SURAT PERJANJIAN KERJASAMA

No. .............................................

Antara
RSIA NURAIDA
Dengan

Dokter Praktek

Yang bertanda tangan dibawah ini,

1........................................................................, selaku Direktur Utama Rumah Sakit Ibu & Anak
Nuraida berkedudukan di Jl. Achmad Sobana No. 105 Kota Bogor 16152, dalam hal
ini bertindak untuk dan atas nama PT. Nuraida.
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA

2. Nama :
Pekerjaan :
Alamat :

No.Tlp/HP :
Dalam hal ini bertindak atas nama pribadi
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

Untuk selanjutnya PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA secara bersama-sama disebut
PARA PIHAK menerangkan dan menyatakan terlebih dahulu sebagai berikut :

1. PIHAK PERTAMA adalah Perusahaan yang mengelolah jasa pelayanan umum

Rumah Sakit di Bogor yang di beri nama RS Ibu & Anak Nuraida (RSIA Nuraida) yang
berfungsi memberikan pelayanan medis kepada pasien baik pasien rawat inap
maupun rawat jalan.
2. PIHAK PERTAMA Menyatakan, RSIA Nuraida yang anggaran dasarnya telah
diumumkan dalam Berita Negara tertanggal, 05 Januari 1999 dan telah ada
perubahan-perubahan anggaran dasar dan terakhir perubahan anggaran dasarnya
telah memperoleh persetujuan Menteri Kehakiman dan HAM, 11 Januari 2001 No.
311HT.01 01.TH2011
3. PIHAK PERTAMA menyatakan telah mendapat ijin penyelenggaraan Rumah Sakit
dari Departemen Kesehatan dengan Surat Keputusan Menteri Kesehatan Republik
Indonesia No: HK 07-06/III/192/07
4. PIHAK KEDUA adalah Perorangan yang memiliki keahlian profesional memberikan
pelayanan medis kepada pasien yang ada di RSIA Nuraida

Kedua belah pihak sepakat untuk membuat sebuah perjanjian tertulis yang disebut “Perjanjian
Kerjasama”. Tujuan perjanjian kerjasama ini adalah untuk memberikan pelayanan yang
terbaik kepada pasien yang ada di RSIA Nuraida maupun tertib administrasi pada RS Ibu &
Anak Nuraida.
Oleh karena ini PARA PIHAK membuat kesepakatan kerjasama dengan ketentuan sebagai
berikut :
 Pasal 1
Jangka Waktu
Jangka waktu perjanjian ini adalah selama 2 (dua) tahun terhitung dari tanggal
penandatanganan surat perjanjian ini. Berlaku pada hari ini ……,………………………..
sampai dengan …………………………………

Pasal 2
an PARA PIHAK
Kewajib

1. PIHAK PERTAMA mempunyai kewajiban memberikan fasilitas kepada PIHAK KEDUA

untuk berpraktek sesuai profesinya.
2. PIHAK PERTAMA mempunyai kewajiban memberikan pembayaran honorarium
sesuai Pasal 5 Ayat 3 dalam perjanjian ini
3. PIHAK KEDUA menyerahkan data kelengkapan persyaratan yang diminta oleh PIHAK
PERTAMA. Data yang masuk pada PIHAK PERTAMA selanjutnya merupakan hak
PIHAK PERTAMA sepenuhnya untuk mengolah data tersebut.
4. PIHAK KEDUA berkewajiban memiliki Surat Ijin Praktek (SIP) sebagai aspek
medikolegal.
5. PIHAK KEDUA berkewajiban memiliki asuransi profesi BUMIDA atau asuransi profesi
lainnya yang masih dapat berlaku dipergunakan untuk RSIA Nuraida.
6. PIHAK KEDUA berkewajiban mendukung setiap kegiatan operasional RSIA Nuraida
termasuk memberikan pelatihan kepada para perawat.
7. PIHAK KEDUA berkewajiban untuk mematuhi semua ketentuan yang ditetapkan oleh
manajemen perusahaan.
8. PIHAK KEDUA berkewajiban untuk menjaga kerahasiaan pasien dan RSIA Nuraida.
9. PIHAK KEDUA berkewajiban untuk hadir mengikuti pertemuan-pertemuan yang
diadakan oleh Komite Medik, dalam kurun waktu Perjanjian Kerjasama ini.

