NO DIAGNOSA PERENCANAAN IMPLEMENTASI EVALUASI

TUJUAN INTERVENSI
1 Dx: Bersihan jalan Setelah dilakukan A. Managemen jalan nafas A. Managemen jalan anfas Tanggal 28-10-2020 jam 13.00
nafas tidak efektif Tindakan keperawatan 1. Monitor jalan nafas 1.Jam 11.50 WIB Memonitor S: Pasien mengatakan masih sesak
berhubungan dengan selama 3 jam, maka Rasional: mengetahui jalan nafas nafas, batuk berdahak ,nyeri dada saat
hipersekresi jalan bersihan jalan nafas frekwensi, kedalaman Rasional: mengetahui mengeluarkan dahak, pasien merasa
nafas, ditandai meningkat dengan dan usaha nafas. frekwensi, kedalaman dan lemas.
dengan: kriteria hasil: 2. Monitor sputum usaha nafas O: Pasien terlihat lemes, batuk, suara
DS: Pasien N Kriteria A T Rasional: untuk mengetahui 2. Jam 12.00 Memonitor nafas ronchi, T: 105/70 mmHg, N:
mengatakan sesak O jumlah, warna dan aroma sputum 80x/mnt, S:36.30C,RR:27x/mnt
nafas, batuk berdahak 1 Batuk 2 5 sputum Rasional: untuk mengetahui A: Masalah Bersihan jalan nafas tidak
dan sakit saat efektif 3. Posisikan semi jumlah, warna dan aroma efektif berhubungan dengan
dahaknya dikeluarkan 2 Dyspnoe 2 5 fowler/fowler sputum hipersekresi jalan nafas teratasi
DO: pasien lemes, 3 Frekuensi 2 5 Rasional :membantu 3.Jam 12.05 WIB sebagian
batuk, ada suara nafas nafas mengurangi sesak Memposisikan semi N Kriteria A S T
tambahan, hasil 4 Pola nafas 2 5 nafas ,membantu fowler/fowler o
rontgen Kardiomegali Dengan skala: pengembangan paru dan Rasional :membantu 1 Batuk 2 3 5
dengan tanda-tanda 1. Meningkat mengurangi tekanan dari mengurangi sesak nafas efektif
bendungan paru 2. Cukup abdomen ,membantu pengembangan 2 Dyspnoe 2 3 5
Suspek efusi pleura meningkat 4. Berikan minum hangat paru dan mengurangi tekanan 3 Frekuensi 2 3 5
kanan. TD: 110/72 3. Sedang Rasional:Air hangat bisa dari abdomen nafas
mmHg, N: 85 x/mnt, 4. Cukup menurun memobilisasi dan 4.Jam 12.10 WIB Memberikan 4 Pola nafas 2 3 5
RR: 29 x/mnt, SB 5. Menurun mengeluarkan sekret minum hangat
36,4C 5. Berikan Oksigen Rasional: Air hangat bisa N Kriteria A S T
N Kriteria A T Rasional: mempertahankan memobilisasi dan o
Alasan: sekresi yang O PaO2 diatas 60mmHg mengeluarkan sekret 1 Produk 2 3 5
tertahan bila tidak 1 Produk 2 5 6. Ajarkan batuk efektif 5.Jam 12.15 WIB Memberikan sputumNek
segera diatasi maka sputum Rasional: membantu Oksigen rosis
akan menghambat Dengan skala: melancarkan dahak Rasional: mempertahankan P : Lanjutkan intervensi
jalan napas, dan 1.Menurun keluar PaO2 diatas 60mmHg -.Berikan minum hangat
mengganggup 2.Cukup menurun 7. Kolaborasi pemberian 6.Jam 12.30 WIB Mengajarkan -.Berikan Oksigen
olanafas pasien. 3.Sedang bronkodilator batuk efektif -Ajarkan batuk efektif
4.Cukup meningkat Rasional: membantu Rasional : membantu -kolaborasi pemberian bronkodilator
5.Meningkat melancarkan dahak melancarkan dahak keluar
keluar
NO DIAGNOSA PERENCANAAN IMPLEMENTASI EVALUASI
