Anda di halaman 1dari 51

Rencana Harian Perawat Pelaksana

Nama Pasien :

1. Ny. Elvin
2. Ny.Ina

Tgl : 16 Juli 2014

Waktu

Kegiatan

(WIB)
07.00

Operan dinas dari dinas malam ke dinas pagi.

07.30

Pre conference, jumlah perawat dinas pagi :


1.
2.
3.
4.

Ka. Ruangan
Ka.Tim I
Ka. Tim II
Perawat Pelaksana

: Zr.Mora, S.kep
:Zr. Ira, S.kep
:Zr. Pitalia, S.kep
: Zr. Rouli, S.kep & Br. Marsel, S.kep

Asuhan keperawatan pada Ny. Elvin


dx. Medis : DHF
09.00

dx. Keperawatan : Hipertermia


Sp 2 Klien : - Evaluasi kemampuan kompres yang benar.
-

Berikan terapi medikasi sesuai intruksi dokter.

Sp 2 Keluarga :
-

Diskusikan tentnag cara merawat pasien dengan dihipertermia.


Obs. Suhu tubuh min.2 jam sekali
Ajarkan keluarga untuk memotivasi klien banyak minum.
Bantu pasien dalam mengkonsumsi obat.

Asuhan keperawatan pada Ny.Ina


dx.medis : Post.Op Ablatio Retina
dx. Keperawatan : Gangguan rasa nyaman Nyeri

Paraf

Sp 2 klien :
10.30

- evaluasi kemampuan pasien untuk menggunakan teknik relaksasi.


- Kolaborasi dalam pemberian obat analgesic
- Masukan dalam jadwal kegiatan pasien .
Sp 2 keluarga :
- Bantu pasien dalam memenuhi kebutuhan dasar bila perlu
- Ajarkan untuk menggunakan teknik relaksasi : napas dalam.
Interaksi dengan pasien 1 & pasien 2

Beri obat siang untuk pasien

Mengisi catatan perkembangan pasien

11.30

Post Conference dan Operan dinas.

12.00

13.00

13.45
Catatan Perkembangan Pasien ( SOAP)

Tanggal/
Waktu

Catatan Perkembangan (SOAP)

Paraf

16 Juli 2014

Pasien 1 : Ny.Elvin

13.00 WIB

dx. Medis : DHF


dx. Keperawatan : Hipertermia

Evaluasi :
S : Klien mengatakan badannya masih demam
O : -Keadaan umum : sedang
-Hasil TTV : TD : 130/90 mmHg, N : 82x/menit
RR : 20x/menit, S: 380C.
-Badan klien teraba hangat dan keringatan.
A : Masalah belum teratasi.
P : Intervensi dilanjutkan dengan :
1. Mengevaluasi sp 2 pasien
2. Mengevaluasi sp 2 keluarga.

Pasien ke-2 :Ny.Ina


13.15 WIB

dx.medis : Post.Op Ablatio Retina


dx. Keperawatan : Gangguan rasa nyaman Nyeri.

Evaluasi :
S : Klien mengatakan nyeri mulai berkurang
(skala nyeri 1).
O : - Keadaan umum : sedang

Hasil TTV : TD : 120/80mmHg, N: 80x/menit


RR : 22x/menit, S: 36,5 C.
Klien terlihat lebih rileks.

A : Masalah teratasi.
P : Intervensi dihentikan, Pasien pulang untuk rawat jalan.

Rencana Harian Perawat Pelaksana

Nama Pasien :

1. Ny. Elvin
2. Ny.Ina

Tgl : 15 Juli 2014

Waktu

Kegiatan

(WIB)
14.00

Operan dinas dari dinas pagi ke dinas sore

14.20

Pre Conference, perawat dinas sore ada 3 orang :


1. Pj shift : Br. Agus, S.kep
2. PP
: Zr. Rouli , S.kep dan Zr. Maria, S.kep
Asuhan keperawatan pada Ny. Elvin
dx. Medis : DHF

15.00
dx. Keperawatan : Hipertermia
Sp 1 Pasien :
- Bina hubungan saling percaya
- Obs. TTV klien
- Anjurkan klien menggunakan pakaian yg tipis dan menyerap keringat.
- Berikan selimut tipis.
- Pertahankan ventilasi udara yg cukup di ruangan.
- Anjurkan klien banyak minum.
Sp 1 Keluarga :
-

Diskusikan masalah yang dirasakan keluarga dalam merawat pasien.


Menjelaskan tindakan untuk mencegah atau mengurangi peningkatan

suhu tubuh.
Melaporkan tanda dan gejala dini hipertermia.

Asuhan keperawatan pada Ny.Ina


dx.medis : Post.Op Ablatio Retina
dx. Keperawatan : Gangguan rasa nyaman Nyeri
Sp 1 Klien :
-

Bina hubungan saling percaya


Kaji status nyeri : Lokasi, karakteristik, skala dan frekuensi.

Paraf

Kolaborasi dalam pemberian analgesic


Diskusikan proses terjadinya nyeri

16.30
Sp 1 keluarga :
-

Diskusikan masalah yang dirasakan keluarga dalam merawat klien.


