CATATAN KEPERAWATAN / IMPLEMENTASI DAN CATATAN PERKEMBANGAN

/ EVALUASI

Nama : An . NA

Ruang : Kemuning Atas

Tanggal : 21 November 2016

No Diagnosa
Implementasi Evaluasi
Tgl Keperawatan
1. Ketidak 1. Melakukan pemeriksaan fisik dan S :
21 efektifan mengidentifikasi ketidakefektifan Ibu An. NA mengatakan
November bersihan jalan bersihan jalan nafas : anaknya sejak umur 1
2016 nafas buan sudah sering
Hasil :
menderita sakit batuk
09.00 Ibu An. NA mengatakan O :
anaknya sejak umur 1 buan Tanda Vital : RR : 64
sudah sering menderita sakit x/menit
batuk Paru-paru : Pernafasan
Tanda Vital : RR : 64 cepat dangkal dangkal,
x/menit terdengar ronkhi basah
Paru-paru : Pernafasan cepat pada kedua paru bagian
dangkal dangkal, teraba basal
palpitasi, pekak pada bawah An. NA tampak batuk-
paru, terdengar suara mengi batuk sambil menangis
13.00 dan ronkhi basah saat dilakukan nabulizer.
2. Menganjurkan untuk miring A :
kanan kiri tiap 2 jam pada anak Masalah keperawatan bersihan
dengan menyangga dengan jalan nafas terkontrol
bantal. P:
Pantau frekuensi nafas.
3. Memberikan posisi semi fowler
Memberikan edukasi penyakit
45o.
pneumonia pada ibu
4. Melakukan teknik fisioterapi
 dada sebelum melakukan
nebulizer.

5. Memberikan edukasi kepada

orangtua untuk memberikan
minuman putih hangat pada anak
untuk pengeluaran sekret,

6. Memberikan nebulizer dada 2x

sehari dengan obat pentilon dan
NaCl.

Hasil :

An. NA tampak batuk-batuk

sambil menangis

2. Ketidakefektifan 1. Memonitor ketidakefektifan S : --

21 pola nafas pola nafas : O:
November Hasil : S : 36,8oC N : 120 x/mnt RR :
2016 S : 36,8oC N : 120 x/mnt RR : 64 x/menit, klien tampak sesak,
64 x/menit nafas cepat dangkal, terdapat
09.00 2. Memonitor pola nafas setiap 1 pernapasan cuping hidung.
jam
10.00 3. Memberikan posisi semifowler
A : Masalah ketidakefektifan pola
45o
nafas terkontrol
11.00 4. Mempertahankan kepatenan
jalan nafas
P : Interventsi dilanjutkan
12.00 5. Memberikan O2nasal kanul
Monitor irama pernafan, Monitor
0,5 L
kepatenan oksigen

3. Penurunan 1. Melakukan pemeriksaan fisik S : --

21 Curah Jantung dan mengidentifikasi penurunan O :
November curah jantung : N : 120 x/mnt RR : 64
2016 Hasil : x/menit
S : 36,8oC N : 120 x/mnt RR :
Warna : Warna kulit
09.00
 64 x/menit
tampak sianosis saat
10.00
Warna : Warna kulit tampak menangis
sianosis saat menangis
11.00 Penampilan kuku : Kuku
Penampilan kuku : Kuku sianosis CRT > 3 detik
12.00 sianosis CRT > 3 detik
Dada simetris, terdapat

