ASUHAN KEPERAWATAN

PADA Tn. R DENGAN DIAGNOSA CKR ( Cedera Kepala Ringan)

Nama Mahasiswa

: TRI ROEYHAN NOOR

Nim

: 15.113082.5.0228

DATA DEMOGRAFI
Nama pasien
: Tn. R
No Register
: 81.26.57
Umur
:30 TAHUN
Jenis kelamin
: Laki-laki
Alamat
:JL.Kenanga
Suku
: Jawa
Agama
: Islam
Diagnosa medis Saat masuk RS :CKR
Tanggal pengkajian
: 11 Januari 2016
Tanggal msuk RS
: 10Januari 2016
Diagnosa medis saat ini : CKR (Cidera Kepala Ringan)
II. RIWAYAT KESEHATAN (PENYAKIT)
1. Keluhan Utama
a. Keluhan Utama Saat Masuk RS :
Klien mengatakan jatuh dari motor setelah menabrak mobil, dank lien
mengatakan muntah dan pingsan
b. Keluhan Utama Saat pengkajian :
Klien mengatakan susah tidur dan mengalami nyeri di bahu kanan dan di bagian
kepala dan kilen mengatakan keletihan
2. Riwayat Kesehatan / Penyakit sekarang :
a. Alasan Kunjungan:
Klien di bawa ke RS Siaga setelah kecelakaan, dan di rujuk ke RS umum
b. Faktor pencetus :
Klien mengatakan masuk RS di karenakan kecelakaan lalu lintas yang di
alaminya
c. Lama keluhan
:d. Timbul Keluhan : bertahap dan hilang timbul
e. Faktor yang memperberat :f. Upaya yang dilakukan untuk mengatasinya :kilen mengatakan untuk mengurangi
nyeri di bahu kanan dan kepala dengan cara menarik nafas dalam dan berusaha tidur.

g. Pemeriksaan penunjang yang telah dilakukan :

pemeriksaan darah lengkap
3. Riwayat kesehatan / penyakit dahulu :
a. Penyakit yang pernah dialami :
Klien mengataka klien belum pernah mengalami penyakit serius sebelumnya.
b. Riwayat alergi :
Klien mengatakan klien tidak mempunyai alergi makanan ataupun obat-obatan.
c. Obat- obatan yang pernah di konsumsi :
Klien tidak ingat obat-obatan apa saja yang pernah di konsumsi oleh klien.
4. Riwayat kesehatan / penyakit keluarga
Klien tidak memilki penyakit keturunan dalam keluarganya seperti hipertensi,
diabetes, asma dan lainnya.

TANDA-TANDA VITAL
Tekana Darah
: 100/70 mmHg
Suhu Tubuh
: 36,5C
Nadi
:78 x/menit
Pernafasan
:28 x/menit
Tinjauan hasil Lab:

Hasil pemeriksaan darah lengkap tanggal 10 Januari 2016

Parameters
Result
Unit
WBC
5.57
10^3/uL
RBC
13,4
10^6/uL
HGB
15,2
g/dL
HCT
53,6
%
PLT
288
10^3/uL

Nilai rujukan
4.80-10.80
4.20-6.10
12.0-18.0
37.0-52.0
150-450

III. TERAPI PENGOBATAN

Infus Nacl 1000/24 jam
Injeksi ranitidine 2x 50mg
Injeksi cefotaxime 2x 1 ampul
Injeksi Metacoflamid 2x 1 ampul
IV. PENGKAJIAN POLA FUNGSI KESEHATAN MENURUT GORDON
1. POLA PERSEPSI KESEHATAN-MANAJEMEN KESEHATAN
Gambaran status kesehatan klien sekarang merasa lemas dan tak bertenaga klien
merasa kurang nyaman dengan keadaan sekarang.
2. POLA NUTRISI-METABOLIK

