PROGRAM STUDI NERS STIKES KJP
PENGKAJIAN KEPERAWATAN GERONTIK
Hari/Tgl. : Senin,21 juni 2020
A. Data Biografi
1. Nama : Tn. M
2. Jenis kelamin
3. Golongan darah
4. Tempat & tanggal lahir
5. Pendidikan terakhir
6. Agama
7. Status perkawinan
8. Tinggi badan/berat badan
9. Penampilan
10. Alamat
11. Orang yang mudah dihubungi: Anak
12. Alamat & telepon
B. Riwayat Keluarga
Genogram :
Inisial Klien: Tn M
:L/P
: O / A / B / AB
: Pekaloa, 31 Desember 1953
: SD/SLTP/SLTA/ DI/ DII/ DIII/ DIV/ S1/ S2/S3
: Islam/Protestan/Katolik/Hindu/Budha/Konghucu/LL
: Kawin / Belum / Janda / Duda (Cerai : hidup / mati)
: 155 cm 45 kg
: Rapi,bersih Ciri-ciri tubuh : tinggi, Kulit sawo matang
: Jl.Baharuddin Lopa no.7,Desa pekaloa
: Jl.Baharuddin Lopa no.7,Desa pekaloa
70 66 63
 Keterangan :

= laki laki = perempuan

= meinggal = pasien

= garis keturunan

C. Riwayat Pekerjaan
1. Pekerjaan saat ini : -
2. Alamat pekerjaan : - , jarak dari rumah - km
3. Alat transportasi : -
4. Pekerjaan sebelumnya : wiraswasta jarak dari rumah km
5. Alat transportasi : mobil
6. Sumber-sumber pendapatan dan kecukupan terhadap kebutuhan : sumber pendapatan
berasal dari anak anaknya yang bekerja
D. Riwayat Lingkungan Hidup
1. Type tempat tinggal : permanen 19 x 6
2. Jumlah kamar : 6 kamar Jumlah tingkat : 1 tingkat
3. Kondisi tempat tinggal : bersih ,rapi ,dan terawatt
4. Jumlah orang yang tinggal di rumah : Laki-laki = 2 orang / Perempuan = 3 orang
5. Derajat privasi : .........................................................................................
6. Tetangga terdekat : anak kandung
13. Alamat dan telepon :Jl.Baharuddin Lopa no.7,Desa pekaloa
E. Riwayat Rekreasi
1. Hobby/minat : bermain bersama cucu, berkebun
2. Keanggotaan dalam organisasi : mengikuti kegiatan Posyandu Lansia
 3. Liburan/perjalanan : klien jarang bepergian, tapi biasa anak anaknya
basa brlibur di tempt tempat terdekat dan biasanya berkebun
F. Sistem Pendukung
1. Perawat/bidan/dokter/fisioterapi : perawat jaraknya 1 km
2. Rumah sakit : rujukan lebih lanjut jaraknya 25 km
3. Klinik : jarang jaraknya 7 km
4. Pelayanan kesehatan di rumah : kadangkala ada perawat dan bidang yang
dating untuk memeriksa TD danasam urat
5. Makanan yang dihantarkan : tidak ada
6. Perawatan sehari-hari yang dilakukan keluarga : menyiapkan makanan
7. Lain-lain : klien biasanya pergi jalan jalan keluar

G. Deskripsi Kekhususan
1. Kebiasaan ritual : klien mengikuti majlis taklim tiap hari jumat
2. Yang lainnya : tidak ada
H. Status Kesehatan
1. Status kesehatan umum selama setahun yang lalu :
Klien mengatakan setahun ini keadaannya baik baik saja selama masih minum obat
masih obat dan bersitirahat yan cukup. Klien mengatakan ia juga mengkonsumsi obat
obatan herbal untuk membantu perawtaan jantungnya dan berolahraga

