ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.

Y DENGAN G1P1A0 POST PARTUM SPONTAN & EKSPLORASI BERSIH DI RUANG DAHLIA RSU UNIT SWADANA DAERAH SUMDANG

A. IDENTITAS KLIEN DAN PENANGGUNG JAWAB 1. IDENTITIAS KLIEN Nama Umur Agama Status Marital Pekerjaan Suku Bangsa Pendidikan Alamat Sumedang Medrek Diagnosa Tanggal Pengkajian : 189571 : G1P1A0 Post Partum dan eksplorasi bersih : 22 Juni 2009 : Guru : Sunda : SMA : Sukajaya RT 02 RW 01 Desa Kirisik Kecamatan Jatinunggal Kab. : Ny. A : 22 tahun : Islam : Menikah

2. IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB Nama Umur Agama Status Marital Pekerjaan Suku Bangsa Pendidikan Alamat : Tn. R : 24 tahun : Islam : Menikah : Swasta : Sunda : SMA :Sukajaya RT 02 RW 01 Desa Kirisik Kecamatan Jatinunggal Kab. : Suami

Sumedang Hubungan B. KELUHAN UTAMA

Klien mengeluh nyeri pada luka episiotomi C. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG Klien mengeluh nyeri pada luka episiotomi. Nyeri seperti ditusuk-tusuk jarum dan hilang timbul. Nyeri tidak menyebar. Nyeri berkurang jika klien beristirahat dan bertambah jika beraktifitas. Skala nyeri 3.

D.

RIWAYAT KESEHATAN DAHULU Klien menyangkal pernah mengalami penyakit berat sebelumnya seperti hipertensi, diabetes mellitus, jantung, maupun hepatitis. Klien juga mengatakan bahwa ia tidak pernah mengonsumsi obat-obatan selama hamil. Klien sering memeriksakan kandungannya ke bidan dan ke Puskesmas. Klien mengatakan sebelum menikah (sejak duduk di bangku SMA), klien mengalami dismenore sampai pernah di rawat selama tiga hari.

E. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA Klien menyangkal adanya penyakit yang diturunkan F. POLA PEMENUHAN KEBUTUHAN DASAR 1. NUTRISI Klien makan sesuai porsi yang diberikan dari rumah sakit 2. ELIMINASI Klien telah BAK dengan warna urin kuning jernih dan BAB (-) 3. ISTIRAHAT DAN TIDUR Klien tidur pada malam hari (sekitar 6 jam) 4. KEBERSIHAN DIRI Klien belum mandi sejak sebelum melahirkan sampai hari pengkajian (3 hari) G. PERIODE DAN PERUBAHAN PSIKOLOGIS POSTPARTUM Klien berada pada periode early postpartum dengan perubahan psikologis pada fase taking in H. PEMERIKSAAN FISIK 1. TANDA-TANDA VITAL Keadaan umum Tekanan darah Nadi Respirasi Suhu Compos mentis 100/70 mmHg 96x/menit 16x/menit 36,2 0C

2. MUKA, KEPALA DAN LEHER Mata : Pitting edema (-), konjungtiva anemis, sklera tak ikterik, palpebra bengkak (-), pupil isokor Hidung: Deviasi septum (-), passage udara baik Mulut : Mukosa bibir lembab Leher : Kelenjar getah bening tidak teraba, tyroid tidak membengkak, nyeri menelan (-) 3. DADA DAN PAYUDARA Dada : Suara nafas veikuler, ronchi (-), bentuk dan gerak dada simetris Jantung : Bunyi jantung murni reguler. Murmur (-) 2

Payudara : Lesi -/-, bengkak -/-, panas -/-, bendungan -/-, ASI +/+, payudara simetris, puting susu menonjol 4. ABDOMEN Kontraksi uterus baik, involusi uterus 2 jari di bawah pusat, diastasis rektis abdominis 1 jari, , distensi kandung kemih (-), after pain (+) 5. GENITALIA DAN ANUS Vulva vagina bersih, bau (-), lochea rubra, hemoroid (-) 6. EKSTRIMITAS BAWAH Edema -/-, varises -/-, Homan sign -/-, refleks patella -/I. PEMERIKSAAN PENUNJANG Hasil Laboratorium tanggal 22 Juni 2009 : Hemoglobin 9,3 gr/dl

Hasil Laboratorium tanggal 21 Juni 2009 : Hemoglobin Leukosit Trombosit Hematokrit 10,7 gr/dl 204.000/mm3 401.000/mm3 32,6 %

J.