TUJUAN INTERVENSI
1 Dx: retensi urin Setelah dilakukan A. Managemen eliminasi urin A. Managemen eliminasi urin Tanggal 29-10-2020 jam 1950
berhubungan dengan Tindakan keperawatan 1. Dorong pasien untuk 1. Jam 18.45 Mendorong S: Pasien mengatakan nyeri saat BAK
peningkatan tekanan selama 3 jam, maka berkemih tiap 2 – 4 jam pasien untuk berkemih tiap berkurang, dan merasa puas saat
uretra, ditandai eliminasi urin membaik atau bila pasien tiba-tiba 2 – 4 jam berkemih
dengan: dengan kriteria hasil: merasa untuk berkemih. Rasional: Meminimalkan O: KU cukup, palpasi kandung kemih
DS: Pasien N Kriteria A T Rasional: Meminimalkan terjadinya retensi urin teraba kosong, terpasang DC, T:
mengatakan susah O terjadinya retensi urin yang berlebihan pada 155/80 mmHg, N: 75x/mnt,
0
BAK, sakit saat BAK 1 Sensasi 2 5 yang berlebihan pada kandung kemih. S:36.3 C,RR:20x/mnt
dan hanya menetes berkemih kandung kemih. 2. Jam 18.50 Mengawasi dan A: Masalah retensi urin berhubungan
DO: pasien tampak 2 Distensi 2 5 2. Awasi dan catat waktu, mencatat waktu, jumlah dengan peningkatan tekanan uretra
meringis kesakitan kandung jumlah setiap berkemih, setiap berkemih, perhatikan teratasi sebagian
saat BAK, daerah kemih perhatikan penurunan penurunan haluaran urin N Kriteria A S T
kandung kemih terasa 3 Volume 2 5 haluaran urin Rasional: Untuk mengetahui o
penuh saat dilakukan residu Rasional: Untuk mengetahui kemampuan ginjal untuk 1 Sensasi 2 3 5
palpasi pasien urin kemampuan ginjal untuk berfungsi secara normal berkemih
terpasang DC,. TD: 4 Frekuensi 2 5 berfungsi secara normal 3. Jam 18.55 Memberikan 2 Distensi 2 4 5
150/70 mmHg, N: 80 BAK 3. Palpasi area supra pubik palpasi area supra pubik kandung
x/mnt, RR: 21 x/mnt, Dengan skala: Rasional : Retensi urin dapat Rasional : Retensi urin dapat kemih
SB 36,5C 1. Meningkat diketahui dengan palpasi diketahui dengan palpasi 3 Volume 2 4 5
2. Cukup daerah suprapubik, yaitu daerah suprapubik, yaitu residu urin
Alasan: urin yang meningkat teraba adanya masa pada teraba adanya masa pada 4 Frekuensi 2 4 5
tertahan akan 3. Sedang daerah abdomen bawah daerah abdomen bawah BAK
menyebabkan infeksi 4. Cukup menurun 4. Lakukan kompres hangat 4. Jam 19.00 Melakukan
di kandung kemih 5. Menurun atau rendam duduk kompres hangat P : Lanjutkan intervensi
lebih parah Rasional: Untuk Rasional: Untuk -. Awasi dan catat waktu, jumlah setiap
meningkatkan relaksasi meningkatkan relaksasi berkemih, perhatikan penurunan
otot, menurunkan edema otot, menurunkan edema haluaran urin
dan merangsang untuk dan merangsang untuk - Anjurkan pasien untuk mengintake
berkemih berkemih cairan 3000 ml/hari ( 10 – 15 gelas
5. Tindakan kateterisasi 5. Jam 19.15 Melakukan perhari
menggunakan Kateter tindakan kateterisasi
Rasional: Mengurangi dan menggunakan Kateter
 mencegah retensi urin. Rasional: Mengurangi dan
Kateter Coude diperlukan mencegah retensi urin.
