Riwayat Keluarga
Genogram (buat untuk 3 generasi)
Keterangan:
1
Keluhan utama:
Mual,muntah,sakit ulu hati,Lemas, tidak nafsu makan,cepat capek, mata kabur
2
Obat – obatan:
NO NAMA OBAT DOSIS KET
Glimepirid 1 tab / hari
Metformin 1 tab/hari
Ranitidin inj 1 amp/12 jam Iv
Riwayat pekerjaan
Pekerjaan saat ini : tani Alamat tempat bekerja : maranti
Estimasi Jarak dari tempat tinggal 2 Km
3
Alat transportasi : [] Jalan kaki [//] Motor [] Mobil [] Angkutan umum
Pekerjaan sebelumnya : tidak ada Alamat
Estimasi Jarak dari tempat tinggal Km
Alat transportasi : [] Jalan kaki [] Motor [] Mobil [] Angkutan umum
Sumber – sumber pendapatan dan kecukupan terhadap kebutuhan :
Derajat privasi :
Tetangga terdekat : Ny. S
Alamat/no.telepon : desa Sumber Agung
Riwayat rekreasi
Hobi/minat : taa
Keanggotaan organisasi : Taa
Liburan perjalanan : taa
Sistem pendukung
Perawat/Bidan/Dokter/Fisioterapi : ada
Estimasi Jarak dari tempat tinggal 1 Km
Rumah sakit : ada
Estimasi Jarak dari tempat tinggal 65 .....Km
Klinik : ada
Estimasi Jarak dari tempat tinggal 5 m
4
Pelayanan kesehatan di rumah : ada
Pelayanan sehari hari yang dilakukan keluarga : membantu menyiapkan makanan klien
Lain – lain :
Deskripsi kekhususan
Kebiasaan ritual : klien rajin beribadah
Hal lainnya :
Status kesehatan
Status kesehatan umum selama 1 yang lalu : klien mengatakan sudah 1 minggu badan rasa
lemas,mual,pusing
Status kesehatan umum selama 5 yang lalu : klien sdh minum obat tapi masih lemas
Psikologis
Persepsi klien : menerima akan penyakitnya
Konsep diri : tidak ada masalah
5
Emosi : menurut istrinya klien sering emosi
Adaptasi :
Mekanisme pertahanan diri : baik
Tinjauan sistem
Keadaan umum : lemah
Tingkat kesadaran :
GCS : V …… M …… E ……
6
Ekstremitas atas/bawah :
Tidak ada kelaianan,tonus otot normal
Sistem imun :Tidak ada ke;ainan
Sistem reproduksi :
Sistem persyarafan :
Tidak ada kelainan
Sistem pengecapan : tidak ada kelainan
7
Data penunjang
Laboratorium :
GDP : 198 mg/dl
GDP : 333 m9/dl
Radiologi :
Tidak di periksa
EKG :
Tidak dilakukan pemeriksaan
USG :
Tidak dilakukan pemeriksaan
CT scan :
Tidak dilakukan pemeriksaan
8
ANALISA DATA
No Data (symtom) Interpretasi (etiologi) Masalah (problem)
DS : Mual Muntah Gangguan pemenuhan kebutuhan
Klien mengatakan Mual dan muntah Nutrisi kurang dari kebutuhan
Klien mengatakan lemas
Klien mengatakan Sakit Ulu Hati
DO:
Teraba nyeri tekan Epigastrium
Ekspresi wajah meringis
Porsi Makan tidak di habiskan
DS :
Klien mengatakan pandangan kabur Gangguan penglihatan Resti Injuri
Klien mengatakan pusing
DO:
TTV : Td: 160/90,N:88x/mnt,
Prioritas masalah:
1. Gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi kurang dari kebutuhan b/d mual,muntah
2. Resti Injuri b/d gangguan penglihatan
56
PROSES KEPERAWATAN
Diagnosa 1 : Gangguan pemenuhan kebutuhan Nutrisi kurang dari kebutuhan b/d mual , muntah
Tujuan :Setelah dilakukan tindakan keperawatan 2x 24 jam diharapkan nutrisi terpenuhi
Kriteria hasil : klien tidak mual dan muntah,porsi makan di habiskan,KU: baik
No Diagnosa Intervensi Rasional
Ganggua pemenuhan Kaji status Nutrisi dan kebiasaan makan Kebiasaan makan yang kurang baik
kebutuhan nutrisi kurang dari mempengaruhi status gizi pasien
kebutuhan tubuh b/d
mual,muntah yang di tandai Monitor kadar gula darah Untuk memantau kondisi gula darah pasien dan
dengan; menentukan diet yang tepat
Ds :
Klien mengatakan mual dan Anjurkan klien untuk menghindari makanan Kandungan asam,pedas dan gas dapat
muntah asam,pedas dan yang mengandung gas meningkatkan asam lambung yang merangsang