Diskusikan tentang proses terjadinya masalah nyeri : tanda dan gejala.

Interaksi dengan Ny.Elvin dan keluarga

Memberikan obat kepada pasien.

17.30

18.00
Waktu

Kegiatan

(WIB)
18.30

Mengisi catatan perkembangan klien

19.30

Post Conference

20.00

Operan dinas

Paraf

Catatan Perkembangan Pasien (SOAP)

Tanggal/
Waktu

Catatan Perkembangan (SOAP)

Paraf

15 Juli 2014

Pasien 1 : Ny.Elvin

18.30 WIB

dx. Medis : DHF


dx. Keperawatan : Hipertermia

Evaluasi :
S : Klien mengatakan badannya masih demam
O : -Keadaan umum : sedang
-Hasil TTV : TD : 120/80 mmHg, N : 78x/menit
RR : 20x/menit, S: 38,50C.
-Badan klien teraba hangat dan keringatan.
A : Masalah belum teratasi.
P : Intervensi dilanjutkan dengan :
1. Lanjutkan sp 2 pasien
2. Lanjutkan sp 2 keluarga.

Pasien ke-2 :Ny.Ina


18.45 WIB

dx.medis : Post.Op Ablatio Retina


dx. Keperawatan : Gangguan rasa nyaman Nyeri.

Evaluasi :
S : Klien mengatakan nyeri masih terasa dan gatal di mata
(skala nyeri 4).

O : - Keadaan umum : sedang


-

Hasil TTV : TD : 130/80mmHg, N: 84x/menit


RR : 22x/menit, S: 36 C.
Klien terlihat merintih kesakitan pada bagian mata

A : Masalah teratasi.
P : Intervensi dilanjutkan.
1. Lanjutkan Sp 2 pasien
2. Lanjutkan Sp 2 Keluarga

Rencana Harian Perawat Penanggung Jawab Shift Sore


Nama Klien : 1.Ny. Maryani
2.Ny. Cicih
3.Tn.Yitno

Tgl : 14 juli 2014

Waktu

Kegiatan

(WIB)
14.00

Operan dinas dari dinas pagi ke dinas sore

14.20

Pre Conference, perawat dinas sore ada 3 orang :


1. Pj shift : Zr. Rouli S.kep
2. PP
: Zr. Norma, S.kep dan Br. Marsel, S.kep

Membagi pasien kelolaan


14.45
Asuhan keperawatan pada Tn.Yitno
15.00

dx. Keperawatan : Gangguan keseimbangan nutrisi : kurang dari


kebutuhan tubuh.
Sp 1 Pasien :
- Bina hubungan saling percaya
- Obs. TTV klien
- Diskusikan dengan klien cirri-ciri nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh.
- Diskusikan dengan pasien proses terjadinya nutrisi kurang dari
-

kebutuhan tubuh.
Kaji status nutrisi (BB klien, porsi makan yg dihabiskan)
Anjurkan klien makan makanan selagi hangat.

Sp 1 Keluarga :
-

Diskusikan masalah yang dirasakan keluarga dalam merawat pasien.


Diskusikan tentang proses terjadinya masalah ketidakseimbangan
nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh.

Asuhan keperawatan pada Tn.Yitno


dx.keperawatan : gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh.

Paraf

Sp 2 Klien :
-

Evaluasi kemampuan klien untuk makan


Ajarkan kepada klien cara-cara untuk meningkatkan asupan nutrisi.
Berikan terapi medis sesuai indikasi.
Berikan makanan melalui NGT

16.30
Sp 2 Keluarga :

Waktu

Diskusikan tentang cara merawat pasien dengan ketidakseimbangan

nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh


Motivasi pasien untuk memenuhi kebutuhan nutrisi
Ajarkan keluarga untuk merencanakan menu makanan yang seimbang.
Kegiatan

(WIB)
18.30

Interaksi dengan beberapa pasien

19.00

Mengisi catatan perkembangan

19.45

Post Conference

20.00

Operan dinas

Paraf

Catatan Perkembangan Pasien (SOAP)


Tanggal/
Waktu

Catatan Perkembangan (SOAP)

Paraf

14 Juli 2014

Pasien 1 : Ny. Maryani

19.00 WIB

dx. Keperawatan : Keterbatasan aktivitas

Evaluasi :
S : Klien mengatakan tangan sebelah kiri tak dapat
diangkat dan susah digerakkan.
O : -Keadaan umum : sedang
-Hasil TTV : TD : 130/90 mmHg, N : 88x/menit
RR : 22x/menit, S: 360C.
-Klien harus dibantu dalam beraktivitas.
-Klien terlihat lemah
A : Masalah belum teratasi.
P : Intervensi dilanjutkan dengan :
1.Lanjutkan sp 2 pasien
2.Lanjutkan sp 2 keluarga.

19.00 WIB

Pasien ke-2 :Tn.Yitno


dx. Keperawatan : Gangguan keseimbangan nutrisi: kurang
dari kebutuhan tubuh.