karena ujungnya Kateter Coude diperlukan
lengkung sehingga karena ujungnya lengkung
memudahkan masuknya sehingga memudahkan
selang melalui uretra masuknya selang melalui
prostat uretra prostat
6. Anjurkan pasien untuk 6. Jam 19.30 Menganjurkan
mengintake cairan 3000 pasien untuk mengintake
ml/hari ( 10 – 15 gelas cairan 3000 ml/hari ( 10 –
perhari 15 gelas perhari
Rasional: Peningkatan intake Rasional: Peningkatan intake
cairan dapat cairan dapat mempertahankan
mempertahankan perfusi perfusi keginjal dan kandung
keginjal dan kandung kemih dari pertumbuh bakter
kemih dari pertumbuh
bakteri
NO DIAGNOSA PERENCANAAN IMPLEMENTASI EVALUASI
TUJUAN INTERVENSI
1 Dx: retensi urin Setelah dilakukan A. Managemen eliminasi urin A. Managemen eliminasi urin Tanggal 29-10-2020 jam 1950
berhubungan dengan Tindakan keperawatan 1. Dorong pasien untuk 1. Jam 16.45 Mendorong S: Pasien mengatakan nyeri saat BAK
peningkatan tekanan selama 3 jam, maka berkemih tiap 2 – 4 jam pasien untuk berkemih tiap 2 berkurang, dan merasa puas saat
uretra, ditandai eliminasi urin membaik atau bila pasien tiba-tiba – 4 jam berkemih
dengan: dengan kriteria hasil: merasa untuk berkemih. Rasional: Meminimalkan O: KU cukup, palpasi kandung kemih
DS: Pasien N Kriteria A T Rasional: Meminimalkan terjadinya retensi urin teraba kosong, terpasang DC, T:
mengatakan sakit saat O terjadinya retensi urin yang berlebihan pada 110/80 mmHg, N: 79x/mnt,
BAK dan hanya 1 Sensasi 2 5 yang berlebihan pada kandung kemih. S:36.60C,RR:21x/mnt
menetes berkemih kandung kemih. 2. Jam 16.50 Mengawasi dan A: Masalah retensi urin berhubungan
DO: pasien tampak 2 Distensi 2 5 2. Awasi dan catat waktu, mencatat waktu, jumlah dengan peningkatan tekanan uretra
meringis kesakitan kandung jumlah setiap berkemih, setiap berkemih, perhatikan teratasi sebagian
saat BAK, daerah kemih perhatikan penurunan penurunan haluaran urin N Kriteria A S T
kandung kemih terasa 3 Volume 2 5 haluaran urin Rasional: Untuk mengetahui o
penuh saat dilakukan residu Rasional: Untuk mengetahui kemampuan ginjal untuk 1 Sensasi 2 3 5
palpasi pasien urin kemampuan ginjal untuk berfungsi secara normal berkemih
terpasang DC, RO 4 Frekuensi 2 5 berfungsi secara normal 3. Jam 16.55 Memberikan 2 Distensi 2 4 5
pelvis batu di cavum BAK 3. Palpasi area supra pubik palpasi area supra pubik kandung
pelvis suspek batu di Dengan skala: Rasional : Retensi urin dapat Rasional : Retensi urin dapat kemih
vesicourethral 1. Meningkat diketahui dengan palpasi diketahui dengan palpasi 3 Volume 2 4 5
junction. TD: 107/64 2. Cukup daerah suprapubik, yaitu daerah suprapubik, yaitu residu urin
mmHg, N: 83 x/mnt, meningkat teraba adanya masa pada teraba adanya masa pada 4 Frekuensi 2 4 5
3. Sedang daerah abdomen bawah daerah abdomen bawah BAK
RR: 23 x/mnt, SB
36,4C 4. Cukup menurun 4. Lakukan kompres hangat 4. Jam 17.00 Melakukan
5. Menurun atau rendam duduk kompres hangat P : Lanjutkan intervensi
Rasional: Untuk Rasional: Untuk -. Awasi dan catat waktu, jumlah setiap
Alasan: urin yang meningkatkan relaksasi meningkatkan relaksasi
tertahan akan berkemih, perhatikan penurunan
otot, menurunkan edema otot, menurunkan edema haluaran urin
menyebabkan infeksi dan merangsang untuk dan merangsang untuk
di kandung kemih - Anjurkan pasien untuk mengintake
berkemih berkemih cairan 3000 ml/hari ( 10 – 15 gelas
lebih parah 5. Tindakan kateterisasi 5. Jam 17.15 Melakukan perhari
menggunakan Kateter tindakan kateterisasi
Rasional: Mengurangi dan menggunakan Kateter
mencegah retensi urin. Rasional: Mengurangi dan
 Kateter Coude diperlukan mencegah retensi urin.