2. Status kesehatan umum selama 5 tahun yang lalu :

Kien sudah menderita CHF sejak 4 tahun yang lalu. sebelumnya,pasien seirng meroko
2 bungkus perhari.isti suah mnegur ,nmun pasien acuh tak acuh pada ksehatan.setelah
setahun tersebut pasien sering mengalami nyeri dada dan sesak yang berkepnjangan
yang kadangkala membuat ia tidak bisa tidur. Anak anaknya mengantarnya ke
puskesmas untuk memeriksa kondisi pasien. Saat itu psien di rujuk dari puskesmas ke
RS vale untuk tindkan lebih lanjut karena hasil EKG menunjukkan abnormal

3. Keluhan utama : Nyeri

a. Provokative/paliative : agen cedera biologis / kerja terlalu berlebihan
b. Quality/quantity : terasa panas
c. Region : dada sebelah kiri
d. Severity Scale : 6.
e.
 4. Pemahaman dan penatalaksanaan masalah kesehatan :
Bersumber dari jurnal yang telah di telaah saya mencoba memberikan
penatalaksanaan olahraga / senam jantung lansia selama 5 mnt untuk mencoba
mengurangi nyer dan kelemahan yang di rasakan oleh klen sebelum mengkonsumsi
obat obatan yang biasa ia minum. Klien menerima dengan baik proses implementasi
yang kami berikan. Klien berpikir untuk melakukan hal yang sama untuk meredakan
nyeri karna klien mrasa sudah capek untuk mengkonsumsi obat obat dari dokter

5. Obat-obatan
No Obat Dosis
1 ISDN Jika nyeri
2 Captopril Jika tekanan darah meningkat

6. Status imunisasi (catat tanggal terbaru)

a. Tetaus, difteri : tidak tahu
b. Influensa : tidak tau
c. Pneumovaks : .tidak tau
d. Lain-lain : ...................................................................................................
7. Alergi (catatan agen dan reaksi spesifik)
a. Obat-obatan : asam mefenamat
b. Makanan : makanan asam
c. Faktor lingkungan : tidak ada
8. Penyakit yang diderita
( ) Hipertensi ( ) Rheumatoid ( ) Asthma ( ) Dimensia

Lain-lain : sebutkan Dispepsia ( ketika makan makanan asam)

I. Aktivitas Hidup Sehari-hari (ADL)

1. Indeks Katz : A/B/C/D/E/F/G
2. Oksigenasi : normal , pasien tidak sesak
3. Cairan & elektrolit : air mineral 2 botol tiap hari (Aqua kemasan botol)
 4. Nutrisi : baik , porsi makan habis
5. Eliminasi : baik ,7 kali tiap hari, BAB : 1-2 kali sehari
6. Aktivitas : klien dapat beraktivitas tanpa di bantu oleh keluarga
7. Istirahat & tidur : baik dan normal
8. Personal hygiene : klien mandi s2 kali sehari,dan gosok gigi 3 kali sehari
9. Seksual : -
10. Rekreasi : klien biasanya pergi berkebun
11. Psikologis
a. Persepsi klien : baik,
b. Konsep diri : baik
c. Emosi : baik,kadangkala tidak stabil
d. Adaptasi : baik
e. Mekanisme pertahanan diri : baik, pasien rutin mengikuti posyandu lansia
J. Tinjauan Sistem
 Keadaan umum : ................................................................................................
 Tingkat kesadaran : Compos mentis / Apatis / Somnolen / Stuport / Coma
 Skala Koma Glasgow : Verbal = 5 Psikomotor = 6 Mata = 4 Total = 15
 Tanda-tanda vital : Pulse = 78x/i mmHg Temp = 36,5RR = 22x/i Tensi =
130/90 mmHg

1. Kepala
Keadaan kepala baik,beruban, tidak ada benjolan,bersih

2. Mata, telinga, hidung

Mata : Simetris, kongjungtiva tidak anemis , tak ada eksudat

Telinga : simetris, tidak ada serumen,bersih, terdapat serumen sedikit,

pendengaran baik

Hidung : simetris , penciuman tidak terganggu,tidakda peradangan , tidak ada

pernapasan cuping hidung

3. Leher
Tidak pmbesaran kelenjar tiroid

4. Dada & punggung

Dada nampak simetris, tidak ada lesi,trdapat retraksi dada, tidak ada jejas,baik
 Punggung baik,tidakad lesi,tidak ada jejas ,tidak ada benjolan