Pasal 3
Hak-Hak PARA PIHAK

1. PIHAK PERTAMA berhak mendapatkan pelayanan sebaik-baiknya untuk pasien RSIA

Nuraida
2. PIHAK PERTAMA berhak mendapatkan hubungan kerjasama yang baik dan membina
hubungan yang baik sesama sejawat, karyawan dan manajemen.
3. PIHAK KEDUA berhak memperoleh fasilitas ruang praktek dan penggunaan alat
medis dalam menjalankan profesinya.
4. PIHAK KEDUA berhak mendapatkan pembayaran honorarium sesuai yang diatur
pada Pasal 5 dalam perjanjian ini.

Pasal 4
Status
Pasien

Kedua belah pihak sepakat bahwa Pasien yang ada di RSIA Nuraida adalah Pasien PIHAK
PERTAMA, baik Pasien yang datang dengan sendirinya maupun Pasien yang datang dibawa
dan atau melalui PIHAK KEDUA.
 Pasal 5
Pembayaran Honorarium

1. Pelayanan Dokter untuk pasien rawat jalan dan rawat inab, disebut Jasa Medis.
Pembayaran Honorarium Jasa Medis Pihak Kedua ditentukan berdasarkan rumusan
yang ditetapkan oleh PIHAK PERTAMA.
2. Pelayanan Dokter untuk memeriksa Pasien, maka disebut Jasa Konsultasi. Apabila

Dokter melakukan
Pembayaran Pelayanan
Honorarium Tindakan
PIHAK Medisuntuk
KEDUA kepadaJasa
Pasien, disebut Jasa
Konsultasi Tindakan.
maupun Jasa
Pelayanan Tindakan Medis ditentukan sesuai dengan banyaknya dari pemasukan
setelah dipotong pajak.
3. Pemabayaran Honorarium PIHAK KEDUA atas Jasa Medis akan diberikan oleh
PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA pada awal bulan setiap tanggal ……( )
yaitu untuk perhitungan Jasa Medis dari tanggal …….. sampai dengan tanggal …….
Bulan berikutnya dan akan dilakukan pembayaran dengan cara transfer via bank.

Pasal 6
Kehadiran Waktu Praktek

1. Jadwal Kehadiran pada jam praktek.

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA bersama-sama menentukan jadwal jam

Praktek.

2. Keterlambatan Hadir.
a. Bila PIHAK KEDUA akan terlambat hadir pada jadwal jam praktek yang telah
ditentukan maka PIHAK KEDUA wajib memberitahukan PIHAK PERTAMA paling
lambat 30 (tiga puluh ) menit sebelum jadwal jam praktek.
b. Bila PIHAK KEDUA dalam waktu 60 (enam puluh) menit sejak mulai jadwal jam
praktek tanpa berita apapun tidak dapat dihubungi maka PIHAK PERTAMA
dengan terlebih dahulu berkonsultasi dengan Dokter Penanggung Jawab untuk
mengajukan Dokter dari Spesialis yang sama sebagai pengganti.

3. Berhalangan Hadir.
a. Bila PIHAK KEDUA tidak dapat hadir pada jadwal jam praktek yang telah
ditentukan, maka PIHAK KEDUA wajib memberitahukan kepada PIHAK
PERTAMA paling lambat 60 (enam puluh) menit sebelum jadwal jam praktek.
b. PIHAK KEDUA dapat mengajukan Dokter Pengganti dan Spesialis yang sama dari
internal Rumah Sakit kecuali tidak ada Dokter lain sebagai pengganti maka dapat
mengajukan Dokter pengganti dari luar Rumah Sakit, untuk diusulkan kepada
manajemen Rumah Sakit dan untuk selanjutnya PIHAK PERTAMA
menyampaikan kepada koordinator Dokter Praktek Spesialis yang bersangkutan
untuk diputuskan.

