LAPORAN HARIAN PELAKSANAAN KEGIATAN JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT AHLI MUDA

BULAN / TAHUN : UNIT ORGANISASI : DINAS KESEHATAN KOTA MALANG

NAMA : PROPINSI : JAWA TIMUR
NIP : PUSKESMAS :
GOLONGAN RUANG :

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN JUMLAH

NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 TOTAL
II PELAYANAN KEPERAWATAN
Memberikan Asuhan keperawatan
A.
1. Melakukan pengkajian keperawatan lanjutan pada :
a. Individu

b. Keluarga

Memberikan konsultasi data pengkajian

2.
keperawatan dasar/lanjut
Merumuskan diagnosis keperawatan
3.
keluarga

Membuat prioritas diagnosa keperawatan

4.
5. Menyusun rencana tindakan keperawatan
Merumuskan tujuan keperawatan pada
a. keluarga
Merumuskan tindakan keperawatan pada
b. keluarga
6. Implementasi Keperawatan
Melakukan penyuluhan kesehatan pada
a. keluarga pada setiap kondisi
Melakukan pendidikan kesehatan
b.
Melaksanakan Case Finding/deteksi
7 dini/penemuan kasus baru
Melakukan support kepatuhan terhadap
8 intervensi kesehatan
Melakukan pendidikan kesehatan pada
9 individu pasien

Mengajarkan keluarga untuk meningkatkan

kesehatan anggota keluarganya
10
 JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN JUMLAH
NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 TOTAL
Mengajarkan teknik kontrol infeksi pada
11 keluarga dengan penyakit menular

Melakukan skrining dalam rangka melakukan

upaya preventif pada kelompok
12
Melakukan pendidikan kesehatan pada
13 kelompok

Melakukan kegiatan memotivasi pelaksanaan

program pencegahan masalahkesehatan
14
Melakukan pendidikan kesehatan pada
masyarakat dalam rangka melakukan upaya
15 preventif pada masyarakat
Melakukan komunikasi terapeutik dalam
16 pemberian asuhan keperawatan
Melakukan pendampingan pada pasien
17 menjelang ajal (dying care)
Memfasilitasi suasana lingkungan yang
18 tenang dan aman
Memberikan terapi modalitas
19
Melakukan pemantauan hemodinamik
20 secara invasif
Melakukan pemantauan ECG dan
21 interpretasinya
Melakukan tata kelola keperawatan pasien
yang dilakukan tindakan diagnostic
invasif/intervensi non bedah pada
anak/dewasa
22
Melakukan perawatan bayi
asfiksia/BBLR/kelainan kongenital/ keadaan
23 khusus
Mempersiapkan tindakan
24 embriotransfer/ovum pick up
Melakukan tindakan self help group pada
25 pasien gangguan jiwa
Melakukan terapi kognitif
26
 JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN JUMLAH
NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 TOTAL
Melakukan terapi lingkungan pada pasien
27 gangguan jiwa
Melakukan perawatan pasien dengan
28 perilaku kekerasan
Melakukan perawatan pasien dengan
29 gangguan orientasi realita
Melakukan tindakan keperawatan pada
pasien dengan intervensi pembedahan
dengan resiko rendah (bedah minor) pada
tahap intra operasi
30

Melakukan tindakan keperawatan pada

pasien dengan intervensi pembedahan
dengan resiko tinggi (bedah jantung, bedah
syaraf, dll) pada tahap intra operasi
31
Melakukan rehabilitasi mental spiritual
32
Melatih interaksi sosial pada pasien dengan
33 masalah kesehatan mental
Memfasilitasi pemberdayaan peran dan
34 fungsi anggota keluarga

