FORMAT CATATAN KEPERAWATAN NO DP I

HARI/TGL/JAM Senin 18/04/2011 09:00

TINDAKAN KEPERAWATAN 1. Menentukan faktor yang berhubungan

TTD/NAMA

dengan situasi individu penyebab koma Respon : keluarga mengatakan klien pekerja keras. Surahman Dasikin

10:00

2. Monitor dan catat status neurologist secara teratur Respon : keluarga mengatakan klien tidak Surahman Dasikin sadar dari kemarin

10:15

3. Monitor tanda-tanda vital TD: 180/100 mmHg, Suhu 365 0C N : 90 x/menit , RR : 30x/menit Surahman Dasikin

10:18

4. Evaluasi pupil, catat ukuran dan reaksi Respon : pupil sama besar dan bereaksi terhadap cahaya Surahman Dasikin

Senin 18/04/2011 10:20

II

1. Membantu menentukan derajat fungsional Respon : klien mengalami hemiparase pipi kanan 2. Membedakan antara afasia dan disatria. Surahman Dasikin

10:30

Respon : klien mengalami afasia 3. Berbicara dengan nada normal.

Surahman Dasikin

10:55

Respon : klien merasa senang dan tidak marah Surahman Dasikin

26

Senin 18/04/2011 11:00

III

1. Merubah posisi tiap 2 jam. Respon : keluarga melanjutkan intervensi Surahman Dasikin 2. Mulai latihan aktif /pasif rentang sendi

11:30

pada semua aktivitas Respon : belum ada perubahan, intervensi Surahman Dasikin dilanjutkan keluarga setiap hari

12:00

3. Mengevaluasi pengatur posisi

penggunaan

alat

bantu

Respon : digunakan hanya bantal

Surahman Dasikin

Selasa 19/04/2011 10.00

1. Menentukan

factor

yang

berhubungan

dengan situasi invidu penyebab koma Respon pekerja : keluarga dan mengatakan tulang klien Surahman Dasikin

keras

punggung

keluarga, jadi makin sulit jika klien tidak bekerja 10 .10 2. Monitor dan catat status neurologist secara teratur Respon : kesadaran klien compos mentis Surahman Dasikin namun tampak lemah 10.15 3. Monitor tanda-tanda vital Respon : TD : 150/90 mmHg Suhu : 37 0 N : 80x/menit RR : 30x/menit 10.20 4. Evaluasi pupil, catat ukuran dan reaksi Respon : pupil klien tampak sama besar dan sudah bereaksi Surahman Dasikin Surahman Dasikin

10.25

II

1. Membantu menentukan derajat fungsional Respon : belum ada perubahan, klien masih mengalami hemiparase pipi kanan Surahman Dasikin

27

10.30

2. Membedakan antara afasia dan disatria Respon : klien masih mengalami afasia Surahman Dasikin

10.45

3. Berbicara dengan nada normal Respon : klien belum mau berbicara Surahman Dasikin

10.50

III

1. Merubah posisi tiap 2 jam. Respon : klien mau bekerja sama merubah posisinya meskipun masih lemah Surahman Dasikin

11.02

2. Mulai latihan aktif atau pasif rentang sendi pada semua aktivitas. Respon : masih belum ada perubahan dan intervensi dibantu keluarga. Surahman Dasikin alat bantu

11: 15

3. Mengevaluasi pengatur posisi.

penggunaan

Respon : klien masih menggunakan bantal

Surahman Dasikin

Rabu 20/04/2011 09 : 20

1. Menentukan

factor

yang

berhubungan

dengan situasi individu penyebab koma Respon : keluarga mau menerima nasehat Surahman Dasikin dan telah menasehati klien

09 : 30

2. Monitor dan catat status neurologist secara teratur Respon : kesadaran klien compos mentis Surahman Dasikin dan sudah mulai mau berinteraksi dengan yang lain

10 : 00

3. Monitor tanda-tanda vital Respon : TD : 130/80 mmHg Suhu : 37 0 N : 80x/menit RR : 30x/menit Surahman Dasikin

28

10 : 40

4. Evaluasi pupil, catat ukuran dan reaksi Respon : pupil klien tampak sama besar dan sudah bereaksi dengan normal Surahman Dasikin