4. Meninggalkan Jadwal Praktek

 Meninggalkan Jadwal Praktek selama 1 (satu) minggu berturut-turut tanpa
pemberitahuan atau mengabaikan pelayanan maka dianggap PIHAK KEDUA yang
bersangkutan tidak akan berpraktek kembali di Poliklinik RSIA Nuraida dan Jadwal
Prakteknya akan ditawarkan kepada Dokter yang lain .

Pasal
7
Sanksi

1. PIHAK PERTAMA mempunyai hak untuk menegur atau, mengkonfirmasi kepada

PIHAK KEDUA apabila ada pengaduan dari masyarakat sebagai akibat dari
pelayanan yang diberikan oleh PIHAK KEDUA.
2. PIHAK PERTAMA akan memberikan sanksi kepada PIHAK KEDUA mulai dari Surat
Peringatan (SP) sampai dengan Surat Pemberhentian :
a. Apabila ada pelanggaran-pelanggaran terhadap ketentuan-ketentuan atau
peraturan-peraturan RSIA Nuraida.
b. Apabila PIHAK KEDUA tidak memenuhi kewajibannya sesuai Pasal-Pasal dalam
perjanjian ini .
c. Apabila PIHAK KEDUA tidak melaksanakan kewajiban sebagaimana ditentukan
dalam Pasal 2 Ayat 4 dan Ayat 5 dalam waktu 2 minggu, maka akan diberikan
Surat Pemberhentian Sementara sampai ketentuan-ketentuan tersebut terpenuhi.

Pasal 8
Force Majeure (Keadaan Memaksa)

1. Pengertian “Force Majeure” adalah suatu keadaan yang terjadi diluar kekuasaan
manusia seperti banjir, kebakaran, petir, gemba bumi, wabah, perang, huru-hara,
pemogokan, pembatasan oleh penguasa dari suatu instansi Pemerintah, atau
dikarenakan suatu keadaan atau kejadian alamiah yang tidak dapat diduga
sebelumnya, sehingga PARA PIHAK yang terkena mengakibatkan tertunda
terhambat, terhalang untuk melaksanakan kewajiban-kewajiban berdasarkan
perjanjian ini.
2. Keadaan Force Majeure sebagaimana dimaksud dalam pasal ini tidak menghapus
perjanjian dengan berdasarkan kondisi KEDUA BELAH PIHAK dapat melaksanakan
baik-baik kewajiban sebagaimana mestinya.
3. Apabila salah satu pihak tidak dapat melaksanakan kewajiban sesuai dengan
ketentuan dalam perjanjian ini, disebabkan oleh keadaan memaksa yang timbul
karena hal-hal diluar kemampuan manusia (Force Majeur), maka dalam waktu
selambat-lambatnya 7 (tujuh) hari kerja sejak tanggal kejadian, Pihak yang mengalami
Force Majeure wajib memberitahukan kepada pihak lainnya dengan memberikan
surat keterangan tertulis.

Pasal 9
Berakhirnya Perjanjian
1. Perjanjian ini mulai berlaku sejak ditandatangani oleh PARA PIHAK pada tanggal
sebagaimana disebutkan pada Pasal 1 tentang Jangka Waktu. Apabila Jangka Waktu
perjanjian ini telah jatuh tempo, secara otomatis perjanjian berakhir. Selanjutnya
perjanjian kerjasama ini dapat diperpanjang dengan persetujuan PARA PIHAK.
2. Perjajian ini dapat berakhir sebelum Jangka Waktu jika PIHAK KEDUA tidak mentaati
ketentuan-ketentuan dalam perjanjian ini.