karena ujungnya Kateter Coude diperlukan
lengkung sehingga karena ujungnya lengkung
memudahkan masuknya sehingga memudahkan
selang melalui uretra masuknya selang melalui
prostat uretra prostat
6. Anjurkan pasien untuk 6. Jam 18.30 Menganjurkan
mengintake cairan 3000 pasien untuk mengintake
ml/hari ( 10 – 15 gelas cairan 3000 ml/hari ( 10 –
perhari 15 gelas perhari
Rasional: Peningkatan intake Rasional: Peningkatan intake
cairan dapat cairan dapat mempertahankan
mempertahankan perfusi perfusi keginjal dan kandung
keginjal dan kandung kemih dari pertumbuh bakter
kemih dari pertumbuh
bakteri
NO DIAGNOSA PERENCANAAN IMPLEMENTASI EVALUASI
TUJUAN INTERVENSI
1 Dx: nyeri akut Setelah dilakukan A. Managemen nyeri A. Managemen eliminasi urin Tanggal 29-10-2020 jam 19.00
berhubungan dengan Tindakan keperawatan 1. Identifikasi lokasi, 1. Jam 17.15 Mengidentifikasi S: Pasien mengatakan nyeri berkurang
agen injury fisik, selama 3 jam, maka karakteristik, durasi, lokasi, karakteristik, durasi, dengan skala 4
ditandai dengan: tingkat nyeri menurun frekuensi, kualitas, frekuensi, kualitas, O: KU cukup, pasien tampak menahan
DS: Pasien dengan kriteria hasil: Intensitas nyeri. Intensitas nyeri. nyeri sesekali, pasien tampak rileks T:
mengatakan nyeri di N Kriteria A T Rasional:mengetahui jenis Rasional:mengetahui jenis 135/76 mmHg, N: 82x/mnt,
pinggang, lutut dan O dan karakteristik nyeri. dan karakteristik nyeri. S:36.40C,RR:21x/mnt
kepala seperti di 1 Keluhan 2 5 2. Identifikasi respons nyeri 2. Jam 17.30 Mengidentifikasi A: Masalah nyeri akut berhubungan
remas-remas dengan nyeri non verbal respons nyeri non verbal dengan agen injury fisik teratasi
skala 6 hilang timbul 2 Meringis 2 5 Rasional: menilai tingkat Rasional: menilai tingkat sebagian
DO: pasien tampak 3 Gelisah 2 5 keparahan nyeri dari keparahan nyeri dari N Kriteria A S T
meringis kesakitan, 4 Kesulitan 3 5 ekspresi wajah ekspresi wajah O
keluar keringat dingin, tidur 3. Identifikasi pengaruh nyeri 3. Jam 17.35 Mengidentifikasi 1 Keluhan 2 4 5
RO Thorax: 5 Mual 3 5 pada kualitas hldup pengaruh nyeri pada nyeri
cardiomegalli dan 6 Tekanan 3 5 Rasional : mencari akibat kualitas hldup 2 Meringis 2 4 5
pleuropneumonia darah yang disebabkan nyeri Rasional : mencari akibat 3 Gelisah 2 4 5
sinistra. TD: 140/80 Dengan skala: yang dirasakan oleh yang disebabkan nyeri 4 Kesulitan 3 4 5
1. Meningkat pasien terhdap kualitas yang dirasakan oleh pasien tidur
mmHg, N: 87 x/mnt,
2. Cukup hidup seperti pola tidur terhdap kualitas hidup 5 Mual 3 4 5
RR: 23 x/mnt, SB
meningkat dan aktivitas seperti pola tidur dan 6 Tekanan 3 4 5
36,2C, SpO2: 98%. 4. Berikan teknik aktivitas
3. Sedang darah
4. Cukup menurun nonfarmakologis untuk 4. Jam 17.40 Memberikan
Alasan: nyeri yang mengurangi rasa nyeri teknik nonfarmakologis
tidak cepat diatasi 5. Menurun P : Lanjutkan intervensi
Rasional: melatih dalam untuk mengurangi rasa -. Identifikasi lokasi, karakteristik,
akan menggangu mengatasi nyeri secara nyeri
kenyamanan pasien durasi, frekuensi, kualitas, Intensitas
mandiri Rasional: melatih dalam nyeri
