FORMULIR RUJUKAN PASIEN DEMAM BERDARAH DENGUE (DBD)

Kepada Yth. :
Kepala Dinas Kesehatan Kota Pekanbaru
di-
Jl. Melur No. 103 Telp. 23213 Pekanbaru

Bersama ini kami beritahukan bahwa kami telah merawat seorang pasien :

Nama : ………………………………………L/P, Umur…………th……….bulan

Nama Kepala Keluarga : ………………………………………
Alamat : Jln………………………………….. No. :………….
RT. :…………./ RW. :…………..
Kelurahan : ……………………………
Kecamatan : ……………………………

Tanggal Mulai Sakit : ……………………………………..

Tanggal Dirawat : ……………………………………..

NO HASIL PEMERIKSAAN KLINIS ADA TIDAK

1 Demam
2 Pendarahan, termask uji tourniquet positif
3 Pembesaran Hati
4 Syok

PEMERIKSAAN LABORATORIUM HASIL PEMERIKSAAN

I II
Tanggal
Jam
5 Trombosite (Jumlah per I)
6 Hematokrit/Hb**
Pengobatan :
- Diinfus / tidak **) tanggal : ……………………………. Jam : ……………….

DIAGNOSA TERAKHIR :
DD / DBD / DSS **)
Pekanbaru,…………………………..
Dokter yang merawat

(………………………………………)

Catatan :
1. Diagnosa DBD ditegakkan dengan 2-3 gejala klinis disertai trombositopenia dan hemoknsentrasi
(trombosit <100.000/ml dan kenaikan Ht > 20 %)
2. Untuk menegakkan diagnosa DBD, pemeriksaan trombosit, Ht atau Hb dilakukan berulang (minimal 2 kali)

**) coret yang tidak perlu

*) beri tanda “ X “ untuk hasil pemeriksaan klinis

DD = Demam Dengue, DSS = Dengue Syok Syndrom

\ rekap dbd\Form So. doct