13.00 Dada simetris, terdapat retraksi dinding dada, saat

retraksi dinding dada, teraba palpasi terdapat palpitasi,
palpitasi, saat pemeriksaan saat perkusi terdapat
perkusi terdapat pembesaran pembesaran jantung, dan
jantung, dan saat auskultasi saat auskultasi terdapat
terdapat suara bunyi suara bunyi tambahan
tambahan berupa desiran atau berupa desiran atau pirau.
pirau.
X-Ray
X-Ray
Hasil : Kardiomegali (RV,
Hasil : Kardiomegali (RV, LV)
LV)
Echocardiography
Echocardiography
Hasil : TGA dengan VSD
Hasil : TGA dengan VSD besar PDA
besar PDA
Hasil AGD An. NA
mengalami Hipoksemia
berat.
2. Mencatatat nilai AGD :
Hasil : An. NA terpasang oksigen
Hipoksemia berat
tambahan 0,5 liter
3. Menentukan jumlah dan jenis
A:
asupan serta kebiasaan
eliminasi : 40 ml sekali minum Masalah penurunan curah jantung
terkontrol
1. Mempertahankan intake cairan
 tubuh.
P:
Anak terpasang Infus KN1B
400cc Memantau intak cairan An. NA

2. Memberikan oksigen tambahan Memberikan edukasi tentang

0,5 liter nutrisi tambahan untuk pasien
jantung
4. Ketidakseimban 1. Mengkaji dan cacat toleransi dan S :--
O:
21 gan nutrisi respon bayi terhadap pemberian
Anak terpasang NGT
November kurang dari ASI Dengan pemberian susu soya
Hasil : Anak terpasang NGT
2016 kebutuhan tubuh 8 kali sehari per 40cc sekali
Dengan pemberian susu soya 8
pemberian.
kali sehari per 40cc sekali
09.00
pemberian. A : Masalah ketidakseimbangan
2. Memberikan pasien pada posisi
nutrisi kurang dari kebutuhan
10.00 yang nyaman ketika minum susu
tubuh terkontrol
3. Kolaborasi pemberian
multivitamin sanbeplek P:
11.00
Memberikan edukasi penjawalan
pemberian susu dirumah
5. Keterlambatan 1. Mengidentifikasi keterlambatan S : --
O:
21 pertumbuhan pertumbuhan dan perkembangan.
BBS 4000 gram
November dan Hasil :
2016 perkembangan BBS 4000 gram Anak NA tidak dapat
mengangkat kepala
Anak NA tidak dapat
12.00 Anak NA tidak dapat
mengangkat kepala
miring kanan dan kiri
Anak NA tidak dapat miring
13.00 A:
kanan dan kiri
Masalah keperawatan
2. Membantu memberikan diet
keterlambatan pertumbuhan dan
tinggi nutrisi yang seimbang
perkembangan terkontrol
untuk mencapai pertumbuhan
P:
yang adekuat.
Berikan edukasi penyakit PJB dan
Hasil : membantu memberikan
penangan PJB
susu NGT 40cc
 CATATAN KEPERAWATAN / IMPLEMENTASI DAN CATATAN PERKEMBANGAN
/ EVALUASI

Nama : An . NA

Ruang : Kemuning Atas

Tanggal : 22 November 2016

No Diagnosa Implementasi Evaluasi
Tgl
Keperawatan
1. Ketidak 1. Memonitor frekuensi, kecepatan, S :
22 efektifan kedalaman, irama dan kesulitann Ibu An. NA mengatakan
November bersihan jalan bernafas, suara nafas anaknya sudah tidak terlalu
2016 nafas Hasil : batuh hanya sesekali saja.
S : 37,7o
O:
09.00 N : 115 x/mnt
S : 37,7o
RR : 69 x/mnt
Terdapat pernapasan cuping N : 115 x/mnt
hidung dan retraksi dinding dada.
RR : 69 x/mnt
Pernafasan cepat dangkal.
Terdapat pernapasan cuping

Ibu An. NA mengatakan anaknya hidung dan retraksi dinding

sudah tidak terlalu batuh hanya dada. Pernafasan cepat

sesekali saja. dangkal.

Ibu An.NA tampak

13.00 2. Memberikan pendidikan memperhatikan dan bertanya
kesehatan kepada ibu tentang tentang penanganan untuk An.
penyakit bronkhopneumonia NA.
Hasil :
Ibu An.NA tampak
A:
memperhatikan dan bertanya
Masalah keperawatan bersihan
tentang penanganan untuk An.
jalan nafas terkontrol
NA.

