41

3.6 Dokumentasi

Pendokumentasian asuhan keperawatan dialakukan secara langsung setelah

intervensi keperawatan dilakukan atau diimplementasikan. Pendokumentasian

dilakukan setelah memberi asuhan keperawatan kepada klien. Tindakan asuhan

keperawatan yang diberikan oleh perawat, disaksikan oleh perawat ruangan dan juga

teman-teman sejawat yang bertugas pada saat itu. Berikut ini adalah dokumentasi

catatan perkembangan pasien Tn. A selama dirawat oleh penulis sejak tanggal 16-18

Januari 2019.

Tabel 3.7 Catatan Perkembangan

No/Tgl/Dx Implementasi Evaluasi (SOAP) Pelaksana

16 Januari 2019 At 08.00 At 13.00 St. Lovelin
1.Diobservasi tanda- S “Sesak berkurang sus”
Dx 1 tanda vital (T: 36,4 ˚C,
P: 84bpm, R: O -Ku pasien lemah
24x/menit, BP 90/60 -Pernafasan dalam dan
mmHg, SPO2: 93%) lambat
2.Diberikan posisi -Terpasang nassal canul
semi-fowler 5L/jam
At 08.20 -Respirasi 22x/menit
3.Dipertahankan terapi -SPO2 96%
oksigen (nassal canul -Pasien rest on bed
5L/jam) -Sputum keluar kental
4.Diajarkan teknik berwana putih
batuk efektif
At 08.30 A: Masalah teratasi
5.Pasien melakukan sebagian
teknik batuk efektif
At 12.00 P: Lanjutkan intervensi.
6. Pasien melakukan
teknik batuk efektif

At 8.00 At 13.00 St. Lovelin

Dx 2
 42

1.Diobservasi tanda- S “Batuk berkurang”

tanda vital (T: 36,2 ˚C,
P: 90bpm, R: O -Ku pasien sedang
22x/menit, , BP: 100/60 -Tanda vital (T: 36,4 ˚C,
mmHg, SPO2: 93%) R: 20x/menit, P: 87
2.Diberikan posisi bpm, BP: 100/60, SPO2:
semi-fowler 96%)
(kemiringan 45 derajat) -Frekuensi batuk
At 8.30 berkurang
3. Pasien melakukan -Pasien rest on bed
teknik batuk efektif - Sputum keluar
At 12.00 berwana putih
4.Pasien melakukan
teknik batuk efektif A: Masalah teratasi
At 13.00
5.Berkolaborasi dengan P: Lanjutkan intervensi.
dokter dalam
pemberian obat batuk
(Codein 20 mg 3x1 tab)

17 Januari 2019 At 8.00 At 13.00 St. Lovelin

1.Diobservasi tanda- S “Batuk berkurang”
Dx 2 tanda vital (T: 36,4 ˚C,
P: 74bpm, R: O -Ku pasien sedang
22x/menit, , BP: 100/60 -Tanda vital (T: 36,5 ˚C,
mmHg, SPO2: 94%) R: 20x/menit, P: 90
2.Diberikan posisi bpm, BP: 100/60, SPO2:
semi-fowler 96%)
(kemiringan 45 derajat) -Frekuensi batuk
At 9.00 berkurang
3. Pasien melakukan -Pasien rest on bed
teknik batuk efektif - Sputum keluar
At 12.00 berwana putih
4.Pasien melakukan
teknik batuk efektif A: Masalah teratasi
At 13.00
5.Berkolaborasi dengan P: Lanjutkan intervensi.

dokter dalam

pemberian obat batuk

 43

(Codein 20 mg 3x1 tab

Dx 3 At 8.30 At 13.00 St. Lovelin

1. Menilai tugor kulit S: “Sudah lumayan sus”
pasien, mengukur berat
badan, menanyakan O: - Klien tampak
keluhan sakit menelan, tenang
riwayat mual. - Makan ½ porsi
2. Menanyakan - Minum 2 gelas
makanan yang disukai - Rest on bed
klien
At 09.00 A: Masalah teratasi
3. Memantau intake
output klien P: Lanjutkan intervensi.
4. Mengajarkan dan
membantu klien untuk
sikat gigi sebelum dan
sesudah makan
At 12.00
5. Menganjurkan
keluarga untuk
memberi makan ps
sedikit namun
frekuensi sering