3. Perjanjian berakhir
waktu perjanjian bila PIHAK
berakhir, denganKEDUA
syarat 1mengudurkan diri secara memberitahukan
(satu) bulan sebelumnya sepihak sebelum
kepada PIHAK PERTAMA secara tertulis.
4. Perjanjian ini dapat berakhir :
a. Setiap saat apabila PARA PIHAK sepakat untuk mengakhiri perjanjian ini.
b. Apabila salah satu PIHAK tidak memenuhi kewajibannya sebagaimana ditentukan
dalam Perjanjian ini.
c. Apabila PIHAK KEDUA tidak dapat melaksanakan kewajiban sebagaimana
ditentukan dalam Pasal 2 Ayat 4 dan Ayat 5. Maka tanpa perlu adanya
persetujuan dari salah satu pihak perjanjian ini berakhir dengan mengabaikan
ketentuan Pasal 1266 dan Pasal 1267 KUH Perdata setelah dilakukan Sanksi
sesuai Pasal 7 Ayat 3 dalam perjanjian ini.

(isi pasal 1266 KUH Perdata Menyebutkan : “ syarat batal dianggap selalu dicantumkan dalam persetujuan-
persetujuan yang timbal balik, manakala salah satu pihak tidak memenuhi kewajibannya. Dalam hal yang
demikian
persetujuan tidak batal demi hukum, tetapi pembatalan harus dimintakan kepada Hakim”

Isi Pasal 1267 KUH Perdata Menyebutkan : “Pihak terhadap siapa perikatan tidak dipenuhi, dapat memilih
apakah ia, jika hal itu masi dapat dilakukan, akan memaksa pihak yang lain untuk memenuhi perjanjian
ataukah ia akan menuntut pembatalan perjajian, disertai penggantian biaya kerugian dan bunga”).

Pasal 10
Perubahan Perjanjian

1. Perjanjian ini tidak dapat diperbarui, diperpanjang, diubah atau dimodifikasi kecuali
melalui sebuah dokumen tertulis yang disepakati oleh PARA PIHAK.
2. Pihak yang bermaksud melakukan perubahan terhadap perjanjian ini harus

mengajukan pemberitahuan selambat-lambatnya 7 (tujuh) hari sebelumnya kepada

Pihak lainnya.
3. Jika terdapat perubahan terhadap ketentuan yang diatur dalam perjanjian ini dan
disetujui kedua belah pihak secara tertulis, akan dibuat addendum Perjajian yang
ditandatangani oleh PARA PIHAK dan merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari
perjanjian ini.

Pasal 11
Penyelesaian Sengketa
 Apabila terdapat sengketa dan atau perbedaan tafsir dari Pasal-Pasal di atas, maka akan
diselesaikan secara musyawarah kekeluargaan, dan apabila secara musyawarah
kekeluargaan tidak dapat juga diselesaikan maka akan diselesaikan melalui pembentukan
Arbiter sebanyak 3 (tiga) orang yang terdiri dari dokter-dokter lingkungan RSIA Nuraida
dengan melalui usulan PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA. Selanjutnya keputusan dari
Dewan Arbiter ini merupakan keputusan yang final.

Demikian Perjanjian cukup

masing bermaterai ini dibuat rangkap
serta dua dan
mempunyai ditanda
kekuatan tangani
hukum kedua
yang samabelah pihaklembaran
sebagai masing-
asli untuk masing-masing pihak.

Bogor,...................................2018

Pihak Pertama Pihak Kedua

RSIA Nuraida

MATERAI 6000

(DR.dr) (dr.....................................................................)

Adendum Surat Perjanjian Kerjasama

• Adendum ini merupakan tambahan dari Pasal-pasal dalam Surat Perjanjian
Kerjasama ini. Oleh karena itu Adendum ini melekat menjadi bagian dari dokumen
Surat Perjanjian Kerjasama yang telah ditanda tangani oleh PARA PIHAK.