P:
 Pantau frekuensi nafas.
Memberikan edukasi cara
memberikan susu dirumah dengan
botol yang benar.
2. Ketidakefektifan 1. Memonitor ketidakefektifan S : --
22 pola nafas pola nafas tiap 1 jam: O:
November Hasil : S : 37,7o
2016 S : 37,7o
N : 115 x/mnt
N : 115 x/mnt
09.00 RR : 69 x/mnt RR : 69 x/mnt

Anak terpasang O2 0,5 L,

10.00 2. Memberikan posisi semifowler
nafas cepat dangkal, terdapat
45o
pernapasan cuping hidung.
11.00 6. Mempertahankan kepatenan
jalan nafas
12.00 7. Memberikan O2nasal kanul A : Masalah ketidakefektifan pola
0,5 L nafas terkontrol

P : Interventsi dilanjutkan
Monitor irama pernafan, Monitor
kepatenan oksigen

3. Penurunan 1. Memantau intak cairan An. NA S:

22 Curah Jantung Hasil :
Pasien terpasang NGT : dan
November O:
sudah tidak terpasang infus,
2016 Hasil Balance cairan :
hanya stoper
393,6 cc 376,4 cc = 17,2 cc
Menghitung balance cairan.
09.00 Intake : Ibu An. NA tampak
Susu : 40cc + 10 cc x 5 tahap
memperhatikan penjelasan dari
pemberian = 250 cc
10.00 perawat. Ibu bertanya hal yang
Obat oral : 100 cc
Obat injeksi : 10 cc belum dimengerti.
Air metabolisme : 8 x 4,2 kg =
11.00
33,6 cc
Total Intake = 393,6 cc A:
12.00
Output :
Masalah penurunan curah jantung
 13.00 BAB : 1 x 200 cc = 200 cc terkontrol
BAK : 0,5cc x 4,2 x 24 = 50,4 cc
Iwl : 30 x 4,2 kg = 126 cc P:
Total Output : 376,4 cc

393,6 cc 376,4 cc = 17,2 cc Edukasi penanganan dirumah

anak dengan PJB

2. Memberikan edukasi tentang

cairan dan nutrisi tambahan
untuk pasien jantung
Hasil :
Ibu An. NA tampak
memperhatikan penjelasan dari
perawat. Ibu bertanya hal yang
belum dimengerti.

3. Kolaborasi pemberian obat

melalui selang NGT
4. Ketidakseimban 1. Mengajari ibu memberikan susu S :--
O:
22 gan nutrisi sedikit tapi sering tiap 3 jam.
Anak terpasang NGT
November kurang dari Hasil : Anak terpasang NGT Dengan pemberian susu soya
Dengan pemberian susu soya 8
2016 kebutuhan tubuh 8 kali sehari per 40cc sekali
kali sehari per 40cc sekali
pemberian.
pemberian.
09.00
A : Masalah ketidakseimbangan
4. Memberikan pasien pada posisi
nutrisi kurang dari kebutuhan
10.00 yang nyaman ketika minum susu
tubuh terkontrol
5. Kolaborasi pemberian
P:
11.00
multivitamin sanbeplek Memberikan edukasi penjawalan
pemberian susu dirumah
6. Kolaborasi dengan ahli gizi
terkait kurang nutrisi
5. Keterlambatan 1. Membantu memberikan diet S : --
O:
22 pertumbuhan tinggi nutrisi yang seimbang
BBS 4000 gram
November dan untuk mencapai pertumbuhan
2016 perkembangan yang adekuat. Anak NA tidak dapat

Hasil : membantu memberikan mengangkat kepala

Anak NA tidak dapat
12.00 susu NGT 40cc miring kanan dan kiri
A:
2. Memberikan edukasi pada ibu Masalah keperawatan
13.00
proses pertumbuhan dan keterlambatan pertumbuhan dan
perkembangan usia 3 bulan dan perkembangan teratasi
tahap pertubuhan berikutnya.
P:
Hasil : Ibu tampak memperhatikan -