ANALISA DATA Data DS : Klien mengeluh nyeri pada luka episiotomi. Nyeri seperti ditusuk-tusuk hilang jika timbul. jarum Nyeri dan tidak dan Etiologi Post sectio caesarea Menekan ujung saraf bebas Mengeluarkan zat vasoaktif Ujung saraf aferen Tractus spinothalamus medula spinalis Corteks cerebri gyrus sentralis Masalah Gangguan rasa nyaman : nyeri b.d luka tindakan episiotomi

menyebar. Nyeri berkurang klien beristirahat bertambah jika beraktifitas. Skala nyeri 3. DO : o Klien meringis menahan nyeri o Skala nyeri 3 DS :

Persepsi nyeri

Gangguan rasa nyaman : nyeri

Post partum

Gangguan rasa 3

o Klien berulang-ulang menanyakan kondisi bayi o Klien mengatakan belum bertemu bayi, apalagi menyususi sejak melahirkan DO : o Bayi klien ada di ruang perinatologi patologis o Bonding attachment (-) DS : Klien mengatakan tidak tahu tentang perawatan diri dan bayi DO : Klien pertama DS : Klien mengatakan nyeri pada luka episiotomi DO : o Terdapat luka episiotomi melahirkan anak

Melahirkan anak pertama

aman : cemas berhubungan dengan pemisahan ibu dengan anak

Terpisah dari anak

Bonding attachment (-) Klien tidak mengetahui kondisi bayi

Kecemasan

Post partum

Kurang pengetahuan tentang perawatan diri dan bayi berhubungan dengan informasi yang tidak adekuat Resiko tinggi infeksi b.d terbentuknya port de entry tubuh terhadap mikroorganisme akibat sectio caesarea

Anak pertama, pengalaman pertama

Kurang pengetahuan tentang alat kontrasepsi

Post sectio caesarea

Terbentuk luka jahitan post episiotomi Terbentuk port de entry tubuh terhadap mikroorganisme

Resti infeksi

K. DIAGNOSA KEPERAWATAN 1. Gangguan rasa nyaman : nyeri b.d luka tindakan episiotomi 2. Gangguan rasa aman : cemas berhubungan dengan pemisahan ibu dan anak 3. Kurang pengetahuan mengenai perawatan diri b.d informasi yang tidak edekuat 4. Resiko tinggi infeksi b.d terbentuknya port de entry tubuh terhadap mikroorganisme akibat sectio caesarea

L. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN N o 1 Diagnosa Keperawatan Gangguan rasa nyaman : nyeri b.d luka tindakan episiotomi Tupen : Setelah dilakukan tindakan keperawatan, nyeri berkurang/hilang, dengan kriteria : o Klien mengatakan nyeri berkurang/hilang o Skala nyeri berkurang (1) o Klien dapat bergerak tanpa rasa sakit o Klien tampak tenang 2. Gangguan rasa aman : cemas berhubungan dengan pemisahan ibu dan anak o Nyeri tekan (-) Tupan : Klien tidak cemas Tupen : Setelah dilakukan tindakan keperawatan cemas klien berkurang/hilang dengan kriteria : o Wajah klien tampak rileks o TTV normal Respirasi 16-24 x/menit Nadi 80-100 x/menit 5 6. Kolaborasi dalam pemberian analgetik 1. Jelaskan pada klien alasan anak di rawat di ruang perinatologi 2. Jelaskan hal yang bisa dilakukan ibu kepada anak walaupun pada keadaan yang terpisah ibu datang ke ruang perinatologi untuk memberikan ASI langsung 1/2 Menurunkan kecemasan ibu 4. Ajarkan teknik distraksi, relaksasi dan nafas dalam 5. Berikan lingkungan yang nyaman dan tenang Tujuan Tupan : Nyeri berkurang/hilang Perencanaan Intervensi 1. Atur posisi klien senyaman mungkin sesuai kebutuhan klien 2. Beri kesempatan klien untuk mengungkapkan nyeri yang lalu dan nyeri persalinan 3. Beri perawatan rutin selama post partum dan jelaskan prosedur tindakan 3. Kecemasan yang disebabkan oleh kurangnya informasi dapat meningkatkan nyeri 4. Meningkatkan kontrol diri dan menurunkan ketidaknyamanan afterpain 5. Mengurangi stimulus, dengan menurunkan ketegangan dapat menurunkan persepsi nyeri 6. Mengurangi/menghilangkan stimulasi nyeri 2. Mengkaji mekanisme koping dalam menghadapi nyeri Rasional 1. Membantu mengurangi nyeri

3.