Memberikan perawatan pada pasien

menjelang ajal sampai meninggal
35

Memberikan dukungan dalam proses

kehilangan, berduka, dan kematian
36
37 Melakukan evaluasi tindakan keperawatan pada :
a. Keluarga

b. Kelompok

Melakukan ringkasan pasien pindah

38
Melakukan perencanaan pasien pulang
39 (discharge planning)
Melakukan rujukan keperawatan
40
 JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN JUMLAH
NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 TOTAL
Melakukan dokumentasi proses
keperawatan pada tahap pelaksanaan
41 tindakan keperawatan
Melaksanakan studi kasus keperawatan
42
Melaksanakan survei pelayanan dan asuhan
43 keperawatan
B. Pengelolaan Keperawatan
Menyusun rencana kegiatan individu perawat
1
Melakukan orientasi perawat dan mahasiswa
2
Melakukan pemberian penugasan perawat
3
Melakukan preseptorship dan mentorship
4
Melakukan supervisi klinik dan manajemen
5
Melakukan koordinasi teknis pelayanan
6 keperawatan
C Pengabdian Masyarakat
Melaksanakan kegiatan bantuan/ partisipasi
1 kesehatan
2 Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan
Melaksanakan tugas lapangan di bidang
a. kesehatan
Melaksanakan penangggulangan
b. penyakit/ wabah tertentu
Melakukan supervisi lapangan
c.

Mengetahui Malang, .............................................

Kepala UPT Puskesmas Kendal Kerep Yang bersangkutan

Dr. INDAH SERINURANI E. 0

 JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN JUMLAH
NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 TOTAL
NIP. 19621008 198903 2 006 0
 LAPORAN BULANAN PELAKSANAAN KEGIATAN JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT AHLI
TAHUN : UNIT ORGANISASI :
NAMA : PROPINSI :
NIP : PUSKESMAS :
GOLONGAN RUANG :

ANGKA JUMLAH PRESTASI KERJA SEMESTER 1 JUMLAH PRESTASI KERJA SEMESTER 2

NO BUTIR KEGIATAN JML JML AK JML JML AK TOTAL AK
KREDIT JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AGT SEP OKT NOV DES
II PELAYANAN KEPERAWATAN
A Asuhan Keperawatan
1 Melakukan pengkajian keperawatan lanjutan pada :
a. Individu 0.24
b. Keluarga 0.24
2 Memberikan konsultasi data pengkajian keperawatan dasar/lanjut 0.23
3 Merumuskan diagnosis keperawatan keluarga 0.21
4 Membuat prioritas diagnosa keperawatan 0.24
5 Menyusun rencana tindakan keperawatan
a. Merumuskan tujuan keperawatan pada keluarga 0.17
b. Merumuskan tindakan keperawatan pada keluarga 0.13
6 Implementasi Keperawatan

a. Melakukan penyuluhan kesehatan pada keluarga pada setiap kondisi 0.1

b. Melakukan pendidikan kesehatan 0.17

7 Melaksanakan Case Finding/deteksi dini/penemuan kasus baru 0.21
8 Melakukan support kepatuhan terhadap intervensi kesehatan 0.17
9 Melakukan pendidikan kesehatan pada individu pasien 0.29
Mengajarkan keluarga untuk meningkatkan kesehatan anggota
10 keluarganya 0.28

Mengajarkan teknik kontrol infeksi pada keluarga dengan penyakit

11 menular 0.27

Melakukan skrining dalam rangka melakukan upaya preventif pada

12 kelompok 0.36

13 Melakukan pendidikan kesehatan pada kelompok 0.14

Melakukan kegiatan memotivasi pelaksanaan program pencegahan
14 masalah kesehatan 0.5

Melakukan pendidikan kesehatan pada masyarakat dalam rangka

15 melakukan upaya preventif pada masyarakat 0.15

Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan

16 keperawatan 0.05

17 Melakukan pendampingan pada pasien menjelang ajal (dying care) 0.24

 ANGKA JUMLAH PRESTASI KERJA SEMESTER 1 JUMLAH PRESTASI KERJA SEMESTER 2
NO BUTIR KEGIATAN JML JML AK JML JML AK TOTAL AK
KREDIT JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AGT SEP OKT NOV DES
18 Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan aman 0.24
19 Memberikan terapi modalitas 0.18
20 Melakukan pemantauan hemodinamik secara invasif 0.24
21 Melakukan pemantauan ECG dan interpretasinya 0.31
Melakukan tata kelola keperawatan pasien yang dilakukan tindakan
22 diagnostic invasif/intervensi non bedah pada anak/dewasa 0.24