Evaluasi :
S : Klien mengatakan sulit untuk menelan makanan.
O : - Keadaan umum : sedang

Hasil TTV : TD : 110/70mmHg, N: 80x/menit


RR : 22x/menit, S: 360 C.
BB turun 2 kg selama 1 minggu.
Mukosa bibir kering

A : Masalah belum teratasi.


P : Intervensi dilanjutkan.
1.Lanjutkan Sp 2 pasien
2.Lanjutkan Sp 2 Keluarga

Rencana Harian Perawat Pelaksana


Nama Pasien :
1. Ny.Tintin
3.Tn.Dedi
2. Ny.Nurainiah 4.Tn.Stevanus

Tgl : 11 Juli 2014

Waktu
(WIB)
14.00

Kegiatan
Operan dinas dari dinas pagi ke dinas sore :
Jumlah pasien ada 4 orang

14.20

Pre Conference, perawat dinas sore ada 3 orang :


1. Pj shift : Zr. Maria S.kep
2. PP
: Zr. Rouli, S.kep dan Br. Agus, S.kep

TTV semua ruangan dari ruangan 203-206


14.45
Asuhan keperawatan pada Tn.Dedi
15.00
Dx.medis : DHF
Dx.keperawatan : Gangguan rasa nyaman nyeri
Sp 1 Pasien :
- Bina hubungan saling percaya
- Kaji status nyeri : Lokasi, karakteristik, skala dan frekuensi.
- Kolaborasi dalam pemberian analgesic
- Diskusikan proses terjadinya nyeri

Membagikan obat kepada semua pasien

Asuhan keperawatan pada Tn.Stevanus


16.30

dx.medis :Febris
dx.keperawatan : Hipertermia

Paraf

17.00

Sp 2 pasien : -evaluasi sp 1
-jelaskan penyebab hipertemia
-kolaborasi dalam pemberian therapy

Asuhan keperawatan Pada Ny.Nurainiah


dx.medis : Diare, CKD on HD
dx. keperawatan : kekurangan volume cairan
17.30

Tindakan :
Sp 1 klien
-

Bina hubungan saling percaya


Diskusikan dengan pasien untuk mengenal faktor penyebab

kekurangan cairan.
Kaji tanda-tanda dehidrasi
Lakukan Balance Cairan

Waktu

Kegiatan

(WIB)
19.00

Melakukan evaluasi terhadap tindakan yang telah dilakukan pada tiap-tiap


pasien dan mendokumentasikan

19.30

Post Conference

20.00

Operan dinas

Paraf

Catatan Perkembanga Pasien (SOAP)


Tanggal/

Catatan Perkembangan (SOAP)

Waktu
11 Juli 2014

Pasien 1 : Ny. Tintin

19.00 WIB

Evaluasi :
S : Klien mengatakan nyeri mulai berkurang
0 : Keadaan umum : baik
Hasil TTV : TD:120/70mmHg, N:82x/menit

Paraf

RR :22x/menit, S: 36C
A :Masalah teratasi
P :Intervensi dihentikan, pasien pulang.

19.10 WIB

Pasien 2 :Tn.Dedi
Evaluasi :
S : Klien mengatakan masih merasa nyeri di seluruh
Persendiaan.
O : - Keadaan umum : sedang
-

Hasil TTV : TD : 120/80mmHg, N: 80x/menit


RR : 22x/menit, S: 360 C.
Klien terlihat tidak rileks dan susah istirahat.

A : Masalah belum teratasi.


P : Intervensi dilanjutkan.
1. Lanjutkan Sp 2 pasien
2. Lanjutkan Sp 1 Keluarga
Pasien 3 : Tn. Stevanus
Evaluasi :
19.20 WIB

S : Klien mengatakan demam mulai berkurang.


O : -keadaan umum : sedang
-Hasil TTV : TD: 110/70mmHg, N:82x/menit
RR:20x/menit, S:36,80C
A : Masalah mulai teratasi
P : Intervensi dilanjutkan

1.Sp 1 keluarga

Tanggal/

Catatan Perkembangan (SOAP)

Waktu
11 Juli 2014

Pasien 4 :Ny. Nurainih

19.30 WIB

Evaluasi :
S : Klien mengatakan hari ini sudah 8x BAB dan cair
O :Keadaan umum : sedang
Hasil TTV : TD : 90/60mmHg, N :80x/menit
RR :22x/menit, S:36C
Mukosa bibir kering
A :masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan :
1. Lanjutkan Sp 2 klien
2. Lanjutkan Sp 1 keluarga.

Paraf

Rencana Kerja Harian Perawat Pelaksana


Nama Pasien : 1.Ny. Suwati
2.Ny.Tintin
Waktu
(WIB)
14.00

Tgl : 10 Juli 2014

Kegiatan
Operan dinas dari dinas pagi ke dinas sore :
Jumlah pasien ada 2 orang

14.20

Pre Conference, perawat dinas sore ada 3 orang :


1. Pj shift : Zr. Maria S.kep
2. PP
: Zr. Rouli, S.kep dan Zr.Ira, S.kep

TTV semua ruangan dari ruangan 203-206


14.45
Asuhan keperawatan pada Ny.tintin
dx.Medis : post op victrektomi
15.00
dx. Keperawatan : Gangguan rasa nyaman nyeri
Sp 2 Pasien :
- Evaluasi kemampuan pasien untuk menggunakan teknik relaksasi.
- Kolaborasi dalam pemberian obat analgesic
Sp 2 keluarga :
-

Bantu pasien dalam memenuhi kebutuhan dasar bila perlu.