3. Kolaborasi dengan dokter

terhadap keterlambatan
pertumbuhan dan perkembangan

CATATAN KEPERAWATAN / IMPLEMENTASI DAN CATATAN PERKEMBANGAN

/ EVALUASI

Nama : An . NA

Ruang : Kemuning Atas

Tanggal : 23 November 2016

No Diagnosa
Implementasi Evaluasi
Tgl Keperawatan
1. Ketidak 1. Memonitor frekuensi, kecepatan, S :
 23 efektifan kedalaman, irama dan kesulitann Ibu An. NA mengatakan
November bersihan jalan bernafas, suara nafas anaknya hanya sesekali batuk.
2016 nafas Hasil :
O:
S : 37,9o
S : 37,9o
N : 109 x/mnt
RR : 52 x/mnt N : 109 x/mnt

RR : 52 x/mnt
Ibu An. NA mengatakan anaknya
hanya sesekali batuk.

Auskultasi ronkhi (-)

Auskultasi ronkhi (-) pernapasan
Auskultasi ronkhi (-)
cuping hidung dan retraksi
pernapasan cuping hidung dan
dinding dada
retraksi dinding dada

Pasien perawatan sudah 8 hari. Pasien perawatan sudah 8 hari.

A:
Masalah keperawatan bersihan
jalan nafas teratasi

P:
-
2. Ketidakefektifan 3. Memonitor ketidakefektifan S : --
23 pola nafas pola nafas tiap 1 jam: O:
November Hasil : S : 37,9o
2016 S : 37,9o
N : 109 x/mnt
N : 109 x/mnt
09.00 RR : 52 x/mnt RR : 52 x/mnt

Anak terpasang O2 0,5 L,

10.00 4. Memberikan posisi semifowler
nafas cepat dangkal, terdapat
45o
pernapasan cuping hidung.
11.00 8. Mempertahankan kepatenan
 jalan nafas
12.00 9. Memberikan O2nasal kanul A : Masalah ketidakefektifan pola
0,5 L nafas terkontrol

P : Interventsi dilanjutkan
Monitor irama pernafan, Monitor
kepatenan oksigen

3. Penurunan 1. Memberikan edukasi penyakit S :

23 Curah Jantung PJB, perawatan anak PJB Ibu bertanya bagaimana penangan
November Hasil : anak dirumah dengan penyakit
Ibu anak NA tampak
2016 jantung.
memperhatikan dan bertanya hal
yang tidak diketahuinya.
O:
Ibu bertanya bagaimana Ibu anak NA tampak
penangan anak dirumah dengan memperhatikan dan bertanya hal
penyakit jantung. yang tidak diketahuinya.

A:

Masalah penurunan curah jantung

terkontrol

P:

Lanjutkan intervensi pasien

rencana rujuk ke rs anak bunda
harapan kita
4. Ketidakseimban 1. Mengajari ibu perawatan S :--
O:
23 gan nutrisi NGT di rumah, beritahu ibu
Anak terpasang NGT
November kurang dari kontrol di puskesmas atau RS. Dengan pemberian susu soya
2016 kebutuhan tubuh 8 kali sehari per 40cc sekali
2. Mengajari ibu memberikan pemberian.
09.00 susu sedikit tapi sering tiap 3
A : Masalah ketidakseimbangan
jam.
nutrisi kurang dari kebutuhan
10.00
tubuh terkontrol
 3. Hasil : Anak terpasang NGT
P:
11.00 Dengan pemberian susu soya
Anak rencana rujuk dan
8 kali sehari per 40cc sekali
memberikan edukasi perawatan
pemberian.
bayi dirumah.

4. Memberikan reinforcement
kepada orang tua An. NA
sudah mau bekerja sama dan
merawat anak NA dengan
baik.

5. Kolaborasi pemberian
multivitamin sanbeplek