Melakukan perawatan bayi asfiksia/BBLR/kelainan kongenital/ keadaan

23 khusus 0.22

24 Mempersiapkan tindakan embriotransfer/ovum pick up 0.24

25 Melakukan tindakan self help group pada pasien gangguan jiwa 0.2
26 Melakukan terapi kognitif 0.26
27 Melakukan terapi lingkungan pada pasien gangguan jiwa 0.3
28 Melakukan perawatan pasien dengan perilaku kekerasan 0.1
29 Melakukan perawatan pasien dengan gangguan orientasi realita 0.2

Melakukan tindakan keperawatan pada pasien dengan intervensi

30 pembedahan dengan resiko rendah (bedah minor) pada tahap intra 0.16
operasi

Melakukan tindakan keperawatan pada pasien dengan intervensi

31 pembedahan dengan resiko tinggi (bedah jantung, bedah syaraf, dll) 0.21
pada tahap intra operasi

32 Melakukan rehabilitasi mental spiritual 0.19

33 Melatih interaksi sosial pada pasien dengan masalah kesehatan mental 0.1

34 Memfasilitasi pemberdayaan peran dan fungsi anggota keluarga 0.07

35 Memberikan perawatan pada pasien menjelang ajal sampai meninggal 0.16
36 Memberikan dukungan dalam proses kehilangan, berduka, dan kematia 0.24
37 Melakukan evaluasi tindakan keperawatan pada :
a. Keluarga 0.09
38 Melakukan ringkasan pasien pindah 0.12
39 Melakukan perencanaan pasien pulang (discharge planning) 0.12
40 Melakukan rujukan keperawatan 0.12
Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap pelaksanaan
41 tindakan keperawatan 0.12

42 Melaksanakan studi kasus keperawatan 0.18

43 Melaksanakan survei pelayanan dan asuhan keperawatan 0.18

B Pengelolaan Keperawatan
1 Menyusun rencana kegiatan individu perawat 0.24
 ANGKA JUMLAH PRESTASI KERJA SEMESTER 1 JUMLAH PRESTASI KERJA SEMESTER 2
NO BUTIR KEGIATAN JML JML AK JML JML AK TOTAL AK
KREDIT JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AGT SEP OKT NOV DES
2 Melakukan orientasi perawat dan mahasiswa 0.12
3 Melakukan pemberian penugasan perawat 0.16
4 Melakukan preseptorship dan mentorship 0.18
5 Melakukan supervisi klinik dan manajemen 0.29
6 Melakukan koordinasi teknis pelayanan keperawatan 0.21

C Pengabdian Masyarakat
1 Melaksanakan kegiatan bantuan/partisipasi kesehatan 0.5
2 Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan
a. Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan 0.25
b. Melaksanakan penanggulangan penyakit/wabah tertentu 0.25
c. Melakukan supervisi lapangan 0.2

III PENGEMBANGAN PROFESI

A Pembuatan karya tulis/ karya ilmiah di bidang pelayanan keperawatan
1 Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian survey, dan evaluasi di bidang pelayanan keperawatan yang dipublikasikan :
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional 2.5
b. Dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI 6
2 Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian survey, dan evaluasi di bidang pelayanan keperawatan yang tidak dipublikasikan :
a. Dalam bentuk buku 8
b. Dalam bentuk makalah 4
3 Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri di bidang pelayanan keperawatan yang dipublikasikan :
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional 8
b. Dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI 4
4 Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri di bidang pelayanan keperawatan yang tidak dipublikasikan :
a. Dalam bentuk buku 7
b. Dalam bentuk makalah 3.5
Membuat tulisan ilmiah populer di bidang pelayanan keperawatan yang
5 disebarluaskan melalui media massa 2

Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan, dan atau ulasan

6 2.5
ilmiah di bidang pelayanan keperawatan pada pertemuan ilmiah

B Penelitian di bidang pelayanan keperawatan

1 Sebagai ketua peneliti 12.5
2 Sebagai anggota peneliti 6

C Penerjemahan atau penyaduran, buku dan bahan-bahan lainnya di bidang pelayanan keperawatan
 ANGKA JUMLAH PRESTASI KERJA SEMESTER 1 JUMLAH PRESTASI KERJA SEMESTER 2
NO BUTIR KEGIATAN JML JML AK JML JML AK TOTAL AK
KREDIT JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AGT SEP OKT NOV DES
1 Menerjemahkan/menyadur buku dan bahan-bahan lainnya di bidang pelayanan keperawatan yang dipublikasikan dalam bentuk :
a. Buku yang diterbitkan atau diedarkan secara nasional 7
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh instansi yang berwenang 3.5
2 Menerjemahkan/menyadur buku dan bahan-bahan lainnya di bidang pelayanan keperawatan yang tidak dipublikasikan dalam bentuk :
a. Buku 3
b. Majalah 1.5
Membuat abstrak tulisan ilmiah di bidang pelayanan keperawatan yang
3 2
dimuat dalam penerbitan

D Pembuatan buku pedoman/ ketentuan pelaksanaan/ ketentuan teknis di bidang pelayanan keperawatan
1 Membuat buku pedoman di bidang pelayanan keperawatan 2
2 Membuat ketentuan pelaksanaan di bidang pelayanan keperawatan 2
3 Membuat ketentuan teknis di bidang pelayanan keperawatan 2

E Pengembangan teknologi tepat guna di bidang pelayanan keperawatan

Mengembangkan teknologi tepat guna di bidang pelayanan
● keperawatan 5

IV PENUNJANG TUGAS PERAWAT

A Pengajar/pelatih di bidang pelayanan keperawatan
● Mengajar/melatih di bidang pelayanan keperawatan 0.3

B Keikutsertaan dalam seminar/ lokakarya di bidang pelayanan keperawatan

1 Mengikuti seminar/lokakarya internasional/nasional sebagai :
a. Pemasaran 3
b. Pembahas/moderator/narasumber 2
c. Peserta 1
2 Mengikuti delegasi ilmiah sebagai :
a. Ketua 1.5
b. Anggota 1

C Keanggotaan dalam Organisasi profesi Perawat

Menjadi anggota Organisasi Profesi sebagai :
a Pengurus aktif 1
b Anggota aktif 0.75

D Keanggotaan dalam Tim Penilai Jabatan Fungsional Perawat

 ANGKA JUMLAH PRESTASI KERJA SEMESTER 1 JUMLAH PRESTASI KERJA SEMESTER 2
NO BUTIR KEGIATAN JML JML AK JML JML AK TOTAL AK
KREDIT JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AGT SEP OKT NOV DES
Menjadi anggota Tim Penilai Jabatan Fungsional Perawat sebagai :
a Ketua/Wakil Ketua 1
b Anggota 0.75

E Perolehan penghargaan/ tanda jasa

Memperoleh penghargaan/tanda jasa Satyalencana Karya Satya :
a 30 (tiga puluh) tahun 3
b 20 (dua puluh) tahun 2
c 10 (sepuluh) tahun 1

F Perolehan gelar kesarjanaan lainnya

Memperoleh ijasah/gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya :
a Sarjana (S1) 5
b Magister (S2) 10
c Doktor (S3) 15

G Keanggotaan komite keperawatan

1 Sebagai Ketua 1
2 Sebagai Wakil Ketua 0.75
3 Sebagai Anggota 0.5

H Pembimbingan di bidang pelayanan keperawatan di kelas atau lahan praktek

Membimbing di bidang pelayanan keperawatan di kelas atau lahan
● praktek 0.014

I Pelaksanaan tugas tambahan yang berkaitan dengan tugas pokok

1 Menjadi anggota tim kelompok kerja keperawatan 0.25
2 Menjalankan tugas dari kementrian kesehatan/kementrian terkait 0.5
JUMLAH JUMLAH