dan memperlambat 5. Kontrol lingkungan yang mengatasi nyeri secara
proses penyembuhan - Identifikasi respons nyeri non verbal
memperberat rasa nyeri mandiri - Kolaborasi pemberian analgetik
Rasional: mengurangi nyeri 5. Jam 18.10 Mengontrol
secara lingkungan lingkungan yang
6. Kolaborasi pemberian memperberat rasa nyeri
analgetik Rasional: mengurangi nyeri
Rasional: mengurangi nyeri secara lingkungan
yang tidak tertahankan 6. Jam 18.15 Mengolaborasi
secara medis pemberian analgetik
Rasional: mengurangi nyeri
yang tidak tertahankan secara
medis
NO DIAGNOSA PERENCANAAN IMPLEMENTASI EVALUASI
TUJUAN INTERVENSI
1 Dx: nyeri akut Setelah dilakukan A. Managemen nyeri A. Managemen eliminasi urin Tanggal 26-10-2020 jam 19.00
berhubungan dengan Tindakan keperawatan 1. Identifikasi lokasi, 1. Jam 15.15 Mengidentifikasi S: Pasien mengatakan nyeri berkurang
agen injury fisik, selama 3 jam, maka karakteristik, durasi, lokasi, karakteristik, durasi, dengan skala 4
ditandai dengan: tingkat nyeri menurun frekuensi, kualitas, frekuensi, kualitas, O: KU cukup, pasien tampak menahan
DS: Pasien dengan kriteria hasil: Intensitas nyeri. Intensitas nyeri. nyeri sesekali, pasien tampak rileks,
mengatakan nyeri luka N Kriteria A T Rasional:mengetahui jenis Rasional:mengetahui jenis tampak luka post oeprasi bersih, TD:
post operasi di O dan karakteristik nyeri. dan karakteristik nyeri. 145/86 mmHg, N: 81x/mnt, S:36.5 0C,
abdomen kanan bawah 1 Keluhan 2 5 2. Identifikasi respons nyeri 2. Jam 15.30 Mengidentifikasi RR:22x/mnt
seperti disayat dengan nyeri non verbal respons nyeri non verbal A: Masalah nyeri akut berhubungan
skala 6 terus menerus 2 Meringis 2 5 Rasional: menilai tingkat Rasional: menilai tingkat dengan agen injury fisik teratasi
DO: pasien tampak 3 Gelisah 2 5 keparahan nyeri dari keparahan nyeri dari sebagian
meringis kesakitan, 4 Kesulitan 3 5 ekspresi wajah ekspresi wajah N Kriteria A S T
keluar keringat dingin, tidur 3. Identifikasi pengaruh nyeri 3. Jam 15.35 Mengidentifikasi O
tampak luka post 5 Mual 3 5 pada kualitas hldup pengaruh nyeri pada 1 Keluhan 2 4 5
operasi,. TD: 152/96 6 Tekanan 3 5 Rasional : mencari akibat kualitas hldup nyeri
mmHg, N: 87 x/mnt, darah yang disebabkan nyeri Rasional : mencari akibat 2 Meringis 2 4 5
RR: 24 x/mnt, SB Dengan skala: yang dirasakan oleh yang disebabkan nyeri 3 Gelisah 2 4 5
36,2C, SpO2: 92%. 1. Meningkat pasien terhdap kualitas yang dirasakan oleh pasien 4 Kesulitan 3 4 5
2. Cukup hidup seperti pola tidur terhdap kualitas hidup tidur
meningkat dan aktivitas seperti pola tidur dan 5 Mual 3 4 5
Alasan: nyeri yang
3. Sedang 4. Berikan teknik aktivitas 6 Tekanan 3 4 5
tidak cepat diatasi
4. Cukup menurun nonfarmakologis untuk 4. Jam 15.40 Memberikan darah
akan menggangu
5. Menurun mengurangi rasa nyeri teknik nonfarmakologis
kenyamanan pasien
Rasional: melatih dalam untuk mengurangi rasa P : Lanjutkan intervensi
dan memperlambat
mengatasi nyeri secara nyeri -. Identifikasi lokasi, karakteristik,
proses penyembuhan
mandiri Rasional: melatih dalam durasi, frekuensi, kualitas, Intensitas
