FORMAT PENGKAJIAN KLIEN LANSIA

(Kasus Kelolaan)
Tanggal Pengkajian : ............................
Nama Pengkaji : Tedy Bayu Adi Pratama

I. PENGKAJIAN
A. Data biografi
Nama : Ny. S / P
Tempat & Tanggal lahir : Mataram, 09-february-1963 Gol. Darah : O
Pendidikan terakhir : SMA
Agama : Islam
Status Perkawinan : Kawin
TB/BB : 165 Cm/ 55 Kg
Penampilan : Rapi, Ciri-ciri tubuh : kuning coklat, tinggi
Alamat : Dusun Dopang Selatan Desa Dopang
Telp.
Orang yang dekat dihubungi : Tn. C
Hubungan dengan usila : Suami
Alamat : Dusun Dopang Selatan Desa Dopang
Tanggal masuk panti :-

B. Riwayat keluarga
- Genogram.

- Keterangan.
C. Riwayat Pekerjaan :
Pekerjaan saat ini : Menjual Kopi
Alamat pekerjan : Dirumah, Dusun Dopang Selatan Desa Dopang
Berapa jarak dari rumah : 0 km
Alat transportasi : -
Pekerjaan sebelumnya : Menjual kopi
Berapa jarak dari rumah : 0 Km
Alat Transportasi : -
Sumber –sumber pendapatan & kecukupan terhadap kebutuhan : Hasil berjualan kopi
dan bengkel suami

D. Riwayat Lingkungan Hidup

Tipe tempat tinggal : permanen
Jumlah kamar : 3 kamar tidur Jumlah tongkat Tidak ada
Kondisi tempat tinggal : Rumah cukup bersih, pencahayaan cukup terang, ventilasi
baik tidak lembab, bersih tidak pengap
Jumlah orang yang tinggal dirumah : Laki-laki = 1 orang / Perempuan = 1 orang
Derajat privasi : Sangat diperhatikan
Tetangga terdekat : Ada Tetangga
Alamat / telpon : Dusun Dopang Selatan, Desa Dopang

E. Riwayat rekreasi
Hobby/minat : Tidak Ada
Keanggotaan organisasi : Tidak mempunyai organisasi
Liburan perjalanan : tidak ada, klien lebih bnyak di rumah menonton tv
F. Sistem pendukung
Perawat/Bidan/Dokter/Fisioterapi : perawat
Jarak dari rumah : 5 km
Rumah Sakit : Metro Medika Jaraknya 11 Km
Klinik : - Jaraknya - Km
Pelayanan Kesehatan di rumah : tidak ada
Makanan yang dihantarkan : tidak ada
Perawatan sehari-hari yang dilakukan keluarga : memberi obat jika klien merasa sakit
.
Lain-lain : Menempelkan koyo pada bagian kepala saat sakit kepala

G. Diskripsi Kekhususan
Kebiasaan ritual : Sholat tepat waktu

H. Status Kesehatan
Status kesehatan untuk selama setahun yang lalu : Setahun terakhir, klien
merasakan sakit pada tengkuk dan sering merasa pusing
Status kesehatan umum selama 5 tahun yang lalu : Klien mengatakan biasanya
hanya mengalami demam atau batuk pilek.
I. Riwayat Kekerasan Fisik/Seksual : Tidak pernah mendapat kekerasan fisik maupun
seksual

J. KELUHAN UTAMA : Nyeri Akut

● Provokative / Paliative : Klien mengatakan nyeri dirasakan saat melakukan aktivitas

● Quality / Quantity : Nyeri terasa seperti ditusuk tusuk

.......................................................................................................................................
● Region : Klien mengatakan nyeri dirasakan pada bagian tengkuk
.......................................................................................................................................
● Severity Scale : Klien mengatakan nyerri skala 4
.......................................................................................................................................
● Timming : Klien mengatakan Nyeri dirasakan saatt pagi dan malam hari

Pemahaman & Penatalaksanaan Masalah Kesehatan : menempelkan koyo dan

meminum obat

Obat-Obatan :
No Nama Obat Dosis Keterangan
1 Paramex 1 x saat saat sakit
kepala

Status Imunisasi : (Catat tanggal terbaru)

Tetanus, Difteri : Tidak ada Influenza ...........................
Pneomovaks : Tidak ada
Alergi : (Catatan agen dan reaksi spesifik)
Obat-obatan : Tidak ada
Makanan : Tidak ada
Faktor Lingkungan : Tidak ada
Penyakit yang diderita : Hipertensi