Mengetahui Malang, 31 Desember 2014

Kepala UPT Puskesmas Kendal Kerep Yang bersangkutan

Dr. INDAH SERINURANI E. ANISA MILA PRASETYA, A.Md.Kep

 ANGKA JUMLAH PRESTASI KERJA SEMESTER 1 JUMLAH PRESTASI KERJA SEMESTER 2
NO BUTIR KEGIATAN JML JML AK JML JML AK TOTAL AK
KREDIT JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AGT SEP OKT NOV DES
NIP. 19621008 198903 2 006 NIP. 19841231 200903 2 007
DAFTAR USULAN PERATURAN MENTERI PENDAYAGUNAAN APARATUR NEGARA

PENETAPAN ANGKA KREDIT DAN REFORMASI BIROKRASI REPUBLIK INDONESIA

PERAWAT AHLI MUDA NOMOR 25 TAHUN 2014

TENTANG JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT
DAN ANGKA KREDITNYA
INSTANSI : JANGKA WAKTU PENILAIAN :
s/d

KETERANGAN - PERORANGAN
1 NAMA

2 NIP

3 NOMOR SERI KARPEG

PANGKAT & GOLONGAN RUANG/

4
TERHITUNG MULAI TANGGAL

5 TEMPAT & TANGGAL LAHIR

6 JENIS KELAMIN

7 PENDIDIKAN TERTINGGI

8 JABATAN TENAGA PERAWATAN

UNSUR YANG DINILAI

ANGKA KREDIT MENURUT
NO UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN
UTAMA INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
I PENDIDIKAN A. Pendidikan sekolah dan
memperoleh
ijasah/gelar Ners

B. Pendidikan dan
pelatihan fungsional di 1 Lamanya lebih dari 960 jam
bidang pelayanan
keperawatan dan
memperoleh Surat 2 Lamanya antara 641-960 jam
Tanda Tamat
Pendidikan dan
Pelatihan (STTPP) dan 3 Lamanya antara 481-640 jam
atau sertifikat
4 Lamanya antara 161-480 jam

5 Lamanya antara 81-160 jam

6 Lamanya antara 30-80 jam

7 Lamanya kurang dari 30 jam

C. Pendidikan dan
pelatihan Prajabatan Pendidikan dan pelatihan prajabatan tingkat III

JUMLAH
II PELAYANAN A. Asuhan Keperawatan
KEPERAWATA 1 Melakukan pengkajian keperawatan lanjutan pada :
N
a. Individu

b. Keluarga

2 Memberikan konsultasi data pengkajian keperawatan

dasar/lanjut

3 Merumuskan diagnosis keperawatan keluarga

4 Membuat prioritas diagnosa keperawatan

5 Menyusun rencana tindakan keperawatan

a. Merumuskan tujuan keperawatan pada keluarga

b. Merumuskan tindakan keperawatan pada keluarga

6 Implementasi Keperawatan
a. Melakukan penyuluhan kesehatan pada keluarga pada setiap
kondisi

b. Melakukan pendidikan kesehatan

7 Melaksanakan Case Finding/deteksi dini/penemuan kasus baru

8 Melakukan support kepatuhan terhadap intervensi kesehatan

9 Melakukan pendidikan kesehatan pada individu pasien

Mengajarkan keluarga untuk meningkatkan kesehatan anggota

10 keluarganya

Mengajarkan teknik kontrol infeksi pada keluarga dengan

11
penyakit menular
 ANGKA KREDIT MENURUT
UNSUR
NO SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
UTAMA
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
12 Melakukan skrining dalam rangka melakukan upaya preventif
pada kelompok

13 Melakukan pendidikan kesehatan pada kelompok

14 Melakukan kegiatan memotivasi pelaksanaan program

pencegahan masalah kesehatan

15 Melakukan pendidikan kesehatan pada masyarakat dalam

rangka melakukan upaya preventif pada masyarakat

Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan

16 keperawatan

Melakukan pendampingan pada pasien menjelang ajal (dying

17
care)