5. Abdomen & pinggang

Abdomen : distend ,tidak ada pembengkakan,tidak lesi,tidak ada nyeri tekan,tidak
ada bising usus berlebih

Pinggang : baik,tidak ada nyeri tekan,tapi kadangkala nyeri ketika bekerja terlalu
berat

6. Ekstremitas atas dan bawah

Ekstremitas bawah : nyeri persendian , kadangkala bengkak pada daerah
kaki,kekuatan otot baik ketkka nyeri reda,tidak ada deformitas

Ektrmitas atas : tidak ada edema,tidakada gangguan,terdapat lesi pada tangan

seb kiri post KLL 2 bulan lalu

7. Sistem immune
Baik ,pasien merasa sehat krena rutin konsumsi supplement vit dan kadangkala
konsumsi obat obatan herbal

8. Genetalia
Tidak di kaji

9. Sistem reproduksi
Baik

10. Sistem persyarafan

Pasien biasa merasa lupa (pikun)

11. Sistem pengecapan

Baik,tidak ada gangguan

12. Sistem penciuman

Baik,tidak ada ganggun

13. Tactil respon

Baik, tidak ada gangguan

K. Status Kognitif / Afektif / Sosial

1. Short Portable Mental Status Questionnaire (SPMSQ)
Terlampir
 2. Mini-Mental State Exam (MMSE)
Terlampir
3. Inventaris Depresi Beck
Terlmpir

4. APGAR keluarga
Terlampir

L. Data Penunjang
1. Laboratorium
a. Cholesterol = 196 gr/ dl
2. Radiologi :
…………..........................................................................................................................
3. ECG :
Abnormal
4. USG :
………..............................................................................................................................
5. CT-Scan :
…......................................................................................................................................
6. Obat-obatan:
ISDN DAN CAPTOPRIL

timampu., 22 juni 2019

Mahasiswa

(wiwit hariyanto )
 Analisis Data

Hari / Tgl. : 21 juni 2020 Inisial Klien : Tn M

No Data Diagnose keprawatan
1 DS Ketidakefektifan bersihan jalan nafas
 Klien mengatakan sulit bernafas
 Klien mengatakan sulit batuk karena
ada yang menahan
 Klien mengatakan sesak nafas
DO
 Klien mengalami sulit bernafas
(dispnea)
 Terdengar bunyi ronkhi pada klien
 RR 13x/menit
- Keadaan umum lemah

- TTV

TD : 153/80 mmHg, RR : 28
kali/menit

0
N : 80 kali/menit, S : 37 C

- I :ada retraksi dinding dada

P:simetris, ada otot bantu
pernafasan P:sonor

- Mukosa bibir pucat

- Pasien tampak gelisah

2. DS : Nyeri Akut

- Pasien mengatakan nyeri dibagian

dada kiri dan menjalar ke perut bagian
atas

P : nyeri karena iskemia jantung

 Q : Rasanya seperti ditusuk – tusuk

R : dada bagian kiri menjalar ke

perut kuadran atas

S : skala nyeri 7

T : hilang timbul

DO :