Kurang pengetahuan mengenai perawatan diri b.d informasi yang tidak edekuat

Tupan : Pengetahuan klien bertambah Tupen : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 kali, klien tahu dan mampu melakukan perawatan diri

1. Observasi persepsi klien tentang masalah dan kebutuhan 2. Berikan pemahaman tentang perubahan fisik normal dalam 1 minggu 3. Berikan informasi tambahan sesuai kebutuhan untuk klien menyusui mengenai fisiologi laktasi, masalah diet, tindakan untuk menurunkan ketidaknyamanan karena pembesaran payudara dan perawatan payudara 4. Berikan informasi mengenai nutrisi untuk klien yang menyusui dan tidak menyusui

1. Untuk memungkinkan berbagi informasi secara optimal 2. Mengidentiidkasi temuan-temuan fisik abnormal dan normal dan mendorong perencanaan antisipasi 3. Memudahkan adaptasi positif untuk perawatan payudara 4. Membantu klien memenuhi kebutuhan yang diperlukan untuk pemulihan, restorasi dan penyembuhan periode post partum 5. Membantu memenuhi kebutuhan penididkan lanjut dari klien/pasangan

5. Identifikasi sumber komunitas pendukung

Resiko tinggi infeksi b.d terbentuknya port de entry tubuh terhadap mikroorganisme akibat sectio caesarea

Tupan : Infeksi tidak terjadi Tupen : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 kali, infeksi tidak terjadi, dengan kriteria : o Suhu tubuh normal (36,5-

1. Observasi tanda-tanda vital, tandatanda infeksi dan status fisik umum 2. Observasi ketinggian fundus, perhatikan warna, jumlah dan karakteristik aliran lochea 3. Observasi masukan diet klien. Tekankan perlunya peningkatan jumlah kalori, protein, besi dan vitamin

1. Suhu > 380C, malaise umum, anoreksia dan menggigil menandakan infeksi 2. Endometriosis dapat dihubungkan dengan sub involusio atau dengan adanya bau busuk/aliran lochea purulen 3. Membantu dalam pertumbuhan jaringan dan penyembuhan. Kalori perlu untuk penghematan protein. Vitamin C perlu untuk sintesis dinding sel 6

37,50C) o Tanda-tanda infeksi (REEDA) (-) o Pus (-) o Luka jahitan kering

C 4. Lakukan perawatan luka 1 kali sehari dengan teknik aseptik

M. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN N o 1 Tanggal/Ja m 31 Januari 09 07.30 1 DP 1 Tindakan Memberikan lingkungan yang nyaman dan tenang Memberi kesempatan klien untuk mengungkapkan nyeri yang 1 dirasakannya Mengajarkan klien teknik distraksi, relaksasi dan nafas dalam Evaluasi Mengganti linen dan merapikan tempat tidur klien Klien mengatakan nyeri pada luka post operasi, terutama saat bergerak Klien memperhatikan dan mempraktikkan teknik relaksasi nafas 1 09.00 3 Mengingatkan klien untuk meminum obat (analgetik) Mengobservasi tanda-tanda vital dalam Kaltropen 2x1 peroral TD 110/70 mmHg Nadi 84x/menit Respirasi 20x/menit 3 Mengobservasi ketinggian fundus, perhatikan warna, jumlah dan karakteristik aliran lochea 3 Mengobservasi masukan diet klien. Menekankan perlunya peningkatan jumlah kalori, protein, besi dan vitamin C Suhu 36 0C Tinggi fundus tidak diraba karena klien post SC. Jenis loche rubra, jumlahnya sedikit Klien menghabiskan makanan yang disediakan oleh rumah sakit. Klien juga mengatakan bahwa ia akan makan makanan yang mengandung kalori, protein, besi dan 2 2 Februari 09 07.30 1 1 Memberikan lingkungan yang nyaman dan tenang Memberi kesempatan klien untuk mengungkapkan nyeri yang 3 dirasakannya Mengobservasi tanda-tanda vital vitamin C Mengganti linen dan merapikan tempat tidur klien Klien mengatakan nyeri pada luka post operasi sudah sedikit berkurang TD 110/70 mmHg Nadi 76x/menit Respirasi 20x/menit 08.00 3 Melakukan perawatan luka 1 kali sehari Suhu 36,5 0C Keadaan luka kering. Tanda-tanda REEDA (-). Pus (-). Suhu 36,5 0C 8 Para f

