PEMERINTAH KABUPATEN SAROLANGUN

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS MANDIANGIN
Jl. Lintas Sarolangun – Tembesi Km.50 Kecamatan Mandiangin
Telp. (+62) 82339867903 Email : pkmmandiangin@gmail.com Kode Pos : 37492

SURAT KETERANGAN PENUNDAAN VAKSINASI

Nomor : / / MD- /202..

Penandatangan di bawah ini, dokter pemeriksa di Puskesmas Mandiangin menerangkan

bahwa:

Nama : …………………………………………………
NIK : …………………………………………………
Tempat/ Tanggal Lahir: …………………………………………………
Umur : …………………………………………………
Jenis Kelamin : …………………………………………………
Alamat : …………………………………………………
Berdasarkan Surat Edaran Kementerian Kesehatan RI No. HK. 02.2/I/368/2021 tentang
Pelaksanaan Vaksinasi Covid-19 pada Kelompok Sasaran Lansia, Komorbid, dan Penyintas
Covid-19, serta Sasaran Tunda, Surat Edaran Kementerian Kesehatan RI No. HK.
02.2/I/1727/2021 tentang Vaksinasi Tahap 3 bagi Masyarakat Rentan dan Masyarakat Umum
lainnya dan Pelaksanaan Vaksinasi Covid-19 bagi Anak 12-17 Tahun dan Surat Edaran
Kementerian Kesehatan RI No. HK. 02.2/I/2007/2021 tentang Vaksinasi Covid-19 bagi Ibu
Hamil dan Penyesuaian Skrinning dalam Vaksinasi Covid-19, maka yang bersangkutan di atas
tidak/belum dapat diberikan vaksinasi dengan alasan:
Penyintas Covid-19 dengan tanggal terkonfirmasi swab PCR/antigen ……………….. dan
masih kurang dari 3 bulan dari waktu selesai isolasi
Anak usia di bawah 12 tahun
Kelompok komorbid dengan keadaan ………………………………………………………..
Ibu hamil dengan usia kehamilan kurang dari 3 bulan
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya.

Mandiangin, ………………… 20…

Dokter Pemeriksa,

………………………………….
NIP/K. ………………………….