Ajarkan keluarga untuk menggunakan teknik relaksasi.

Asuhan keperawatan pada Ny.Suwanti

Paraf

Dx.medis : DM tipe 2
Dx.keperawatan : Gangguan pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan
tubuh.
16.30

Sp 1 Pasien :
- Bina hubungan saling percaya.
- Diskusikan dengan klien cirri-ciri nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh.
- Diskusikan dengan pasien proses terjadinya nutrisi kurang dari
-

kebutuhan tubuh.
Kaji status nutrisi (BB klien, porsi makan yg dihabiskan)
Anjurkan klien makan makanan selagi hangat.

Sp 1 Keluarga :
-

Diskusikan masalah yang dirasakan keluarga dalam merawat pasien.


Diskusikan tentang proses terjadinya masalah ketidakseimbangan
nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh.

17.00

Waktu
(WIB)
18.00

Kegiatan
Membagikan obat kepada semua pasien

Paraf

18.30

Interkasi dengan pasien

19.00

Melakukan evaluasi terhadap tindakan yang telah dilakukan pada tiap-tiap


pasien dan mendokumentasikan

19.30

Post Conference

20.00

Operan dinas

Catatan Perkembangan Pasien (SOAP)


Tanggal/
Waktu

Catatan Perkembangan (SOAP)

Paraf

10 Juli 2014

Pasien 1 : Ny.Tintin

19.00 WIB

Evaluasi :
S : Klien mengatakan nyeri mulai berkurang (skala 3)
O : -Keadaan umum : sedang
-Hasil TTV : TD : 120/80 mmHg, N : 83x/menit
RR : 22x/menit, S: 360C.
-Klien terlihat lebih rileks
A : Masalah belum teratasi.
P : Intervensi dilanjutkan.
1.Evaluasi sp 2 pasien

19.15 WIB

Pasien ke-2 :Ny.Suwati


Evaluasi :
S : Klien mengatakan napsu makan masih tidak ada
O : - Keadaan umum : sedang
-

Hasil TTV : TD : 110/80mmHg, N: 76x/menit


RR : 18x/menit, S: 36,5 C.
Membran mukosa kering.

A : Masalah belum teratasi.


P : Intervensi dilanjutkan :
1. Lanjutkan sp 2 klien
2. Lanjutkan sp 2 keluarga.

Rencana Kerja Harian Perawat Pelaksana

Nama Pasien : 1. Ny.Maryati


2. Ny.Suwati
3. Ny.Tintin

Tgl : 9 Juli 2014

Waktu
(WIB)
14.00

Kegiatan
Operan dinas dari dinas pagi ke dinas sore :
Jumlah pasien ada 3 orang

14.20

Pre Conference, perawat dinas sore ada 3 orang :


1. Pj shift : Zr. Maria S.kep
2. PP
: Zr. Rouli, S.kep dan Br.Agus, S.kep

TTV semua ruangan dari ruangan 203-206


14.45
Asuhan keperawatan pada Ny.Suwati
15.00

dx. Keperawatan : Gangguan pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan


tubuh
Sp 2 Pasien :
- Evaluasi kemampuan pasien untuk makan.
- Ajarkan kepada pasien cara-cara untuk meningkatkan asupan nutrisi.
- Kolaborasi dalam pemberian obat analgesik
Sp 2 keluarga :

15.30

Diskusikan tentang cara merawat pasien dengan gangguan pemenuhan

nutrisi.
Motivasi pasien untuk memenuhi kebutuhan nutrisi.
Ajarkan keluarga untuk merencanakan menu makanan yang seimbang.

Asuhan keperawatan pada Ny.Maryati

Paraf

Dx.keperawatan : Gangguan rasa nyaman nyeri


Sp 1 Klien :

16.00

Bina hubungan saling percaya


Kaji status nyeri : Lokasi, karakteristik, skala dan frekuensi.
Kolaborasi dalam pemberian analgesic
Diskusikan proses terjadinya nyeri

Sp 1 keluarga :
-

Diskusikan masalah yang dirasakan keluarga dalam merawat klien.


Diskusikan tentang proses terjadinya masalah nyeri : tanda dan gejala.

Waktu
(WIB)
17.00

Kegiatan
Asuhan keperawatan pada Ny.tintin
dx.Medis : post op victrektomi
dx. Keperawatan : Gangguan rasa nyaman nyeri
Sp 1 Klien :
-

Bina hubungan saling percaya

Paraf

Kaji status nyeri : Lokasi, karakteristik, skala dan frekuensi.


Kolaborasi dalam pemberian analgesic
Diskusikan proses terjadinya nyeri

Sp 1 keluarga :
-

Diskusikan masalah yang dirasakan keluarga dalam merawat klien.