Mengobservasi ketinggian fundus, perhatikan warna, jumlah dan karakteristik aliran lochea

Tinggi fundus tidak diraba karena klien post SC. Jenis loche serosa, jumlahnya sedikit Klien mengatakan bahwa ia merasa lebih nyaman dan nyeri menjadi semakin berkurang Kaltropen 2x1 peroral Klien mengatakan bahwa ia masih belum mengerti tentang bagaimana perawatan diri setelah melahirkan Klien memperhatikan penjelasan

08.30

Melakukan massage dan lumbal acupressure dengan menggunakan minyak kayu putih

1 09.30 2

Mengingatkan klien untuk meminum obat (analgetik) Mengobservasi persepsi klien tentang masalah dan kebutuhan

Memberikan informasi tambahan mengenai laktasi dan tindakan untuk menurunkan ketidaknyamanan karena pembesaran payudara dan perawatan payudara Mengidentifikasi sumber komunitas pendukung

Suami dan keluarga klien sangat memperhatikan kebutuhan klien Klien memperhatikan penjelasan dan mempraktikkannnya Mengganti linen dan merapikan tempat tidur klien Klien mengatakan nyeri pada luka post operasi sudah semakin berkurang TD 120/80 mmHg Nadi 80x/menit Respirasi 18x/menit Suhu 36,8 0C Keadaan luka kering. Tanda-tanda REEDA (-). Pus (-). Suhu tubuh 36,8
0

10.00

Memberikan penyuluhan tentang ASI, teknik menyusui, dan breast care serta perawatan luka Memberikan lingkungan yang nyaman dan tenang

4 Februari 09 07.30

Memberi kesempatan klien untuk mengungkapkan nyeri yang dirasakannya

Mengobservasi tanda-tanda vital

08.00

Melakukan perawatan luka 1 kali sehari

Mengobservasi ketinggian fundus,

C Tinggi fundus tidak 9

perhatikan warna, jumlah dan karakteristik aliran lochea 09.30 1 Melakukan massage dan lumbal acupressure dengan menggunakan minyak kayu putih

diraba karena klien post SC. Jenis loche serosa, jumlahnya sedikit Klien mengatakan bahwa ia merasa lebih nyaman dan nyeri menjadi semakin berkurang Kaltropen 2x1 peroral

Mengingatkan klien untuk meminum obat (analgetik)

N. EVALUASI KEPERAWATAN N o 1 Tanggal/Jam 2 Februari 2009 O : A : P: 2 4 Februari 2009 O : A : P: 1 S: DP 2 S: Catatan Perkembangan Klien mengatakan bahwa ia telah mengetahui bagaimana perawatan diri pada ibu setelah melahirkan Klien mempraktikkan teknik menyusui dan perawatan payudara Masalah teratasi : Kurang pengetahuan mengenai perawatan diri b.d informasi yang tidak edekuat Pertahankan keberhasilan intervensi : o Berikan informasi mengenai perawatan diri dan bayi baru lahir Klien mengatakan bahwa nyeri pada luka operasi semakin berkurang dan klien telah dapat mengontrol nyeri bila nyeri dirasakan Skala nyeri 1, klien tampak tenang Masalah teratasi : Gangguan rasa nyaman : nyeri b.d luka tindakan post sectio caesarea Pertahankan keberhasilan intervensi : o Berikan lingkungan nyaman dan tenang o Anjurkan klien untuk menggunakan teknik distraksi, relaksasi nafas dalam serta massage dan lumbal acupressure 3 4 Februari 2009 3 S: O : A : o Kolaborasi dalam pemberian analgetik Keadaan luka kering. Tanda-tanda REEDA (-). Pus (-). Suhu tubuh normal (36,80C) Masalah teratasi : Resiko tinggi infeksi b.d terbentuknya port de entry tubuh terhadap mikroorganisme akibat sectio caesarea Pertahankan keberhasilan intervensi : 10

P:

o Observasi tanda-tanda vital, tanda-tanda infeksi dan status fisik umum o Observasi ketinggian fundus, perhatikan warna, jumlah dan karakteristik aliran lochea o Observasi masukan diet klien. Tekankan perlunya peningkatan jumlah kalori, protein, besi dan vitamin C o Lakukan perawatan luka 1 kali sehari dengan teknik aseptik

11