- TTV

TD :153/80 mmHg, RR : 28
kali/menit

0
N : 80 kali/mnt, S : 37 C

- I : ictus cordis tampak melebar

P : ictus cordis melebar ke lateral

P : batas jantung melebar

A: S1 = S2 reguler tunggal lemah

- EKG tidak ada ST elevasi

- Perut tidak simetris

 RENCANA KEPERAWATAN

Hari / Tgl. : Senin,21 juni 2020 Inisial Klien : Tn M

No Diagnose Tujuan /kriteria Intervensi Rasional

hasil
1 Ketidakefektifan Setelah di lakukan 1.Auskultasi bunyi 1.Beberapa
bersihan jalan nafas kunjngan rumah nafas. Catat derajat spasme
berhubungan dengan selama 3 x pasien adanya bunyi bronkus terjadi
peningkatan dapat mengontrol nafas, missal dengan obstruksi
produksi sectret secret dan dengan mengi, krekels, jalan nafas dan
DS mudah untuk ronki dapat/ tak
 Klien keluar dimanifestasikan
mengatakan 1. kenyamana adanya bunyi
sulit bernafas klien dalam nafas adventisius,
 Klien mengeluarkan 2. Pantau frekuensi misal penyebaran,
mengatakan secret pernafasan. Catat krekels basah
rasio inspirasi dan (bronchitis) ;
 sulit batuk ekspirasi. bunyi nafas redup
karena ada dengan ekspirasi
yang mengi (emfisema)
menahan 3. Ajarkan klien atau tak nya
 Klien posisi fowler bunyi nafas (asma
mengatakan dengan sudut 45 berat).
sesak nafas deraja 2. Takipnea
DO biasanya ada pada
 Klien beberapa derajat
mengalami 4. Dorong/bantu dan dapat
sulit bernafas latihan nafas ditemukan pada
(dispnea) abdomen atau bibir penerimaan atau
 Terdengar selama distress.
bunyi ronkhi
pada klien 3. sudut posisi

 RR 5. Memberikan air tidur 45

13x/menit hangat. derajat akan

- Keadaan umum lebih

lemah membantu
menurunkan
- TTV
kosumsi
TD : 150/80 oksigen dan
mmHg, RR : meningkatkan
28 kali/menit ekspansi paru-
paru
N : 80
maksimal
kali/menit, S
serta
0
: 37 C
mengatasi
- I :ada kerusakan
retraksi pertukaran gas
dinding yang
dada berhubungan
P:simetris, dengan
perubahan
 ada otot membran
bantu alveolus
pernafasa sehingga
n P:sonor sesak naps
berkurang dan
- Mukosa bibir
sekaligus akan
pucat
meningkatkan
- Pasien tampak durasi tidur
gelisah pasien
4. Memberikan
klien beberapa
cara untuk
mengatasi dan
mengontrol
dispnea
5. Hidrasi air
membantu
menurunkan
kekentalan
secret,
mempermuda
h pengeluaran
2. Nyeri akut Setelah di lakukan 1. lakukan 1.Mengetahui
berhubungan kunjungan rumah pengkajian skala nyeri
dengan agen cedera salaam 2 x nyeri secara secara berkala
biologis kunjungan di komorehensif 2.untuk
harapkan pasien 2. mengkaji ttv mnegetahui
DS :
melakukan rentan 3. pantau keadaan sskala nyeri
- Pasien gerak secara aktif pasien secara bertahap
mengatakan 1. klien meningkat 4. ajarkan teknik 3. mengetahui
nyeri dibagian dalam aktivitas non farmakologi 4. memberikaan
dada kiri dan fisik ( kompres efek nyaman
menjalar ke 2. menegerti hangat ) pada pasien
perut bagian tujuan dari 5. menurunkan
 atas imobilisasi 5. kolaborasi nyeri padklien
1. pemberian
P : nyeri karena
terapi obat
iskemia jantung
pemberian obat
Q : Rasanya
seperti ditusuk –
tusuk

R : dada
bagian
kiri
menjala
r ke
perut
kuadra
n atas

S : skala nyeri 7

T : hilang
timbul

DO :

- TTV

TD :153/80
mmHg, RR :
28 kali/menit

N : 80
kali/mnt, S :
0
37 C

- I : ictus cordis
tampak melebar

P : ictus cordis
melebar ke
 lateral

P : batas
jantung melebar

A: S1 = S2
reguler tunggal
lemah

- EKG tidak ada

ST elevasi

- Perut tidak
simetris
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

Inisial Klien : Ny. N

Hari 1 , 22 juni 2020 pkl 16.00
Diagnosa Tanggal/ Implementasi Evaluasi (SOAP)
Keperawatan Jam
Ketidakefektifan 1. mendengarkan bunyi S ; klien mengatakan
bersihan jalan nafas 22 juni 2020 nafas. Catat adanya sulit bernafas
berhubungan dengan 16.00 bunyi nafas, missal akibat secret yang
peningkatan mengi, krekels, ronki masih di rasakan
produksi secret pada 2. Memantau frekuensi oleh pasien
pasien pernafasan. Catat rasio O = klien nampak
inspirasi dan ekspirasi. lemah, sesak
3. Mengajarkan klien TD : 160/60 mmHg
posisi fowler dengan N ;102 x/i
sudut 45 deraja S ; 36,7 C
P : 22X /I