Diskusikan tentang proses terjadinya masalah nyeri : tanda dan gejala.

Membagikan obat kepada semua pasien

Interkasi dengan pasien


18.00
Melakukan evaluasi terhadap tindakan yang telah dilakukan pada tiap-tiap
18.30
pasien dan mendokumentasikan
19.00
Post Conference

Operan dinas
19.30

20.00

Catatan Perkembangan Pasien (SOAP)


Tanggal/
Waktu

Catatan Perkembangan (SOAP)

Paraf

10 Juli 2014

Pasien 1 : Ny.Suwati

19.00 WIB

Evaluasi :
S : Klien mengatakan napsu makan mulai ada
O : -Keadaan umum : sedang
-Hasil TTV : TD : 120/80 mmHg, N : 80x/menit
RR : 20x/menit, S: 360C.
-Porsi makan yang dihabiskan porsi
A : Masalah belum teratasi.
P : Intervensi dilanjutkan.
1.Evaluasi sp 2 pasien

19.15 WIB

Pasien ke-2 :Ny.Maryati


Evaluasi :
S : Klien mengatakan nyeri masih ada (skala nyeri 4)
O : - Keadaan umum : sedang
-

Hasil TTV : TD : 130/80mmHg, N: 78x/menit


RR : 20x/menit, S: 36,3 C.
Klien terlihat merintih kesakitan.

A : Masalah belum teratasi.


P : Intervensi dilanjutkan :
1.Lanjutkan sp 2 klien
2.Lanjutkan sp 2 keluarga.

Pasien ke-3 :Ny.Tintin


19.25 WIB

Evaluasi :
S : Klien mengatakan masih merasa nyeri dibagian
Matanya.
O : -Keadaan umum : sedang
-Hasil TTV : TD : 130/90 mmHg, N : 80x/menit
RR : 20x/menit, S: 360C.
-Klien terlihat lemah
A : Masalah belum teratasi.
P : Intervensi dilanjutkan dengan :
1. Lanjutkan sp 2 pasien
2. Lanjutkan sp 2 keluarga.

Rencana Kerja Harian Perawat Pelaksana


Nama Pasien : 1. Ny.Welda
2.Tn. Darikun

Tgl : 01 Juli 2014

Waktu

Kegiatan

(WIB)
07.00

Operan dinas dari dinas malam ke dinas pagi.

07.30

Pre conference, jumlah perawat dinas pagi :


1.
2.
3.
4.

Ka. Ruangan
Ka.Tim I
Ka. Tim II
Perawat Pelaksana

: Br. Agus, S.kep


:Zr. Norma, S.kep
:Zr. Pitalia, S.kep
: Zr. Rouli, S.kep & Zr.Maria, S.kep

Asuhan keperawatan pada Ny. Welda


dx. Medis : HNP Lumbalis
09.00

dx. Keperawatan : Gangguan rasa nyaman nyeri


Sp 1 Klien :
-

Bina hubungan saling percaya


Kaji status nyeri : Lokasi, karakteristik, skala dan frekuensi.
Kolaborasi dalam pemberian analgesic
Diskusikan proses terjadinya nyeri

Asuhan keperawatan pada Tn.Darikun


dx.medis : Post Debridement + Orif patella sinistra
dx. Keperawatan : Gangguan rasa nyaman Nyeri
Sp 1 Klien :
09.30
-

Bina hubungan saling percaya


Kaji status nyeri : Lokasi, karakteristik, skala dan frekuensi.
Kolaborasi dalam pemberian analgesic
Diskusikan proses terjadinya nyeri

Paraf

Asuhan keperawatan pada Ny. Welda


dx. Medis : HNP Lumbalis
dx. Keperawatan : Gangguan rasa nyaman nyeri
Sp 2 Pasien :
- Evaluasi kemampuan pasien untuk menggunakan teknik relaksasi.
- Kolaborasi dalam pemberian obat analgesic
10.30
Beri obat siang untuk pasien

Mengisi catatan perkembangan pasien

Post Conference dan Operan dinas.

12.00

13.00

13.45
Catatan Perkembangan Pasien (SOAP)
Tanggal/
Waktu

Catatan Perkembangan (SOAP)

Paraf

1 Juli 2014

Pasien 1 : Ny.Welda

13.00 WIB

Evaluasi :
S : Klien mengatakan nyeri masih terasa (skala 4)
O : -Keadaan umum : sedang
-Hasil TTV : TD : 110/80 mmHg, N : 80x/menit
RR : 20x/menit, S: 360C.
-Klien terlihat kesakitan saat sedang bergerak.
A : Masalah belum teratasi.
P : Intervensi dilanjutkan.
1.Evaluasi Sp 2 pasien
2.Lanjutkan Sp 1 keluarga

13.45 WIB

Pasien ke-2 :Tn.Darikun


Evaluasi :
S : Klien mengatakan nyeri masih terasa (skala 3)
O : - Keadaan umum : sedang
-

Hasil TTV : TD : 130/80mmHg, N: 80x/menit


RR : 20x/menit, S: 36,5 C.
Klien terlihat kesakitan.

A : Masalah belum teratasi.


