Kepada Yth :

Dinas Kesehatan
PEMBERITAHUAN PENDERITA / TERSANGKA Kab. KarawangDENGUE
DEMAM BERDARAH
( RAWAT INAP / RAWAT
di- JALAN * )
K A R A W A N G.
RS / PUSKESMAS / POLIKLINIK * ) : ……………………………………………
ALAMAT : ……………………………………………

Kepada Yth.
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Karawang
Di
K A R A W A N G.

Bersama ini kami beritahukan bahwa kami telah merawat / memeriksa seorang pasien :

Nama : ………………………………….…….L / P Umur ………….. th.

Nama Orang Tua / Suami : ..………………………………………………….……………….

Alamat Rumah : Kp. .………………………………………………………………

RT : …………………….. RW : …………………………………

Kel / Desa ..………………………….Kec.………….…………...

Tgl. Mulai Sakit : …………………………………….. 2023

Tgl. Masuk Rumah Sakit : ……………………………...............2023

NO HASIL PEMERIKSAAN **) ADA TIDAK

1. Demam ……….. …………….

2. Pendarahan, termasuk Tourniquet test positif ………….. …………….
3. Pembesaran Hati ………….. …………….
4. Syok ………….. …………….
5. Trombosit < 100.000 per mm3 …………… …………….
6. Hematokrit HB meningkat > 20 % ……….. …………….
7. Dengue Blot positif ………….. …………….
……………
………..

DIAGNOSA KLINIS :
Karawang, …………………2023
Pengirim,
TERSANGKA DBD/DD

DBD

DSS

……………………………………..
SEMBUH / MENINGGAL *)

Catatan :
Laporan di kirim ke Dinas Kesehatan Kab. Karawang 1 x 24 Jam.