PEMERINTAH KABUPATEN KOLAKA FORMULIR PERNYATAAN PESERTA

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS POMALAA Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Jl. Pembangunan No. 2 Desa Tamboli Kec. Samaturu 93552
Nama : …………………………………………….
SURAT JAMINAN PELAYANAN PERAWATAN (SJPP) JKN Nomor BPJS : …………………………………………….
RAWAT INAP TINGKAT PERTAMA (RITP)
Tempat / Tanggal Lahir : …………………………………………….
Telah dirawat inap pada Puskesmas Pomalaa : Jenis Kelamin : …………………………………………….

Nama : ……………………………………………. NIK : …………………………………………….

Umur : ……………………………………………. Nomor Telepon : …………………………………………….

No. KP. JKN : …………………………………………….

Dengan sadar, terkait pemanfaatan jaminan pelayanan kesehatan (BPJS) Kesehatan dengan
Tanggal Masuk : ……………………………………………. ini menyatakan :
Tanggal Keluar : ……………………………………………. “ Kesediaan atas data medis (rekam medis) diri saya untuk dipergunakan oleh dokter /
Diagnosa : ……………………………………………. Puskesmas / BPJS Kesehatan sesuai kepentingannya”.

Keadaan setelah keluar : Sembuh, Pulang Paksa, Dirujuk ke Rumah Sakit Benyamin Pomalaa, ……………………
Guluh Kolaka. Yang Membuat Pernyataan
Bersama ini terlampir :
1. Surat Rujukan
2. Foto Copy KP. JKN 1 lembar ( _______________________ )
Peserta

Pelayanan Tersebut Pomalaa,…………………2022

Mengetahui : Penanggung Jawab BPJS JKN
Telah Diterima Penderita/Keluarga Dokter Yang Merawat
Kepala Puskesmas Pomalaa Puskesmas Pomalaa

dr. Alriyani Hamzah ( _______________________ )

( _________________________ ) ( _________________________)
NIP. 19820102 201001 2 020