K. AKTIVITAS HIDUP SEHARI-HARI

Indeks Katz :A
Oksigenasi : Frekuensi nafas 20x/menit, klien tidak menggunakan alat
bantu pernafasan, bernafas melalui hidun
Cairan & Elektrolit : Frekuensi : Kurang lebih 8 gelas sehari Jumlah : secukupnya
jenis, air yang dimasak
Nutrisi : Frekuensi 3x sehari, Jumlah : 2 porsi secukupnya, jenis : nasi,
lauk pauk seperti sayur, ikan atau ayam.
Eliminasi : Frekuensi, 1x sehari Konsistensi : padat, Frekuensi : 6xsehari
Warna : Kuning
 Aktivitas : Mandiri pergi ke toilet, berpindah dan mandi, klien tidak
menggunakan alat bantu berjalan
Istirahat & Tidur : Klien tidur selama 6 jam/hari
Personal Hygiene : 2x sehari pada pagi hari dan sore hari sebelum magrib
Seksual : Tidak terkaji
Rekreasi : Klien mengatakan lebih banyak dirumah menonton tv
Psikologis :
● Persepsi Klien : Klien tetap bersukur dengan kondisinya
● Konsep diri : Klien menyadari bahwa dirina adalah lansia
● Emosi : Stabil
● Adaptasi : Klien mampu beradaptasi dengan lingkungan sekitarnya
● Mekanisme Pertahanan Diri : Tidak terkaji

L. TINJAUAN SISTEM
Keadaan umum : Baik
Tingkat kesadaran : kompos mentis
GCS : membuka mata = 4 , verbal = 5 , psikomotor = 6
Tanda vital : nadi = 60 X/menit RR = 22 X/mnt, tensi = 160/100 mmHg
1) Kepala : Tidak terkaji
2) Mata, telinga, hidung : Mata simetris, sklera berwara putih, kojungtiva tidak anemis.
Telinga : Tidak terkaji
3) Leher : Tidak terkaji
4) Dada dan Punggung : Tidak terkaji
5) Abdomen & Pinggang : Tidak terkaji
6) Ekstremitas atas & bawah : Tidak mengalami kekakuan pada ekstremitas
7) Sistem Imune : Tidak terkaji
8) Genetalia : Tidak terkaji
9) Sistem Reproduksi, termasuk cedera pada system reproduksi akibat aniaya
seksual: Tidak terkaji
10) Sistem Persyarafan : Tidak ada masalah sistem persyarafan klien mampu
mengkoordinasikan seluruh aktivitas tubuh.
11) Sistem Pengecapan : Tidak ada masalah pengecapan, klien mampu mengecap rasa
tanpa ada masalah
12) Sistem Penciuman : Penciuman berfungsi normal, masi mampu mencum berbagai
macam bau
13) Tactil Respon : Klien mampu merespon dan merasakan barang yang diraba

M. SCREENING MASALAH KESEHATAN LANJUT USIA

1) Short Portable Mental Status Questionner (SPSMQ) : Salah 2, Ny. S memiliki fungsi
intelektual utuh
2) Mini-Mental State Examination (MMSE) : Nilai 27, Normal
3) Geriatric Depression Scale : Skor 9 : Normal
4) APGAR keluarga : Total nilai 10, tidak ada disfungsi keluarga
5) Morse Fall scale : Nilai 0, tidak beresiko
 6) Berg Balance Scale (BBS) : Score 53, mandiri/independt
7) Mini Nutrition Assesment : Score 9, Beresiko mal nutrisi
8) The Pittsburgh Sleep Quality Index (PSQI) : Skor 6, kualitas tidur buruk

N. DATA PENUNJANG
1) Laboratorium : Tidak terkaji
2) Radiologi : Tidak terkaji
3) EKG : Tidak terkaji
4) USG : Tidak terkaji
5) CT_scan : Tidak terkaji
6) Obat-obatan : Tidak terkaji
II. ANALISA DATA
No Data Interpretasi Masalah
. (sign / Symptom) (Etiologi) (Problem)
1 2 3 4
1. Ds : Proses penyakit Nyeri Akut
- Klien mengatakan nyeri pada bagian
tengkuk Penyumbatan
- Klien mengatakan nyeri pada kepala pembulu darah
- P : nyeri akibat tekanan darah
meningkat Gangguan
- Q : nyeri terasa seperti di tusuk-tusuk sirkulasi
- R : nyeri pada bagian tengkuk
- S : skala nyeri 4 Resistensi
- T : nyeri dirasakan saat pagi dan malam pembulu darah
hari
Do : Nyeri Akut
- TTV :
- Td : 160/100 mmHg
- S : 36,5 °C
- N : 60x/m
- RR : 22x/m