P : Intervensi dilanjutkan :
1.Lanjutkan sp 2 klien
2.Lanjutkan sp 1 keluarga.

Rencana Kerja Harian Perawat Pelaksana


Nama Pasien : 1. Ny.Welda
2.Tn. Darikun

Tgl : 02 Juli 2014

Waktu

Kegiatan

(WIB)
07.00

Operan dinas dari dinas malam ke dinas pagi.

07.30

Pre conference, jumlah perawat dinas pagi :


1.
2.
3.
4.

Ka. Ruangan
Ka.Tim I
Ka. Tim II
Perawat Pelaksana

: Br. Agus, S.kep


:Zr. Norma, S.kep
:Zr. Pitalia, S.kep
: Zr. Rouli, S.kep & Zr.Maria, S.kep

Asuhan keperawatan pada Ny. Welda


dx. Medis : HNP Lumbalis
09.00

dx. Keperawatan : Gangguan rasa nyaman nyeri


Tindakan :
- Evaluasi Sp 2 klien
Sp 1 keluarga :
-

Diskusikan masalah yang dirasakan keluarga dalam merawat klien.


Diskusikan tentang proses terjadinya masalah nyeri : tanda dan gejala.

Mengantar Ny.Welda ke fisioterapi

Asuhan keperawatan pada Tn.Darikun


10.00

dx.medis : Post Debridement + Orif patella sinistra


dx. Keperawatan : Gangguan rasa nyaman Nyeri

Paraf

10.30

Sp 2 Pasien :
- Evaluasi kemampuan pasien untuk menggunakan teknik relaksasi.
- Kolaborasi dalam pemberian obat analgesic
Sp 1 keluarga :
-

Diskusikan masalah yang dirasakan keluarga dalam merawat klien.


Diskusikan tentang proses terjadinya masalah nyeri : tanda dan gejala.

Beri obat siang untuk pasien

Mengisi catatan perkembangan pasien

Post Conference dan Operan dinas.


12.00

13.00

13.45

Catatan Perkembangan Pasien (SOAP)


Tanggal/
Waktu

Catatan Perkembangan (SOAP)

Paraf

2 Juli 2014

Pasien 1 : Ny.Welda

13.00 WIB

Evaluasi :
S : Klien mengatakan nyeri masih terasa (skala 3)
O : -Keadaan umum : sedang
-Hasil TTV : TD : 120/80 mmHg, N : 88x/menit
RR : 22x/menit, S: 36,50C.
-Klien terlihat kesakitan saat sedang bergerak.
A : Masalah belum teratasi.
P : Intervensi dilanjutkan.
1.Evaluasi Sp 1 keluarga
2.Lanjutkan Sp 2 keluarga

13.30 WIB

Pasien ke-2 :Tn.Darikun


Evaluasi :
S : Klien mengatakan nyeri masih terasa (skala 3)
O : - Keadaan umum : sedang
-

Hasil TTV : TD : 120/70mmHg, N: 78x/menit


RR : 20x/menit, S: 36C.
Klien terlihat kesakitan.

A : Masalah belum teratasi.


P : Intervensi dilanjutkan :
1.Lanjutkan sp 2 keluarga.

Rencana Kerja Harian Ketua Tim

Nama Pasien : 1. Ny.Welda


3.Tn.Zakaria
2.Tn. Darikun
Waktu

Kegiatan

(WIB)
07.00

Operan dinas dari dinas malam ke dinas pagi.

07.30

Pre conference, jumlah perawat dinas pagi :


1.
2.
3.
4.

Ka. Ruangan
Ka.Tim I
Ka. Tim II
Perawat Pelaksana

: Zr.Norma, S.kep
:Zr. Rouli, S.kep
:Zr. Maria, S.kep
: Br.Agus, S.kep & Br.Marsel, S.kep

Asuhan keperawatan pada Ny. Welda


dx. Medis : HNP Lumbalis
09.00

dx. Keperawatan : Gangguan rasa nyaman nyeri


Tindakan :
- Evaluasi Sp 2 klien
Sp 2 keluarga :
- Bantu pasien dalam memenuhi kebutuhan dasar bila perlu
- Ajarkan untuk menggunakan teknik relaksasi : napas dalam.
Mengikuti Dr.Hamzah visite ke pasien

Mengikuti Dr.Soleh visit ke pasien


10.00
Asuhan keperawatan pada Tn.Zakariah
10.30

dx.medis : Vertio

Tgl : 03 Juli 2014


Paraf

dx. Keperawatan : Gangguan rasa nyaman Nyeri


11.00

Sp 1 Klien :
-

Bina hubungan saling percaya


Kaji status nyeri : Lokasi, karakteristik, skala dan frekuensi.
Kolaborasi dalam pemberian analgesic
Diskusikan proses terjadinya nyeri

Interaksi dengan pasien

Mengisi catatan perkembangan pasien

Post Conference dan Operan dinas.