Klien mengatakan badan timbulnya mual dan muntah
lemas
Klien mengatakan sakit Ulu Kolaborasi dengan Ahli gizi dalam pemberian nutrisi Untuk menentukan diet nutrisi yang tepat untuk
hati membantu proses pemulihan pasien
Do:
Teraba nyeri tekan Kolaborasi dengan Tim Medis dalam pemberian therapi Penatalaksanaan yang tepat dalam mengatasi
epigastrium mual dan muntah melalui terap farmakologi
Ekspresi wajah meringis
Porsi makan tidak di habiskan
57
CATATAN PERKEMBANGAN KEPERAWATAN
DIAGNOSA
No WAKTU IMPLEMENTASI TTD
KEPERAWATAN
1 14 sept 2020 Gangguan pemenuhan kebutuhan 1. Mengkaji status nutrisi dan kebiasaan makan klien
Jam 14.57 nutrisi kurang dari kebutuhan dengan hasil: klien makan sedikit dan porsimakan tidak
tubuh dihabiskan dikarenakan mual dan muntah
Jam 15.05 2. Memonitor kadar gula darah klien dengan hasil
GDP: 198 mg/dl
GD 2 PP : 333 mg/dl
Jam 15.10 3. Menganjurkan kepada klien untuk menghindari
makanan yang dapat merangsang asam lambung
seperti : Kol,sawi,nangka,nenas,jeruk,durian dll
Jam 15.13 4. Kolaborasi dengan ahli gizi dalam pemberian nutrisi
rendah karbo dan rendah gula
5. Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian therapi
Jam 15.17
Injeksi ranitidin 1 amp/12 jam
Glimepirid 1x1 tab
Metformin 1x1 tab
58
EVALUASI
No Waktu DIAGNOSA EVALUASI (SOAP) TTD
KEPERAWATAN
14 sept 2020 Gangguanj pemenuhan kebutuhan S : Klien mengatakan masih mual, muntah 1x
Jam 18.00 nutrisi kurang dari kebutuhan Klien mengatakan masih Sakit ulu hati
tubuh b/d mual dan muntah O : porsi makan belum dihabiskan
Nyerri tekan epigastrium
A : Masalh belum teratsi
P : Intervensi tetap di lanjutkan
59
APGAR KELUARGA
TOTAL 7
Penilaian :Pertanyaan yg dijawab: Selalu (poin 2), kadang-kadang (poin1), hampir tidak pernah
(poin 0)
60
SKALA DEPRESI GERIATRI
(geriatric depression scale 15 item; GDS – 15)
61
15 Apakah anda merasa bahwa orang lain lebih baik 1
keadaannya daripada anda?
TOTAL 7 8
Interpretasi:
• 0-4 : tidak depresi
• 5-8 : depresi ringan
• 9-11 : depresi sedang
• 12-15 : depresi berat
62
SPMSQ (Short Portable Mental Status Questionnires)
63
MMSE (Mini-Mental State Examination)
64
5 BAHASA 9 9 Tanyakan kepada klien tentang benda
(*sambil menujuk benda tersebut)
Minta klien mengulagi kata:
Tidak, Jika, Dan, Atau Tetapi
Minta klien meyebutkan dan
melakukan perintah, tiga langkah: Cth.
Ambil kertas, robek menjadi dua bagian,
dan buang ke tempat sampah
27
TOTAL
Nilai maksimum: 30
Skor 24 – 30 : normal
Skor ≤ 23 : gangguan kognitif. Apabila: 17 – 23: probable; 0 – 16: definitif
65
Indeks Barthel (IB)
Nama : Tn.H.A Umur 72Tahun
Jenis kelamin : L/P Pendidikan : sm
Status penikahan : menikah
Indeks Barthel merupakan suatu instrument pengkajian yang berfungsi mengukur kemandirian fungsional dalam
keseimbangan.Menggunakan 10 indikator, yaitu :
66
7. Penggunaan toilet 0 = Tergantung bantuan orang lain 1
1 = Membutuhkan bantuan, tapi dapat melakukan
beberapa hal sendiri
2 = Mandiri
8. Transfer 0 = Tidak mampu 2
1 = Butuh bantuan untuk bisa duduk (2 orang)
2 = Bantuan kecil (1 orang)
3 = Mandiri
9. Mobilitas 0 = Immobile (tidak mampu) 2
1 = Menggunakan kursi roda
2 = Berjalan dengan bantuan satu orang
3 Mandiri (meskipun menggunakan alat bantu seperti,
tongkat)
10. Naik turun tangga 0 = Tidak mampu 0
1 = Membutuhkan bantuan (alat bantu)
2 = Mandiri
67
INDEKS KATS
Indeks katz adalah suatu instrument pengkajian dengan sistem penilaian yang didasarkan
pada kemampuan seseorang untuk melakukan aktivitas kehidupan sehari-hari secara mandiri.