2. Ds : Proses penyakit Defisit

- Klien mengatakan makannya kurang Pengetahuan
karna takut memicu nyeri tengkuk nya Perubahan status
- Klien mengatakan tidak tau untuk kesehatan
makan dan minum yang di hindari
untuk pengidap hipertensi Paparan
Do : informasi
- Klien tidak bisa menjelaskan makanan kurang
yang harus dihindari untuk klien
hypertensi Defisit
- Hasil pemeriksaan MNA : score 9, pengetahuan
resiko mal nutrisi

3. Ds : Proses penyakit Gangguan

- Klien mengatakan sulit tidur saat Pola tidur
mersakan nyeri pada tengkuk Resistensi
- Klien mengatakan tidak dapat pembulu darah
beristirahat dengan baik saat nyeri nya
kambuh Nyeri Akut
 Do :
- Klien nampak mmiliki kantung mata Gangguan Rasa
- Klien nampak menguap berulang lang Nyaman

Gangguan Pola
tidur

PRIORITAS MASALAH
1. Nyeri Akut berhubungan dengan meningkatnya tekanan darah
2. Defisit Pengetahuan berhubungan dengan tingkat pengetahuan
3. Gangguan Pola Tidur berhubungan dengan nyeri
III. RENCANA KEPERAWATAN
No Hari/ Diagnosa TUJUAN INTERVENSI RASIONAL
. Tgl/Jam Perawatan
1. Nyeri Akut Setelah melakukan kunjungan Observasi Observasi
keluarga selama 2 kali - Indetifikasi lokasi,
- Unutk mengetahui
kunjungan, diharapkan Tingkat karakteristik, durasi, frekuensi, karakteristik, lokasi, durasi
Nyeri Meurun kualitas, intensitas nyeri dan intesitas nyeri
- Indetifikasi skala nyeri - Untuk mengetahui skala
- Indetifikasi faktor yang nyeri yang di rasakan klien
memperberat dan
- Untuk mengetahui yang
memperringan nyeri menyebabkan nyeri
Trapeutik meingkat
- Berikan teknik
Trapeutik
norfarmmakologis untuk
- Untuk membantu
mengurangi nyeri ( terapi meredakan nyeri
kompres air hangat ) Edukasi
Edukasi - Agar klien mengetahuo
- Jelaskan penyebab, priode, dan penyebab nyeri yang
pemicu nyeri dirasakan
- Anjurkan menggunakan - Agar klien tau penanganan
analgetik seara tepat penyakit dan penggunaan
obat yang tepat
2 Defisit Setelah melakukan kunjungan Observasi Untuk memastikan klien
Pengetahuan keluarga selama 2 kali - Identifikasi kesiapan dan mampu menerima
kunjungan, diharapkan Tingkat kemampuan klien menerima informasi yang diberikan
Pengetahuan Meningkat informasi
Edukasi
- Sediakan materi pendidikan
 kesehatan
- Berikan kesempatan untuk
bertanya
Trapeutik
- Jelaskan faktor resiko yang
dapat mempengaruhi
kesehatan
- Ajarkan perilaku hidup bersih
dan sehat
3. Gangguan Setelah dilakukan kunjungan Observasi Observasi
Pola Tidur keluarga selama 2 kali - Indetifikasi pola aktivitas tidur - Untuk mengetahui aktivitas
kunjungan, diharpkan keluhan - Indetifikasi faktor pengganggu sebelum tidur
tidak puas tidur membaik tidur - Untuk mengetahui yang
Trapeutik menyebbakan kesulitan
- Modifikasi lingkungan tidur klien
- Batasi waktu tidur siang Trapeuitk
- Fasilitasi penghilang stres - Untuk membuat
sebelum tidur lingkungan yang nyaman
- Tetapkan jadwal tidur rutin - Untuk membantu
Edukasi mengatasi kesulitas tidur di
- Jelaskan pentingnya tidur malam hari
cukup saat sakit - Untuk membantu klien
- Anjurkan menepati kebiasaan mendapat aktivitas yang
sebelum tidur meningkatkan rasa nyaman
- Ajarkan relaksasi (nafas sbelum tidur
dalam)
IV. IMPLEMENTASI
NO HARI/TGL NO. TINDAKAN KEPERAWATAN CATATAN PERKEMBANGAN TTD/NAMA
PUKUL DX. (SOAP) PERAWAT
KEP.
1 2 3 4 5
1 1 Observasi S:
- Indetifikasi lokasi, karakteristik, durasi, - Klien mengatakan mengerti
tentang penyebab dan pemicu
frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
nyeri
- Indetifikasi skala nyeri - Klien mengatakan paham yang
- Indetifikasi faktor yang memperberat dan memperberat nyeri
 P : hypretensi
memperingan nyeri
 Q : seperti berdenyut
Edukasi  R : dibagian tengkuk
- Jelaskan penyebab, priode, dan pemicu  S:4
nyeri  T : saat pagi dan malam
O:
- Klien nampak paham apa yang
disampaikan
- Klien mampu menjelaskan
kembali penyebab dan pemicu
nyeri.
- Ttv
 Td : 160/100 mmHg
 N : 50x/m
 S : 36,5 °c
 RR : 20x/m
 A : Masalah tertasi sebagian

