam keadaan
darurat, maka PIHAK KEDUA dapat memberi kelas yang lebih rendah dengan ketentuan
bahwa kepada karyawan/anggota keluarga karyawan tersebut telah diberlakukan tarif kelas
yang sesuai dengan hak kelas rawatnya.

3. Apabila Peserta PIHAK PERTAMA menghendaki fasilitas perawatan kesehatan yang lebih
tinggi dari hak perawatan sebagaimana yang tercantum pada surat pengantar rawat inap
Peserta PIHAK PERTAMA yang menjadi haknya, maka seluruh selisih biaya yang timbul
ditagihkan kepada PIHAK PERTAMA.

PASAL 7
MASA BERLAKU

1. Kesepakatan Nota Kesepahaman ini berlaku untuk jangka waktu 1 (satu) tahun terhitung
sejak tanggal ditetapkan.

2. Apabila Nota Kesepahaman ini akan diperpanjang, PIHAK KEDUA menyampaikan

pemberitahuan secara tertulis kepada PIHAK PERTAMA selambat-lambatnya 30 (tiga
puluh) hari sebelum berakhirnya Nota Kesepahaman.

3. Jika salah satu PIHAK ingin mengakhiri Nota Kesepahaman ini sebelum jangka waktu
berakhir, maka PIHAK tersebut harus memberitahukan secara tertulis akan maksudnya
kepada PIHAK lainnya berikut alasan pengakhiran Nota Kesepahaman sekurang-
kurangnya 30 (tiga puluh) hari sebelum tanggal mulai pemutusan Nota Kesepahaman ini.

4. Nota Kesepahaman ini dapat diakhiri, dengan ketentuan PARA PIHAK yang ingin
mengakhiri Nota Kesepahaman ini memberitahukan secara tertulis kepada pihak lain paling
lambat 1 (satu) bulan sebelum tanggal pengakhiran yang dikehendaki dan dengan
demikian Nota Kesepahaman ini masih tetap berlaku bagi PARA PIHAK yang tidak
mengakhirinya.

4.1 Pemutusan Nota Kesepahaman baru berlaku efektif setelah adanya persetujuan tertulis
dari pihak lainnya.
4.2 Nota Kesepahaman ini dapat berakhir atau batal dengan sendirinya apabila ada
ketentuan perundang-undangan dan/atau kebijaksanaan Pemerintah yang tidak
memungkinkan berlangsungnya Nota Kesepahaman ini.
4.3 Dalam hal Nota Kesepahaman ini berakhir baik karena permintaan salah satu pihak
sebagaimana dimaksud dalam ayat 3 atau karena alasan lain, maka pengakhiran Nota
Kesepahaman ini tidak membebaskan hak dan kewajiban dari masing-masing pihak
yang belum diselesaikan sebagai akibat dari pelaksanaan sebelum Nota
Kesepahaman ini berakhir.
 4.4 Berakhirnya atau diakhirinya Nota Kesepahaman ini tidak menghapuskan atau
mengurangi Hak dan Kewajiban PARA PIHAK yang belum diselesaikan berdasarkan
Nota Kesepahaman ini.

PASAL 8
KEWAJIBAN DAN HAK

1. Kewajiban :

a. PIHAK KEDUA wajib pada setiap saat memberikan Fasilitas Pelayanan Kesehatan
kepada Peserta PIHAK PERTAMA.

b. PIHAK KEDUA wajib merujuk ke Rumah Sakit yang lebih mampu menyediakan fasilitas
yang lebih lengkap, apabila dalam hal fasilitas atau kondisi pelayanan kesehatan yang
diberikan oleh PIHAK KEDUA kepada Peserta tidak dapat mengatasi penyakit Peserta.

2. H a k :

a. PIHAK KEDUA berhak menerima pembayaran atas pemberian Fasilitas Pelayanan

Kesehatan yang telah diberikan kepada peserta PIHAK PERTAMA.

b. PIHAK PERTAMA berhak memperoleh Fasilitas Pelayanan Kesehatan dari PIHAK

KEDUA sesuai dengan tarif yang ditawarkan oleh PIHAK KEDUA.

PASAL 9
PEMBERITAHUAN

Untuk kelancaran dan dapat terlaksananya Nota Kesepahaman ini secara baik dan lebih efektif,
para pihak menunjuk wakilnya masing-masing dan alamat tetap surat menyurat maupun
komunikasi lainnya sebagai berikut :

Pihak PERTAMA : PT PERTAMINA BINA MEDIKA – RS PERTAMINA JAYA

Alamat lengkap : Jl. Achmad Yani No. 2 Cempaka Putih – Jakarta Pusat 10510
No. Telp : (021) 4211911 ext 4230, 4287
No. Fax : (021) 4211913
Email : pertamedika.rspj@gmail.com

Contact Person :
..Yulinar................
Telp. ...085361943082....
HP. ..... 085361943082 (WA) 085361943082.................
Email : ...rsu.sakinah@gmail.com...

Bagian ASURANSI PROVIDER :

..Yulinar................
Telp. ...085361943082....
HP. ..... 085361943082 (WA) 085361943082.................
Email : ...rsu.sakinah@gmail.com...

Marketing Staff : heri mulyadi :

Email : rsu.sakinah@gmail.com
HP : 085360038524

P A S A L 10
PENYELESAIAN PERMASALAHAN

1. Dalam hal terjadi permasalahan dalam pelaksanaan Nota Kesepahaman ini, akan
diselesaikan PARA PIHAK secara musyawarah, dan apabila musyawarah tersebut tidak
berhasil, maka PARA PIHAK sepakat untuk menyelesaikan melalui Pengadilan Negeri.

2. Untuk penyelesaian melalui Pengadilan Negeri tersebut, PARA PIHAK setuju memilih
tempat kedudukan hukum (domisili) yang tetap di Kantor Kepaniteraan Pengadilan Negeri
Medan.

P A S A L 11
KETENTUAN LAIN

1. Surat-surat, dokumen-dokumen, dan lampiran-lampiran yang berhubungan dengan Nota

Kesepahaman ini merupakan satu kesatuan yang tidak dapat dipisahkan dari Nota
Kesepahaman ini sehingga Nota Kesepahaman ini tidak akan dibuat tanpa adanya surat-
surat, dokumen-dokumen dan lampiran tersebut.

2. Perubahan atau hal-hal lain yang belum diatur dalam Nota Kesepahaman ini akan dibuat
dalam Nota Kesepahaman tambahan (addendum) yang merupakan bagian yang tidak
terpisahkan dari Nota Kesepahaman ini.

P A S A L 12
PENUTUP

Nota Kesepahaman ini berlaku terhitung sejak ditandatanganinya oleh PARA PIHAK di Medan
pada hari, tanggal, bulan dan tahun tersebut di atas dan dibuat dalam rangkap 2, masing-
masing dibubuhi meterai secukupnya, dimana masing-masing rangkap mempunyai kekuatan
hukum yang sama dan berlaku mengikat. PARA PIHAK masing-masing menyatakan telah
menerima 1 rangkap asli dari Nota Kesepahaman ini

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

PT PERTAMINA BINA MEDIKA - RUMAH SAKIT
PERTAMINA JAYA
dr. Fidi Hendra Anwar
Direktur