4. mendorong /bantu latihan

nafas abdomen atau bibir

5. Memberikan air hangat.

Nyeri akut 22 juni 2020 1. lakukan pengkajian S; klien mengatakan
berhubungan dengan 16.00 nyeri secara sudah bisa
agen cedera biologis komorehensif beraktivits sedikit
2. mengkaji ttv demi sedikit,nyeri
3. memantau keadaan sudah berkurang
pasien O : klen nampak
4. mngajarkan teknik berjalan dengan
non farmakologi hati hati
( kompres hangat ) TD : 160/60 mmHg
5. penatalaksanaan N ;102 x/i
pemberian terapi S ; 36,7 C
obat pemberian P : 22X /I
obat
Hari ke 2

No Diagnose Tanggal / jam Implementasi Evaluasi

1. Ketidakefektifan 23 juni 2020 . mendengarkan S ; klien mengatakan

bersihan jalan bunyi nafas. Catat sulit bernafas akibat
Pkl 16.30
nafas adanya bunyi secret yang masih di
berhubungan nafas, missal rasakan oleh pasien
dengan mengi, krekels, O = klien nampak
peningkatan ronki lemah, sesak
produksi secret 2. Memantau TD : 150/60 mmHg
pada pasien frekuensi N ;102 x/i
pernafasan. Catat S ; 36,7 C
rasio inspirasi dan P : 22X /I
ekspirasi. A ; masalah belm
3. Mengajarkan klien teratasi
posisi fowler P ; intervensi di
dengan sudut 45 lanjutkan
deraja

4. mendorong /bantu
latihan nafas abdomen
atau bibir

5. Memberikan
air hangat
2 Nyeri akut 23 juni 2020 1. Melakukan S : Klien mengatakan
berhubungan pengkajian nyeri nyeri sudah
Pkl 16.30
dengan agen secara berkurang
cedera biologis komorehensif O : klien nampak
2. Mengkaji ttv membaik
3. Memantau kadar TD : 150/ 60 mmHg
asam urat N : 88 x/ i
4. Mengajarkan
 teknik non S : 36,5 C
farmakologi P : 22 x/ i
(kompres hangat ) A ; masalah belum
teratasi
P ; intervensi di
lanjutkan

Hari ke 3

N Diagnose Tanggal / Implementasi Evaluasi

o jam

1 Ketidakefektifan 24 juni 2020 1. mendengarkan bunyi S ; klien mengatakan

. bersihan jalan nafas. Catat adanya sudah bisa bernafas
Pkl 16.30
nafas bunyi nafas, missal dngan baik
berhubungan mengi, krekels, ronki O = klien nampak
dengan 2. Memantau frekuensi lumayan mebaik
peningkatan pernafasan. Catat rasio TD : 150/60 mmHg
produksi secret inspirasi dan ekspirasi. N ;102 x/i
pada pasien 3. Mengajarkan klien S ; 36,7 C
posisi fowler dengan P : 22X /I
sudut 45 deraja A ; masaah tertasi
P ; intervensi di
hentikan
4. mendorong /bantu latihan
nafas abdomen atau bibir

5. Memberikan air
hangat
2 Nyeri akut 23 juni 2020 f S : Klien mengatakan
berhubungan 1. Mengkaji ttv nyeri sudah
Pkl 16.30
dengan agen 2. Memantau kadar asam berkurang
urat O : klien nampak
cedera biologis 3. Mengajarkan teknik membaik
non farmakologi TD : 150/ 60 mmHg
(minum air hangat N : 88 x/ i
hangat ) S : 36,5 C
P : 22 x/ i
A Masalah teratasi
P ; intervensi di
hentikan
 INVENTARIS DEPRESI BECK
Untuk Mengetahui tingkat Depresi Lansia Dari Beck & Deck