Klien mengatakan di rumah makan 2 x sehari dengan 1 porsi piring habis, saat ini
klien makan 3 x sehari dan selalu menghabiskn makanan klien dank lien
mengatakan minumnya sedikit saat ini.
3. POLA ELIMINASI
Klien mengatakan BAK dalam sehari bias 5-6 kali, dan BAB dalam sehari 2 kali
dan tidak ada gangguan saat berkemih dan buang air besar.
4. POLA AKTIVITAS LATIHAN
Klien mengatakan saat ini sering berlatih dan memulihkan tenaga dengan istirahat
cukup dan melakukan sedikit jalan-jalan di sekitar kamar rawat inap.
5. POLA TIDUR ISTIRAHAT
Klien mengatakan bila bahunya mengalami nyeri klien tidak bias tidur dan
mengalami gangguan tidur
6. POLA KOGNITIF PERSEPTUAL
Klien mengatakan mengetahui tentang status kesehatannya sekarang, dank lien
megatakan ingin cepat sembuh dan beraktivitas seperti biasa.
7. POLA PERSEPSI DIRI DAN KONSEP DIRI
Klien mengatakan masalah saat ini adalah kondisi klien yang belum terlalu pulih.
8. POLA PERAN- HUBUNGAN
Klien mengatakan hubungannya dengan keluarga sangat baik dan tidak ada
masalah.
9. POLA SEKSUALITAS REPRODUKTIF
Klien tidak terpasang urine cateter dan dan alat bantu apapun.
10. POLA KOPING KETAHANAN STRESS
Klien mengatakan merasakan stress yang di akibatkan nyeri pada bahunya dan
sakit yang diderita.
11. POLA NILAI - KEYAKINAN
Pasien mengatakan beragama Islam.dan klien selalu berdoa untuk kesembuhan
dan bisa berkumpul bersama keluarga.
V. ANALISA DATA
No

Data

Etiologi

Problem

1.

2.

3.

DS: klien mengatakan nyeri

Agen cedera fisik
di bahu kanan
P: Saat menggerakan bahu
Q: Seperti di tusuk
R: Bahu
S: 6
T: hilang timbul
DO: kilen terlihat meringis
saat bahunya di gerakan
DS:Klien mengatakan bila
Kurang control tidur
bahunya mengalami nyeri
klien tidak bias tidur
DO: Klien terlihat gelisah dan
tidak bias tidur

Nyeri

DS: Klien mengatakan

selama di rs minumnya
sedikit sehingga bibir kering
dan keletihan.
DO. Klien minumnya sedikit
dan jarang minum

Keletihan

Gangguan Pola
Tidur

Lingkungan(suhu,cahaya,kelembabpa
n ,kebisingan)

Prioritas masalah
1. Nyeri akut b/d Agen cedera fisik
2. Gangguan pola tidur b/d kurang control tidur
3. Keletihan b/d lingkungan ((suhu,cahaya,kelembabpan ,kebisingan)

VI. INTERVENSI KEPERAWATAN

Nama Pasien
: Tn.R
Diagnosa medis : CKR
No

Dx
Ke
p

NOC

NIC

Pain level
Pain control
Comfort level
Setelah dilakukan tindakan selama 3 x 24
jam masalahnyeri akut tidak terjadi.
Kriteria Hasil:
Mampu mengontrol nyeri (tahu
penyebab nyeri , mampu
menggunakan tekhnik nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri.
Melaporkan bahwa nyeri berkurang
dengan manajemen nyeri.
Tanda-tanda vital dalam batas
normal.

II

Anxiety reduction
Comfort level
Pain level
Setelah dilakukan tindakan selama 3 x
24 jam masalah gangguan pola tidur
tidak terjadi.

III

Kriteria Hasil:
Jumlah jam tidur dalam batas
normal 6-8 jam /hari
Pola tidur, kualitas tidur dalam
batas normal
Perasaan segar sesudah tidur atau
istirahat
Mampu mengidentifikasi hal yang
menggagu tidur
Activity Tollerance
EnergyConservation
Nutritional Status:Energy
Setelah dilakukantindakan
keperawatanselama 2 x 24 jam
keletihanpasien teratasi dengankriteria

1.1.

lakukan pengkajian
nyeri secara komferhensi
termasuk lokasi karakteristik,
durasi , frekuensi kualitas
dan faktor presitipasi.
1.2.
kontrol lingkungan
yang dapat mempengaruhi
nyeri seperti suhu ruangan,
pencahayaan , kebisingan
1.3.
evaluasi pengalaman
nyeri masa lamapu
1.4.
ajarkan tentang teknik
non farmakologi, nafas
dalam relaksasi, distraksi,
kompres hangat/dingin.
1.5.
monitor vital sign
sebelum dan sesudah
pemberian analgetik pertama
kali.
II.1.
determinasi
efek
medikasi pola tidur
II.2.
Jelaskan pentingnya
tidur yang adekuat
II.3.
Ciptakan lingkungan
yang nyaman
II.4.
Monitor waktu makan
dan minum dengan waktu
tidur

3.1. Monitor dan catat pola dan

jumlah tidur Pasien
3.2.Monitor lokasi
ketidaknyamanan ataunyeri
selama bergerak dan aktivitas

hasil:
Kemampuan aktivitasadekuat
Mempertahankannutrisi adekuat
Keseimbangan aktivitas
danistirahat
Mengidentifikasi faktor-faktor
fisik danpsikologis
yangmenyebabkankelelahan
Mempertahankankemampuan
untukkonsentrasi

3.3. Monitor intake nutrisi

3.4. Anjurkan pasien melakukan
yang meningkatkan relaksasi
(membaca,
mendengarkan musik)

VII. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Nama Pasien
: Tn. R
Diagnosa medis :CKR
N

Hari/Tg

Dx

o
1

l/Jam
senin,

Kep

11/01/16
16.15

Implementasi
1.1 Melakukan
pengkajian nyeri
secara komferhensi
termasuk lokasi
karakteristik, durasi ,
frekuensi kualitas dan
faktor presitipasi.
1.4 Mengajarkan tentang
teknik non
farmakologi, nafas
dalam relaksasi,
distraksi, kompres
hangat/dingin.
1.5 Memonitor vital
sign sebelum dan
sesudah
pemberian
analgetik pertama
kali.