• Dalam upaya meningkatkan pelayanan dan mengurangi komplain pasien khususnya

untuk pelayanan rawat jalan, PARA PIHAK telah mempertimbangkan dengan baik dan
menyetujui atas kebijakan-kebijakan di bawah ini :

1. Pendaftaran Pasien dapat dilakukan sebelum dan atau selama pada saat PIHAK
KEDUA dalam jadwal jam Dokter praktek.
2. PIHAK KEDUA sebagai Dokter Praktek tidak diperkenankan untuk menjanjikan
dan atau menentukan jadwal jam praktek sendiri di luar jadwal yang sudah
ditentukan kepada pasien di RSIA Nuraida.
3. PIHAK KEDUA sebagai Dokter praktek tidak diperkenankan mengalihkan pasien
yang sudah mendaftar di RSIA Nuraida ke Rumah Sakit lain atau ketempat
praktek pribadinya.
4. a PIHAK PERTAMA memberikan toleransi keterlambatan pada jadwal jam
praktek di poliklinik adalah 1 (satu) jam.

b bila PIHAK KEDUA sebagai dokter praktek terlambat kehadirannya dan tidak
memberikan informasi sebelumnya, maka pasien berhak ditawarkan atau

dialihkan ke berlaku.
sebagaimana Dokter (sejawat) lainnya, dengan mengikuti urutan antrian

5. PIHAK KEDUA akan dihubungi oleh perawat tentang kedatangan pasien.

Informasi tersebut wajib diperhatikan oleh PIHAK KEDUA karena informasi dari
perawat tersebut wajib diperhatikan oleh PIHAK KEDUA karena informasi dari
perawat tersebut hanya cukup 1 (satu) kali.
6. PIHAK KEDUA dalam jadwal jam praktek tidak diperkenankan menutup praktek
poliklinik sebelum jam praktek selesai, kecuali bila ada keperluan yang sangat
penting, dan wajib di informasikan sebelumnya kepada Perawat Poliklinik.
7. Demi kelancaran pelayanan Poliklinik PIHAK KEDUA wajib melaksanakan :

a Pemeriksaan pasien terlebih dahulu dilakukan, kemudian baru entry data

rekam medis pasien dikerjakan.

b Apabila jadwal jam praktek selesai
ruang Poli atau sampai dengan
jadwal selanjutnya. Apabila masi
maka dapat pindah ke Ruangan
(tidak praktek) bila ada.
maka Dokter Praktek segera meninggalkan
kedatangan Dokter Praktek berikut pada
ada pasien yang belum selesai diperiksa
Dokter Praktek lain yang sedang kosong

Berikut pada jadwal selanjutnya apabila masih ada pasien yang belum selesai
diperiksa maka dapat pindah ke Ruangan Dokter Praktek lain yang sedang
kosong (tidak praktek) bila ada.
 8 Bagi Dokter Praktek Pengganti sebagai pengganti PIHAK KEDUA dan Dokter
Pengganti tersebut tidak berpraktek di RSIA Nuraida (ket : tidak melakukan
penandatanganan Surat Perjanjian Kerjasama dengan RSIA Nuraida) maka ketentuan
Persyaratannya sebagai berikut :

a. Dokter Praktek Pengganti wajib menyerahkan Foto copy SIP (Surat Izin
Praktek) selambat – lambatnya 3 (tiga) hari sebelum berpraktek sebagai
Dokter Praktek Pengganti.
b. Dokter Praktek Pengganti hanya diizinkan untuk visite dan Praktek Poliklinik.
Dalam hal untuk melakukan tindakan operasi, tidak diperkenankan.
c. Jasa/honor Dokter Praktek Pengganti akan diberikan secara tunai atau
transfer melalui nomor rekening yang bersangkutan.

Bogor,..............................................................2018

Pihak Pertama, Pihak Kedua,

RSIA Nuraida

(DR.dr) (dr)