Dx 4 At 8.00 At 13.00 St. Lovelin

1. Memonitor frekuensi S: “…”
nadi dan nafas (P:
74x/mnt, R: 22x/mnt) O: - Pasien bed rest
At 09.15 - Pasien dapat
2. Dianjurkan untuk melakukan ADL secara
menunda aktivitas bila mandiri
nadi dan nafas -Pasien tidak merasa
meningkat. sesak
3. Dianjurkan untuk
beristirahat diantara A: Masalah teratasi
aktivitas.
At 10.00 P: Lanjutkan intervensi.
4. Dipertahankan terapi
 44

oksigen 5L.

18 Januari 2019 At 8.00 At 13.00 St. Lovelin

1.Diobservasi tanda- S “Batuk berkurang sus”
Dx 2 tanda vital (T: 36,6 ˚C,
P: 88bpm, R: O -Ku pasien sedang
22x/menit, , BP: 100/60 -Tanda vital (T: 36,5 ˚C,
mmHg, SPO2: 95%) R: 20x/menit, P: 92
2.Diberikan posisi bpm, BP: 100/60, SPO2:
semi-fowler 96%)
(kemiringan 45 derajat) -Frekuensi batuk
At 9.00 berkurang
3. Pasien melakukan -Pasien rest on bed
teknik batuk efektif - Sputum keluar
At 12.00 berwana putih
4.Pasien melakukan
teknik batuk efektif A: Masalah teratasi
At 13.00
5.Berkolaborasi dengan P: Lanjutkan intervensi.
dokter dalam
pemberian obat batuk
(Codein 20 mg 3x1 tab

Dx 5 At 08.45 At 13.00 St. Lovelin

1.Membina hubungan S: “…”
saling percaya dengan
memperkenalkan diri O: - Pasien tampak lebih
dan komunikasi yang tenang, pasien dan
efektif keluarga mengatakan
2. Mengkaji tingkat mulai mengerti tentang
kecemasan dengan penyakitnya.
menggunakan skala
hars berada pada A: Masalah teratasi
kecemasan sedang.
3.Meminta keluarga P: Lanjutkan intervensi.
pasien menemani dan
memberi support.
At 11.00
4.Diberikan penjelasan
tentang penyakitnya.
 45

5. Bersama-sama
dengan pasien
menentukan koping
agar dapat merasa lebih
tenang (membaca
Alquran)

3.7 Pendidikan Kesehatan

Asuhan keperawatan perlu diberikan secara komprehensif, maka dibutuhkan

pendidikan kesehatan dalam mencapai tujuan dari asuhan keperawatan.

1) Pengertian batuk efektif

2) Tujuan batuk eektif

3) Cara melakukan batuk efektif

4) Efek samping batuk jika tidak menggunakan teknik batuk efektif

3.8 Rencana Pulang

Dalam melakukan rencana pulang, pasien diingatkan kembali untuk

melakukan apa yang telah diberikan melalui pendidikan kesehatan. Keluarga juga

diharapkan untuk memantu agar pasien selalu diberikan manajemen latihan batuk

efektif ketika batuk produktif dan merujuk ke tempat pemberian layanan kesehatan

terdekat.

3.9 Rencana Tindak Lanjut

 46

Rencana tindak lanjut terbagi menjadi dua yaitu rencana tindak lanjut jangka

pendek dan rencana tindak lanjut jangka panjang. Rencana tindak lanjut jangka

pendek yang diberikan pada Tn.A adalah menganjurkan untuk selalu menerapkan

terapi yang dilakukan dalam pengurangan gejala, jika gejala muncul sewaktu-waktu.

Rencana tindak lanjut jangka panjang yang diberikan pada Tn.A adalah untuk

melakukan kontrol ke rumah sakit secara berkala dalam upaya penanganan secara

dini terhadap penyakit dan mengubah pola hidup dalam upaya mencegah

berulangnya terjangkit penyakit.