P : Intervensi dilanjutkan
- Anjurkan menggunakan analgetik
secara tepat
- Berikan teknik norfarmmakologis
untuk mengurangi nyeri ( terapi
kompres air hangat )
2 2 Observasi S:
- Identifikasi kesiapan dan kemampuan - Klien mengatakan mengerti terkait
klien menerima informasi
makanan rendah garam
Edukasi
- Memberi edukasi makanan sehat rendah O :
garam untuk penderita hypertensi - Klien mendengarkan dan
- Berikan kesempatan untuk bertanya
memperhatikan yang di sampaikan
- Klien mampu bertanya kembali
terkait yang disampaikan

A : Masalah teratasi sebagian

P : Intervensi di hentikan
- Jelaskan faktor resiko yang dapat
mempengaruhi kesehatan
- Ajarkan perilaku hidup bersih dan
sehat
3 3 Observasi
- Indetifikasi pola aktivitas tidur
- Indetifikasi faktor pengganggu tidur
Trapeutik
- Modifikasi lingkungan
- Batasi waktu tidur siang
- Tetapkan jadwal tidur rutin
S:
- Klien mengatakan saat tensi terasa
naik tengkuk nya terasa sakit dan
sulit untuk tidur
- Klien mengatakan tidur siangnya
akan coba untuk di kurangi
O:
- Klien nampak paham dengan apa
yang di sampaikan
- Klien mampu mengulang kembali
apa yang di sampaikan
A : Masalah tertasi sebagian
P : Intervensi di lanjutkan
Edukasi
- Jelaskan pentingnya tidur cukup
saat sakit
- Anjurkan menepati kebiasaan
sebelum tidur
- Ajarkan relaksasi (nafas dalam)
PERTEMUAN KE II
NO HARI/TGL NO. TINDAKAN KEPERAWATAN CATATAN PERKEMBANGAN TTD/NAMA
PUKUL DX. (SOAP) PERAWAT
KEP.
1 2 3 4 5
1 1 Edukasi S:
- Anjurkan menggunakan analgetik secara - Klien mengatakan paham untuk
tepat penggunaan obat harus sesuai
Trapeutik resep dokter
- Klien mengatakan kompres air
- Berikan teknik norfarmmakologis untuk
hangat membantu mengurangi
mengurangi nyeri ( terapi kompres air nyeri yang dirasakan
hangat ) - P : hypertensi
- Q : terasa berdenyut
- R : pada tengkuk
- S:2
- T : saat pagi dan malam
O:
- Klien nampak menikmati terapi
kompres air hangat
 Td : 160/100 mmHg
 N : 50x/m
 S : 36,5 °c
 RR : 20x/m
A : Masalah teratasi
P : intervensi dihentikan
2 2 Edukasi S:
- Jelaskan jenis makanan yang memicu - Klien mengatakan mengerti
hypertensi pemicu hypertensi
- Ajarkan perilaku hidup bersih dan sehat O:
- Klien nampak paham apa yang
disampaikan
- Klien nampak mengerti penting
nya perilaku hidup bersih dan
sehat
A : Masalah teratasi
P : Intervensi di hentikan
3 3 Edukasi S:
- Jelaskan pentingnya tidur cukup saat sakit - Klien mengatakan paham tentang
- Anjurkan menepati kebiasaan sebelum apa yang disampaikan
- Klien mengatakan sebelum tidur
tidur
melakukan relaksasi nafas dalam
- Ajarkan relaksasi (nafas dalam) untuk meningkatkan rasa nyaman
O:
- Klien nampak mampu melakukan
terapi relaksasi nafas dalam tanpa
arahan
A : Masalah tertasi sebagian

P : Intervensi dilanjutkan
- Mealtih kembali terapi relaksasi
nafas dalam
PERTEMUAN KE III
NO HARI/TGL NO. TINDAKAN KEPERAWATAN CATATAN PERKEMBANGAN TTD/NAMA
PUKUL DX. (SOAP) PERAWAT
KEP.
1 2 3 4 5
1 3 - Ajarkan relaksasi (nafas dalam) S:
- Klien mengatakan mempraktekan
kembali relaksasi nafas dalam
- Klien mengatakan merasa rileks
saat melakukan relaksasi nafas
dalam
O:
- Klien mampu mempraktekan
secara mandiri relaksasi nafas
dalam
A : Masalah teratasi

P : intervensi dihentikan