12.00

13.00

13.45

Catatan Perkembangan Pasien (SOAP)


Tanggal/
Waktu

Catatan Perkembangan (SOAP)

Paraf

3 Juli 2014

Pasien 1 : Ny.Welda

13.00 WIB

Evaluasi :
S : Klien mengatakan nyeri masih terasa (skala 3)
O : -Keadaan umum : sedang
-Hasil TTV : TD : 130/90 mmHg, N : 83x/menit
RR : 18x/menit, S: 36,20C.
-Klien terlihat kesakitan saat sedang bergerak.
A : Masalah belum teratasi.
P : Intervensi dilanjutkan.
1.Evaluasi Sp 2 keluarga

13.30 WIB

Pasien ke-2 :Tn.Darikun


Evaluasi :
S : Klien mengatakan nyeri masih terasa (skala 3)
O : - Keadaan umum : sedang
-

Hasil TTV : TD : 120/70mmHg, N: 78x/menit


RR : 20x/menit, S: 36C.
Klien terlihat kesakitan.

A : Masalah belum teratasi.


P : Intervensi dilanjutkan :
1.Lanjutkan sp 2 keluarga.

Pasien ke-3 :Tn.Zakariah


13.45 WIB

Evaluasi :

S : Klien mengatakan nyeri masih terasa (skala 5)


O : - Keadaan umum : sedang
-

Hasil TTV : TD : 120/70mmHg, N: 78x/menit


RR : 20x/menit, S: 36C.
Klien terlihat kesakitan sambil memegang kepalanya.

A : Masalah belum teratasi.


P : Intervensi dilanjutkan :
1.Lanjutkan sp 2 klien.
2.Lanjutkan sp 1 keluarga.

Rencana Kerja Harian Ketua Tim


Nama Pasien : 1. Ny.Welda
3.Tn.Zakaria
2.Tn. Darikun

Tgl : 04 Juli 2014

Waktu

Kegiatan

(WIB)
07.00

Operan dinas dari dinas malam ke dinas pagi.

07.30

Pre conference, jumlah perawat dinas pagi :


1.
2.
3.
4.

Ka. Ruangan
Ka.Tim I
Ka. Tim II
Perawat Pelaksana

: Zr.Norma, S.kep
:Zr. Rouli, S.kep
:Zr. Maria, S.kep
: Zr.Pitalia, S.kep & Br.Marsel, S.kep

Asuhan keperawatan pada Ny. Welda


dx. Medis : HNP Lumbalis
09.00

dx. Keperawatan : Gangguan rasa nyaman nyeri


Tindakan :
-Obs TTV klien
- Evaluasi Sp 2 keluarga

Mengikuti Dr.Hamzah visite ke pasien

10.00

Asuhan keperawatan pada Tn.Zakariah


dx.medis : Vertio

10.30

dx. Keperawatan : Gangguan rasa nyaman Nyeri


Sp 2 Klien :
- evaluasi kemampuan pasien untuk menggunakan teknik relaksasi.
- Kolaborasi dalam pemberian obat analgesic
- Masukan dalam jadwal kegiatan pasien .

Paraf

Asuhan keperawatan pada Tn.Darikun


dx.medis : Post Debridement + Orif patella sinistra
dx. Keperawatan : Gangguan rasa nyaman Nyeri
12.00

Sp 2 keluarga :
- Bantu pasien dalam memenuhi kebutuhan dasar bila perlu
- Ajarkan untuk menggunakan teknik relaksasi : napas dalam.

Mengisi catatan perkembangan pasien

Post Conference dan Operan dinas.


13.00

13.45

Catatan Perkembangan Pasien (SOAP)


Tanggal/
Waktu

Catatan Perkembangan (SOAP)

Paraf

4 Juli 2014

Pasien 1 : Ny.Welda

13.00 WIB

Evaluasi :
S : Klien mengatakan nyeri masih terasa (skala 3)
O : -Keadaan umum : sedang
-Hasil TTV : TD : 120/100 mmHg, N : 81x/menit
RR : 20x/menit, S: 36,50C.
-Klien terlihat kesakitan saat sedang bergerak.
A : Masalah belum teratasi.
P : Intervensi dilanjutkan.

13.30 WIB

Pasien ke-2 :Tn.Darikun


Evaluasi :
S : Klien mengatakan nyeri masih terasa (skala 3)
O : - Keadaan umum : sedang
-

Hasil TTV : TD : 110/70mmHg, N: 77x/menit


RR : 20x/menit, S: 36C.
Klien terlihat kesakitan.

A : Masalah belum teratasi.


P : Intervensi dilanjutkan

Pasien ke-3 :Tn.Zakariah


13.45 WIB

Evaluasi :
S : Klien mengatakan nyeri masih terasa (skala 4)

O : - Keadaan umum : sedang


-

Hasil TTV : TD : 130/90mmHg, N: 88x/menit


RR : 20x/menit, S: 36C.
Klien terlihat kesakitan sambil memegang kepalanya.

A : Masalah belum teratasi.


P : Intervensi dilanjutkan :
1.Lanjutkan sp 1 keluarga.

Rencana Kerja Harian Kepala Ruangan


Nama Pasien : 1. Ny.Welda
4.Ny.Mailia
2.Tn. Baharudin 5.Ny.Tintin

Tgl : 07 Juli 2014

3.Ny.Retno

6.Ny.Maryati

Waktu

Kegiatan

(WIB)
07.00

Operan dinas dari dinas malam ke dinas pagi.

