PANDUAN PENGISIAN CATATAN PERAWAT/BIDAN/DOKTER METODE S-O-A-P

(CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN)

DEFINISI
S (SUBJECTIVE) adalah keluhan pasien saat ini yang di dapatkan dari anamnesa (utoanamnesa atau
aloanamnesa).
O (OBJECTIVE) adalah hasil pemeriksaan fisik termasuk pemeriksaan tanda-tanda vital, skala nyeri, dan hasil
pemeriksaan penunjang pasien pada saat ini.
A (ASSESSMENT) adalah penilain keadaan adalah berisi diagnosa kerja, diagnosis diferensial atau problem pasien,
yang di dapatkan dari menggabunkan penilaian subjective dan objective.
P (PLAN) atau rencana asuhan adalah berisi rencana untuk menegakkan diagnosis (pemeriksaan penunjang yang akan
dilakukan untuk menegakkan diagnosis pasti), rencana teraphy (tindakan, diet, obat-obatan yang akan diberikan),
rencana monitoring (tindakan monitoring yang akan dilakukan, misalnya pengukuran tensi, nadi, suhu, pengukuran
keseimbangan cairan, pengukuran skala nyeri) dan rencana pendidikan (misalnya apa yang harus dilakukan, makanan
apa yang boleh dan tidak, bagaimana posisi....dst).
RUANG LINGKUP
1. Ruang Lingkup Kelompok Staf Medis (KSM)
Semua KSM di RS harus menggunakan format S-O-A-P untuk mengisi catatan terintegrasidalam menilai pasien. KSM
yang ada adalah :
KSM Bedah : Bedah Umum, Bedah Ortopedi, Bedah Digestif, Bedah Syaraf, Bedah Kosmetik, Bedah Urologi,
Kebidanan,dan Kandungan, Mata.
KSM non Bedah : Penyakit Dalam, Anak, Paru, Syaraf, Rehabilitasi Medik.
KSM
2. Ruang Lingkup Tempat Perawatan.
- Pasien Rawat
- Pasien Rawat
TATA LAKSANA
S-O-A-P dilakukan pada saat dokter menulis penilaian ulang terhadap pasien rawat inap atau saat visit pasien.
S-O-A-P di tulis dicatatan terintegrasi pada status rekam medis pasein rawat inap, sedangkan untuk pasien rawat jalan
S-O-A-P di tulis di dalam status rawat jalan pasien.
Cara menulis metode S-O-A-P adalah sebagai berikut:
SUBJECTIVE (S) :
Lakukan anamnesa untuk mendapatkan keluhan pasien saat ini, riwayat penyakit yang lalu, riwayat penyakit keluarga.
Kemudian tuliskan pada kolom S
Contoh :
S: Sesak nafas sejak 3 jam yang lalu, riwayat astma bronchiale sejak 5 tahun lalu
OBJECTIVE (O) :
Lakukan pemeriksaan fisik dan kalau perlu pemeriksaan penunjang terhadap pasien, tulis hasil pemeriksaan pada
kolom OContoh :
O: Keadaan umum gelisah, Tensi...., Nadi....... Ronchi -/-...........Wheezing +/+...... dst
Assessment (A) :
Buat kesimpulan dalam bentuk suatu Diagnosis Differensial, atau suatu penilaian keadaan berdasarkan hasil S dan O.
Isi di kolom A
Contoh:
A : WD/ status Astmatikus ; DD / ALO.....dst
PLAN (P):
Tuliskan rencana diagnostik, rencana terapi / tindakan, rencana monitoring, dan rencana edukasi.
Contoh :
Rencana Terapi / Tindakan (Tx) : Pasang Infus ....., berikan medika mentosa ..... dst
Rencana Monitoring (M) : pasang monitor, catat tanda-tanda vital tiap 4 jam..ukur saturasi O2...dst
Rencana Edukasi ( E) : posisi harus....... Kegiatan fisik terbatas pada....... Diet yang boleh....... dst
DOKUMENTASI
Catatan dokter/perawat/bidan dengan S-O-A-P terdokumentasi dalam status rekam medis pasien baik rawat inap
(didalam catatan terintegrasi) dan rawat jalan di status rekam medis jalan.
Semua catatan ini akan di evaluasi secara periodik.