18 Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan aman

19 Memberikan terapi modalitas

20 Melakukan pemantauan hemodinamik secara invasif

21 Melakukan pemantauan ECG dan interpretasinya

Melakukan tata kelola keperawatan pasien yang dilakukan

22 tindakan diagnostic invasif/intervensi non bedah pada
anak/dewasa

23 Melakukan perawatan bayi asfiksia/BBLR/kelainan kongenital/

keadaan khusus

24 Mempersiapkan tindakan embriotransfer/ovum pick up

25 Melakukan tindakan self help group pada pasien gangguan jiwa

26 Melakukan terapi kognitif

27 Melakukan terapi lingkungan pada pasien gangguan jiwa

28 Melakukan perawatan pasien dengan perilaku kekerasan

29 Melakukan perawatan pasien dengan gangguan orientasi

realita

Melakukan tindakan keperawatan pada pasien dengan

30 intervensi pembedahan dengan resiko rendah (bedah minor)
pada tahap intra operasi

Melakukan tindakan keperawatan pada pasien dengan

31 intervensi pembedahan dengan resiko tinggi (bedah jantung,
bedah syaraf, dll) pada tahap intra operasi

32 Melakukan rehabilitasi mental spiritual

Melatih interaksi sosial pada pasien dengan masalah kesehatan

33 mental

34 Memfasilitasi pemberdayaan peran dan fungsi anggota

keluarga
Memberikan perawatan pada pasien menjelang ajal sampai
35
meninggal

36 Memberikan
kematian
dukungan dalam proses kehilangan, berduka, dan

37 Melakukan evaluasi tindakan keperawatan pada :

a. Keluarga

b. Kelompok

38 Melakukan ringkasan pasien pindah

39 Melakukan perencanaan pasien pulang (discharge planning)

40 Melakukan rujukan keperawatan

Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap

41
pelaksanaan tindakan keperawatan

42 Melaksanakan studi kasus keperawatan

43 Melaksanakan survei pelayanan dan asuhan keperawatan

B. Pengelolaan
Keperawatan 1 Menyusun rencana kegiatan individu perawat

2 Melakukan orientasi perawat dan mahasiswa

3 Melakukan pemberian penugasan perawat

4 Melakukan preseptorship dan mentorship

5 Melakukan supervisi klinik dan manajemen

6 Melakukan koordinasi teknis pelayanan keperawatan

 ANGKA KREDIT MENURUT
UNSUR
NO SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
UTAMA
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
C. Pengabdian
Masyarakat 1 Melaksanakan kegiatan bantuan/partisipasi kesehatan

2 Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan

a. Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan

b. Melaksanakan penanggulangan penyakit/wabah tertentu

c. Melakukan supervisi lapangan

JUMLAH

III PENGEMBANG A. Pembuatan karya tulis/

AN PROFESI karya ilmiah di bidang Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian
pelayanan keperawatan 1 survey, dan evaluasi di bidang pelayanan keperawatan yang
dipublikasikan :

a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara

nasional

b. Dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI

Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian

2 survey, dan evaluasi di bidang pelayanan keperawatan yang
tidak dipublikasikan :

a. Dalam bentuk buku

b. Dalam bentuk makalah

Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan

3 ilmiah dengan gagasan sendiri di bidang pelayanan
keperawatan yang dipublikasikan :

a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara

nasional

b. Dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI

Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan

4 ilmiah dengan gagasan sendiri di bidang pelayanan
keperawatan yang tidak dipublikasikan :

a. Dalam bentuk buku

b. Dalam bentuk makalah

5 Membuat tulisan ilmiah populer di bidang pelayanan

keperawatan yang disebarluaskan melalui media massa

Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan, dan atau

6 ulasan ilmiah di bidang pelayanan keperawatan pada
pertemuan ilmiah

B. Penelitian di bidang
pelayanan 1 Sebagai ketua peneliti
keperawatan
2 Sebagai anggota peneliti

C. Penerjemahan atau
penyaduran, buku dan Menerjemahkan/menyadur buku dan bahan-bahan lainnya di
bahan-bahan lainnya di 1 bidang pelayanan keperawatan yang dipublikasikan dalam
bidang pelayanan bentuk
keperawatan
a. Buku yang diterbitkan atau diedarkan secara nasional