Penentuan kemandirian fungsional dapat mengidentifikasikan kemampuan dan keterbatasan
klien sehingga memudahkan pemilihan intervensi yang tepat.
Pengkajian ini menggunakan indeks kemandirian Katz untuk aktivitas kehidupan sehari-
hari yang berdasarkan pada evaluasi fungsi mandiri atau bergantung dari klien dalam hal 1)
makan, 2) kontinen (BAB atau BAK), 3) berpindah, 4) ke kamar kecil, 5) mandi dan berpakaian.
C Kemandirian dalam semua hal, kecuali mandi dan satu fungsi tambahan.
Kemandirian dalam semua hal kecuali mandi, berpakaian dan satu fungsi
D
tambahan.
Kemandirian dalam semua hal kecuali mandi, berpakaian, ke kamar kecil
E
dan satu fungsi tambahan.
Kemandirian dalam semua hal kecuali mandi, berpakaian, ke kamar kecil,
F
berpindah dan satu fungsi tambahan.
G Ketergantungan pada ke enam fungsi tersebut.
Tergantung pada sedikitnya dua fungsi, tetapi tidak dapat diklasifikasikan
Lain – Lain
sebagai C, D, E atau F
68
Keterangan:
Kemandirian berarti tanpa pengawasan, pengarahan, atau bantuan aktif dari orang lain.
Seseorang yang menolak melakukan suatu fungsi dianggap tidak melakukan fungsi, meskipun
sebenarnya mampu.
I. Mandi
a. Mandiri: bantuan hanya pada satu bagian mandi (seperti punggung atau
ekstermitas yang tidak mampu) atau mandi sendiri sepenuhnya.
b. Bergantung: bantuan mandi lebih dari satu bagian tubuh, bantuan masuk dan
keluar dari bak mandsi, serta tidak mandi sendiri.
II. Berpakaian
a. Mandiri: mengambil baju dari lemari, memakai pakaian, melepaskan pakaian,
mengancingi atau mengikat pakaian.
b. Tergantung: tidak dapat memakai baju sendiri atau baju hanya sebagian.
III. Ke Kamar Kecil
a. Mandiri: masuk dan keluar dari kamar kecil kemudian membersihkan genitalia
sendiri.
b. Tergantung: menerima bantuan untuk masuk ke kamar kecil dan menggunakan
pispot.
IV. Berpindah
a. Mandiri: berpindah ke dan dari tempat tidur untuk duduk, bangkit dari kursi
sendiri.
b. Tergantung: bantuan dalam naik atau turun dari tempat tidur atau kursi, tidak
melakukan satu, atau lebih berpindah.
V. Kontinen
a. Mandiri: BAK dan BAB seluruh dikontrol sendiri.
b. Tergantung: Inkontinensia parsial atau lokal; penggunaan kateter, pispot, enema,
dan pembalut (pampres).
VI. Makan
a. Mandiri: mengambil makanan dari piring dan menyuapinya sendiri.
b. Bergantung: bantuan dalam hal mengambil makanan dari piring dan
menyuapinya, tidak makan sama sekali, dan makan parenteral (NGT).
69
Modifikasi Indeks Kemandirian Katz menurut Maryam, R. Siti, dkk, 2011.
Mandiri Tergantung
No. Aktivitas
Nilai (1) (Nilai 0)
1 Mandi di kamar mandi (menggosok, membersihkan, 1
dan mengeringkan badan).
2 Menyiapkan pakaian, membuka, dan menggunakannya. 1
70
1 Menyiapkan obat dan minum obat sesuai dengan aturan
5 (takaran obat dan waktu minum obat tepat).
1
Merencanakan dan mengambil keputusan untuk
kepentingan keluarga dalam hal penggunakan uang,
aktivitas sosial yang dilakukan dan kebutuhan akan
pelayanan kesehatan.
1
17 Melakukan aktivitas di waktu luang (kegiatan
keagamaan, sosial, rekreasi, olah raga dan menyalurkan
hobi.
JUMLAH POIN MANDIRI 15
71