Evaluasi Proses

paraf

S: Klien mengatakan nyeri di

bahu bagian kanan .
P: Saat menggerakan bahu
Q: Seperti di tusuk
R: Bahu
S: 6
T: hilang timbul
O:

klien

meringis

saat

bahu di gerakan
Tekana Darah : 100/70
mmHg
Suhu Tubuh : 36,5C
Nadi
: 78
x/menit
Pernafasan
: 28
x/menit

2.2 Menjelaskan pentingnya

tidur yang adekuat
2.3 Menciptakan lingkungan
yang nyaman
3.2.Monitor lokasi
ketidaknyamanan ataunyeri
selama bergerak dan aktivitas

S: klien mengatakan susah

untuk tidur
O: kilen terlihat gelisah dan
keadaan ruangan bising.

S: Kilen mengatakan tidak

nyaman denga nyeri di
bahunya
O: klien terlihat tidak nyaman
dengan nyeri yang timbul.

Selasa,1
2/01/16
20.30

1.3 Mengevaluasi
pengalaman nyeri
masa lamapu

S: Klien mengatakn nyeri

sudah berkurang
P: Saat menggerakan bahu
Q: Seperti di tusuk
R: Bahu
S: 3
T: hilang timbul
O: klien terlihat gelisah saat

2.3Menciptakan
lingkungan yang nyaman

3.

3.3. Memonitor intake nutrisi

3.4. Menganjurkan pasien
melakukan yang
meningkatkan relaksasi
(membaca,
mendengarkan musik)

Rabu,
13/01/16
22.15

1.1 Melakukan
pengkajian nyeri
secara komferhensi
termasuk lokasi

menggerakan bahu
S: Klien mengatakan sudah
biasa tidur tetapi selalu
terbangun saat nyeri timbul
O: Klien terlihat gelisah
sebelum tidur
S: klien mengatakan selalu
menghabiskan porsi makan
akan tetapi klien mengatakn
minum dalam sehari kurang
O: klien terlihat lemas dan
bibir kering

S: klien mengatakan nyeri

timbul lagi saat sebelum tidur

karakteristik, durasi ,
frekuensi kualitas dan
faktor presitipasi.
1.5 Memonitor vital sign
sebelum dan sesudah
pemberian analgetik
pertama kali.

P: Saat menggerakan bahu

Q: Seperti di tusuk
R: Bahu
S: 5
T: hilang timbul
O: klien di berikan asam
mepenamat

S: Klien mengatakan tidak bias

2.3
Ciptakan lingkungan yang tidur akibat nyeri bahu kanan
nyaman
timbul kembali
O: klien terlihat gelisah dan

3.

3.2.Monitor lokasi
ketidaknyamanan ataunyeri
selama bergerak dan aktivitas

kurang nyaman
S: Klien mengatakan nyeri
timbul kembali
O: klien terlihat tidak nyaman

VIII. EVALUASI KEPERAWATAN

Nama Pasien
: Tn.R
Diagnosa medis : CKR
No
1

Hari/Tgl/Jam
Kamis , 13/01/16
07.15

Dx Kep
I

EVALUASI
S :klien mengatakan nyeri sudahberkurang
P: Saat menggerakan bahu
Q: Seperti di tusuk
R: Bahu
S: 5 menjadi 1
T: hilang timbul
O : klien terlihat nyaman
A: Masalah nyeri teratasi
P : Pertahankan intervensi 1.1, 1.2, 1.3, 1.4, 1.5

Kamis , 13/01/16

II

S: Klien mengatakan setelah memakan obat nyeri, tid

pasien menjadi pulas

O: klien terlihat nyaman saat tidur

A: Masalah Gangguan pola tidur teratasi
P: Pertahankan intervensi 2.1, 2.2, 2.3, 2.4
3

Kamis , 13/01/16

III

S: Klien mengatakan klien sudah tidak lemas lagi

merasa nyaman

O: klien terlihat santai saat beraktivitas di sekitar ruanga

A: Masalah keletihan teratasi sebagian
P: Pertahankan intervensi 3.1, 3.2, 3.3, 3.4,