5. Kontrol lingkungan yang mengatasi nyeri secara nyeri
memperberat rasa nyeri mandiri - Identifikasi respons nyeri non verbal
Rasional: mengurangi nyeri 5. Jam 18.10 Mengontrol - Kolaborasi pemberian analgetik
secara lingkungan lingkungan yang
6. Kolaborasi pemberian memperberat rasa nyeri
analgetik Rasional: mengurangi nyeri
Rasional: mengurangi nyeri secara lingkungan
yang tidak tertahankan 6. Jam 18.15 Mengolaborasi
secara medis pemberian analgetik
Rasional: mengurangi nyeri
yang tidak tertahankan secara
medis
NO DIAGNOSA PERENCANAAN IMPLEMENTASI EVALUASI
TUJUAN INTERVENSI
1 Dx: resiko cedera Setelah dilakukan A. Managemen Keselamatan A. Managemen keselamatan Tanggal 27-10-2020 jam 19.00
berhubungan dengan Tindakan keperawatan lingkungan lingkungan S: Pasien mengatakan saat ini tidak
perubahan selama 3 jam, maka 1. Identifikasi kebutuhan 1. Jam 16.00 Mengidentifikasi merasakan kejang lagi
psikomotor, ditandai tingkat cedera menurun keselamatan. kebutuhan keselamatan. O: KU cukup, pasien tampak rileks,
dengan: dengan kriteria hasil: Rasional:menyediakan Rasional:menyediakan mobilitas baik, TD: 150/85 mmHg, N:
DS: pasien N Kriteria A T kebutuhan yang memadai. kebutuhan yang memadai. 81x/mnt, S:36.50C, RR:22x/mnt
mengatakan telah O 2. Monitor perubahan status 2. Jam 16.00 Memonitor A: Masalah resiko cedera berhubungan
mengalami kejang- 1 Toleransi 3 5 keselamatan lingkungan perubahan status dengan perubahan psikomotor teratasi
kejang selama 5 menit aktivitas Rasional: mengurangi cedera keselamatan lingkungan sebagian
DO: pasien tampak 2 Kejadian 3 5 yang fatal Rasional: mengurangi cedera N Kriteria A S T
meringis kesakitan cedera 3. Hilangkan bahaya yang fatal O
menahan pusing di 3 Ketegang 3 5 keselamatan lingkungan 3. Jam 16.15 Menghilangkan 1 Toleransi 3 4 5
kepala. TD: 160/98 an otot Rasional: mengurangi cedera bahaya keselamatan aktivitas
mmHg, N: 95 x/mnt, 4 Ekspresi 3 5 akibat benda sekitar lingkungan 2 Kejadian 3 4 5
RR: 22 x/mnt, SB wajah 4. Sediakan alat bantu Rasional: mengurangi cedera cedera
36,5C, SpO2: 96% kesakitan keamanan lingkungan akibat benda sekitar 3 Ketegang 3 4 5
5 Gangguan 3 5 Rasional: melatih secara 4. Jam 16.45 Menyediakan an otot
mobilitas mandiri dalam alat bantu keamanan 4 Ekspresi 3 4 5
Alasan: peningkatan
Dengan skala: mengurangi ceera lingkungan wajah
resiko cedera pada
1. Meningkat 5. Kontrol lingkungan yang Rasional: melatih secara kesakitan
pasien yang
2. Cukup memperberat rasa nyeri mandiri dalam mengurangi 5 Gangguan 3 4 5
mengalami kejang
meningkat Rasional: mengurangi nyeri ceera mobilitas
dapat mengakibatkan
3. Sedang secara lingkungan 5. Jam 17.00 Mengontrol
luka yang fatal dan
4. Cukup menurun 6. Gunakan perangkat lingkungan yang P : Lanjutkan intervensi
serius
5. Menurun pelindung memperberat rasa nyeri -. Identifikasi kebutuhan keselamatan
Rasional: meningkatkan Rasional: mengurangi nyeri - Monitor perubahan status
kewaspadaan terhadap secara lingkungan keselamatan lingkungan
efek cedera 6. Jam 18.00 Menggunakan
perangkat pelindung
Rasional: meningkatkan
kewaspadaan terhadap efek
cedera