10 : 50

II

1. Membantu menentukan derajat fungsional Respon : klien mengalami hemifarase pipi kanan namun sudah mulai membaik Surahman Dasikin

11 : 00

2. Membedakan antara afasia dan disatria Respon : klien yang semulanya mengalami afasia sudah mulai membaik Surahman Dasikin

11 : 15

3. Berbicara dengan nada normal Respon : respon klien sangat bagus dan klien mulai tampak tenang Surahman Dasikin

11 : 30

III

1. Merubah posisi tiap 2 jam Respon : klien sudah bisa bergerak tanpa bantuan meskipun lambat Surahman Dasikin

11 : 45

2. Mulai latihan aktif/ pasif rentang sendi pada semua aktifitas Respon : klien sudah bisa melakukan sendiri Surahman Dasikin

12 : 00

latihan yang dianjurkan 3. Mengevaluasi pengatur posisi Respon : klien sudah tidak menggunakan Surahman Dasikin alat bantu lagi penggunaan alat bantu

29

FORMAT CATATAN PERKEMBANGAN NO DP I

HARI/TGL/JAM senin 19/04/2011 09:00

CATATAN PERKEMBANGAN S : keluarga mengatakan klien tidak sadar sejak kemarin O : - perubahan tingkat kesadaran
- Perubahan respons sensorik / motorik - Perubahan TTV

TTD/NAMA

Surahman Dasikin

160/100 mmHg, nadi 90 x/menit RR : 22 x/ menit, suhu : 36,50C A : perubahan perjusi jaringan perifer P : Intervensi dilanjutkan

09 : 35

II

S : Keluarga mengatakan sebelum ini klien sering mengeluh sakit kepala dan bicara klien pelo O : - Klien masih tampak lemah
- Klien tampak apraksia - Wajah hemiparase kanan

Surahman Dasikin

A : Gangguan komunikasi verbal P : Lanjutkan Intervensi

10 : 45

III

S : Keluarga mengatakan klien sangat lemah dan sulit bergerak O : - Tampak Kelemahan pada koordinasi klien
- Penurunan kekuatan otot

Surahman Dasikin

A : Kerusakan mobilitas fisik P : Lanjutkan Intervensi

30

Selasa 20/04/2011 10:20

S : keluarga mengatakan klien sudah sadar dan mulai membaik O : - perubahan tingkat kesadaran
- Perubahan respons sensorik / motorik - Perubahan TTV

Surahman Dasikin

A : perubahan perfusi jaringan perifer P : Intervensi dilanjutkan 11 : 30

II

S : keluarga mengatakan klien jarang lagi mengeluh sakit kepala O : - Klien tampak lemah
- Klien tampak apraksia - Wajah hemiparase kanan

Surahman Dasikin

A : Gangguan komunikasi verbal P : Lanjutkan Intervensi

11 : 40

III

S : Keluarga mengatakan klien masih lemah namun sudah bisa bergerak O : - Tampak Kelemahan pada koordinasi klien
- Penurunan kekuatan otot

Surahman Dasikin

A : Kerusakan mobilitas fisik P : Lanjutkan Intervensi

31

Rabu 20/04/2011 11:00

S : keluarga mengatakan klien sudah membaik dan sudah mau berbicara O : - ekspresi wajah ceria
- Klien tampak mau berinteraksi - TTV normal

Surahman Dasikin

TD : 130/80 mmHg, nadi 80x/menit RR : 20x/menit, suhu 360C A : masalah teratasi P : intervensi dihentikan

11 : 30

II

S : klien mengatakan sudah tidak sakit kepala lagi O : - ekspresi ceria

- Tampak apraksia klien mulai membaik Surahman Dasikin

dan hilang
- Wajah

hemiparase

kanan

tampak

membaik dan mulai normal kembali A : masalah teratasi P : Intervensi dihentikan

11 : 45

III

S : klien mengatakan sudah bisa bergerak bahkan berjalan sendiri O : - Tampak klien sudah bisa beraktivitas sendiri A : masalah tertasi P : Intervensi dihentikan Surahman Dasikin

32