b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh instansi yang

berwenang

Menerjemahkan/menyadur buku & bahan-bahan lainnya di

2 bidang pelayanan keperawatan yg tidak dipublikasikan dlm
bentuk

a. Buku

b. Majalah

Membuat abstrak tulisan ilmiah di bidang pelayanan

3 keperawatan yang dimuat dalam penerbitan

D. Pembuatan buku
pedoman/ ketentuan 1 Membuat buku pedoman di bidang pelayanan keperawatan
pelaksanaan/
ketentuan teknis di Membuat ketentuan pelaksanaan di bidang pelayanan
bidang pelayanan 2 keperawatan
keperawatan
3 Membuat ketentuan teknis di bidang pelayanan keperawatan

E. Pengembangan
teknologi tepat guna di
bidang pelayanan Mengembangkan teknologi tepat guna di bidang pelayanan
keperawatan keperawatan

JUMLAH

IV PENUNJANG A. Pengajar/pelatih di
TUGAS bidang pelayanan
PERAWAT keperawatan Mengajar/melatih di bidang pelayanan keperawatan
 ANGKA KREDIT MENURUT
UNSUR
NO
IV PENUNJANG SUB UNSUR di
A. Pengajar/pelatih BUTIR KEGIATAN INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
UTAMA
TUGAS bidang pelayanan
PERAWAT keperawatan Mengajar/melatih di bidang pelayanan keperawatan LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH

B. Keikutsertaan dalam
seminar/ lokakarya di 1 Mengikuti seminar/lokakarya internasional/nasional sebagai :
bidang pelayanan
keperawatan
a. Pemasaran

b. Pembahas/moderator/narasumber

c. Peserta

2 Mengikuti delegasi ilmiah sebagai :

a. Ketua

b. Anggota

C. Keanggotaan dalam Menjadi anggota Organisasi Profesi sebagai :

Organisasi profesi
Perawat a Pengurus aktif

b Anggota aktif

D. Keanggotaan dalam Menjadi anggota Tim Penilai Jabatan Fungsional Perawat sebagai :
Tim Penilai Jabatan
Fungsional Perawat a Ketua/Wakil Ketua

b Anggota

E. Perolehan Memperoleh penghargaan/tanda jasa Satyalencana Karya Satya :

penghargaan/ tanda
jasa a 30 (tiga puluh) tahun

b 20 (dua puluh) tahun

c 10 (sepuluh) tahun

F. Perolehan gelar Memperoleh ijasah/gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya :
kesarjanaan lainnya
a Sarjana (S1)

b Magister (S2)

c Doktor (S3)

G. Keanggotaan komite
keperawatan 1 Sebagai Ketua

2 Sebagai Wakil Ketua

3 Sebagai Anggota

H. Pembimbingan di
bidang pelayanan
keperawatan di kelas Membimbing di bidang pelayanan keperawatan di kelas atau lahan
atau lahan praktek praktek

I. Pelaksanaan tugas
tambahan yang 1 Menjadi anggota tim kelompok kerja keperawatan
berkaitan dengan tugas
pokok
2 Menjalankan tugas dari kementrian kesehatan/kementrian
terkait

JUMLAH

JUMLAH SELURUHNYA
UR NEGARA
II CATATAN TAMBAHAN :

MALANG,
KEPALA PUSKESMAS KENDAL KEREP

dr INDAH SERINURANI E
NIP. 19621008 198903 2 006

III LAMPIRAN-LAMPIRAN USULAN :

1.
2.
3.
4.
5.
6.

IV CATATAN TIM PENILAI JABATAN TENAGA PERAWAT :

MALANG,
KETUA TIM PENILAI AKREDITASI

NIP

V CATATAN PEJABAT PENILAI JABATAN TENAGA PERAWAT :

MALANG,

NIP