SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KARSA HUSADA GARUT

PROGRAM STUDI NERS KEPERAWATAN

FORMAT EVALUASI PERAWTAN LUKA KOTOR

NAMA :………………………….
NIM :………………………….
TINGKAT/SEMESTER :………………………….

NILAI
NO VARIABEL YANG DI NILAI
0 1 2
A. Tahap Persiapan
Bak Instrumen yang berisi:

1. Pinset anatomi
2. Pinset chirurgis
1. Gunting debridemand
3. Kasa steril
2. Kom: 3 buah

Peralatan lain terdiri dari:

3. Sarung tangan
4. Gunting plester
5. Plester/perekat
6. Alkohol 70 % / Wash bensin
7. Desinfektant\
8. Bengkok 2 buah, 1 buah berisi larutan desinfektan
9. Verband
10. Obat luka sesuai kebutuhan

SKORE
B. Tahap Pelaksanaan
1. Melakukan verifikasi program terapi
1. Mencuci tangan
2. Menempatkan alat di dekat pasien dengan benar
3. Memberikan salam dan menyapa nama pasien
4. Menjelaskan tujuan dan prosedur tindakan pada keluarga/pasien
5. Menanyakan kesiapan klien sebelum kegiatan dilakukan
6. Menjaga privacy
7. Mengatur posisi pasien sehingga luka dapat terlihat jelas
8. Membuka peralatan
9. Memakai sarung tangan
10. Membasahi plester dengan alcohol/wash bensin dan buka
 menggunakan pinset
11. Membuka balutan lapis luar
12. Membersihkan sekitar luka dan bekas plester
13. Membuka balutan lapis dalam
14. Menekan tepi luka (sepanjang luka) untuk mengeluarkan pus
15. Melakukan debridement
16. Membersihkan luka dengan cairan NaCl
17. Melakukan kompres desinfektan dan tutup dengan kasa
18. Memasang plester atau verband
19. Merapikan pasien

SKORE
C. Tahap Evaluasi
1. Evaluasi respon dan kenyamanan klien
2. Berikan reinforcement atas kerja sama klien
3. Berpamitan dengan klien
4. Membereskan alat – alat
5. Mencuci tangan

SKORE
D. Tahap Dokumentasi
1. Buat catatan keperawatan yang mencakup tindakan yang dilakukan,
respon klien, hasil tindakan, waktu pelaksanaan,
2. Tanda tangan dan nama perawat

TOTAL SKORE (SKORE A+B+C+D)

Nilai = Total Skore X 100 Garut,................20..

80 Penilai,
Ket :
0 : Tidak Melakukan
1 : Melakukan kurang/tidak sempurna (...................................)
2 : Melakukan dengan sempurna

Catatan
Kriteria Lulus, nilai : 71-100
Mahasiswa yang mempunyai nilai < 70 harus mengulang