07.30

Pre conference, jumlah perawat dinas pagi :


1.
2.
3.
4.

Ka. Ruangan
Ka.Tim I
Ka. Tim II
Perawat Pelaksana

: Zr.Rouli, S.kep
:Br.Agus, S.kep
:Zr. Pitalia, S.kep
: Zr.Norma, S.kep & Br.Marsel, S.kep

Melakukan interaksi dengan pasien baru

09.00

Melakukan supervise pada ketua tim :


Perawat : Br.Agus, S.kep

09.30

Tindakan: Memberikan asuhan keperawatan pada Ny.Welda

Melakukan supervise pada ketua tim :


Perawat : Zr.Pitalia,S.kep
10.00

Tindakan : Mengikuti dan mendampingi dokter visit.

Mengikuti Dr.Hamzah visite ke pasien

10.30

Mengecek ulang keadaan pasien yang belum teratasi

11.00

ISHOMA

Paraf

12.00

Mempersiapkan dan merencanakan asuhan keperawatan untuk dinas sore


dan malam sesuai tingkat ketergantungan pasien.

13.00
Mengobservasi Post Conference

13.30

Operan dinas.

14.00

Catatan Evaluasi Kepala Ruangan


Tanggal/
Waktu

Catatan Perkembangan (SOAP)

Paraf

7 Juli 2014

Jumlah pasien hari ini ada 6 orang :

13.00 WIB

1.Ny. Mailia

4.Tn.Baharudin

2.Ny. Retno
3.Ny. Welda

Pasien Baru ada 2 orang :


1.Ny.Tintin
dx.medis : Pre op vitrektomi
dx.kep : Gangguan rasa nyaman nyeri

2.Ny.Maryati
dx.medis : DM tipe 2, gastritis, dehidrasi
dx.kep : Ganguan kebutuhan cairan : kurang dari
kebutuhan tubuh

Hasil dari supervisi ketua tim :


1. Perawat 1 : Br.Agus,S.kep
Tindakan :Melakukan asuhan keperawatan kepada
Ny.weda
2. Perawat 2 : Zr.Pitalia,S.kep
Tindakan :Mengikuti visit dokter

Rencana Kerja Harian Kepala Ruangan


Nama Pasien : 1. Ny.Welda
2.Ny. Misdar

4.Ny.Mailia
5.Ny.Tintin

Tgl : 08 Juli 2014

3.Ny.Marsitoh

6.Ny.Maryati

Waktu

Kegiatan

(WIB)
07.00

Operan dinas dari dinas malam ke dinas pagi.

07.30

Pre conference, jumlah perawat dinas pagi :


1.
2.
3.
4.

Ka. Ruangan
Ka.Tim I
Ka. Tim II
Perawat Pelaksana

: Zr.Rouli, S.kep
:Br.Agus, S.kep
:Zr. Pitalia, S.kep
: Zr.Maria, S.kep & Br.Marsel, S.kep

Melakukan interaksi dengan pasien baru

09.00

1. Ny.Misdar
Dx.medis : edema anasarka, anemia gravis, chf
2. Ny.Marsitoh
Dx.medis :Ckd on HD

Melakukan supervisi pada perawat pelaksana :


Perawat : Zr. Maria, S.kep
Tindakan: Memberikan asuhan keperawatan pada Ny.Misdar
10.00
Melakukan supervise pada perawat pelaksana :
Perawat : Br.Marsel,S.kep
Tindakan : Memberikan asuhan keperawatan kepada Ny.Tintin.
10.30
Mendampingi ketua Tim mengikuti Dr.Hamzah visit ke pasien

Paraf

Mengecek ulang keadaan pasien yang belum teratasi


11.00
ISHOMA
11.30
Mempersiapkan dan merencanakan asuhan keperawatan untuk dinas sore
12.00

dan malam sesuai tingkat ketergantungan pasien.

13.00

Mengobservasi Post Conference

Operan dinas.
13.30

14.00

Catatan Evaluasi Kepala Ruangan


Tanggal/
Waktu

Catatan Perkembangan (SOAP)

Paraf

7 Juli 2014
13.00 WIB

Pasien Baru ada 2 orang :


1. Ny.Misdar
Dx.Medis : Edema anasarka, CHF
2. Ny.Marsitoh
Dx.Medis : CKD on HD

Pasien di Tim 1 :
1.Ny.welda
2.Ny.tintin
3.Ny.Maryati

Pasien di Tim 2 :
1.Ny.mailia
2.Ny.misdar
3.Ny.marsitoh

Hasil dari supervisi perawat pelaksana :


1. Perawat 1 : Br.Marsel,S.kep
Tindakan :Melakukan asuhan keperawatan kepada
Ny.Tintin.
Dx.kep : Gangguan rasa nyaman nyeri
2. Perawat 2 : Zr.Maria,S.kep
Tindakan :Melakukan asuhan keperawatan kepada Ny.
Misdar.
Dx.Kep : Gangguan kelebihan volume cairan