Nama klien : Ny N Tanggal : 22 juni 2020

Jenis kelamin : L/P Umur :64 tahun TB / BB : 160 cm / 50 kg
Agama : islam Suku : bugis toraja Gol. Darah : o
Tahun pendidikan : - SD .......... SLTP .......... SLTA .......... PT
Alamat : jl. Baharudding Lopa No.32, Desa Pekaloa

Skor Uraian
A. Kesedihan
3 Saya sangat sedih / tidak bhagia dimana saya tak dapat menghadapinya.
2 Saya galau / sedih sepanjang waktu dan saya tidak dapat keluar darinya.
1 Saya merasa sedih atau galau.
0 Saya tidak merasa sedih.
B. Pesimisme
3 Saya merasa bahwa masa depan adalah sia-sia dan sesuatu tidak dapat membaik.
2 Saya merasa tidak mempunyai apa-apa untuk memandang kedepan.
1 Saya merasa berkecil hati mengenai masa depan.
0 Saya tidak begitu pesimis atau kecil hati tentang masa depan.
C. Rasa Kegagalan
3 Saya merasa benar-benar gagal sebagai orang tua (suami/istri).
2 Bila melihat kehidupan kebelakang, semua yang dapat saya lihat hanya kegagalan.
1 Saya merasa telah gagal melebihi orang pada umumnya.
0 Saya tidak merasa gagal.
D. Ketidak Puasan
3 Saya tidak puas dengan segalanya
2 Saya tidak lagi mendapatkan kepuasan dari apapun.
1 Saya tidak menyukai cara yang saya gunakan.
0 Saya tidak merasa tidak puas
E. Rasa Bersalah
3 Saya merasa seolah-olah sangat buruk atau tak berharga.
2 Saya merasa sangat bersalah.
1 Saya merasa buruk/tak berharga sebagai bagian dari waktu yang baik
0 Saya tidak merasa kecewa dengan diri sendiri
F. Tidak Menyukai Diri Sendiri
3 Saya benci diri saya sendiri
2 Saya muak dengan diri saya sendiri
1 Saya tidak suka dengan diri saya sendiri
0 Saya tidak merasa kecewa dengan diri sendiri
G. Membahayakan Diri sendiri
3 Saya akan membunuh diri saya sendiri jika saya mempunyai kesempatan
2 Saya mempunyai rencana pasti tentang tujuan bunuh diri.
1 Saya merasa lebih baik mati.
0 Saya tidak mempunyai pikiran-pikiran mengenai membahayakan diri sendiri.
H. Menarik Diri dari Sosial
Saya telah kehilangan semua minat saya pada orang lain dan tidak perduli pada mereka
3
semuanya.
Saya telah kehilangan semua minat saya pada orang lain dan mempunyai sedikit perasaan
2
pada mereka.
1 Saya kurang berminat pada orang lain dari pada sebelumnya
0 Saya tidak kehilangan minat pada orang lain
I. Keragu-raguan
3 Saya tidak dapat membuat keputusan sama sekali
2 Saya mempunyai banyak kesulitan dalam membuat keputusan
1 Saya berusaha mengambil keputusan
0 Saya membuat keputusan yan gbaik.
J. Perubahan Gambaran Diri
3 Saya merasa bahwa saya jelek atau tampak menjijikkan.
Saya merasa bahwa ada perubahan-perubahan yang permanen dalam penampilan saya dan
2
ini membuat saya tampak tua atau tak menarik
1 Saya khawatir bahwa saya tampak tua atau tak menarik
0 Saya tidak merasa bahwa saya tampak lebih buruk dari pada sebelumnya.
K. Kesulitan Kerja
 3 Saya tidak melakukan pekerjaan sama sekali.
2 Saya telah mendorong diri saya sendiri dengan keras untuk melakukan sesuatu.
1 Saya memerlukan upaya tambahan untuk mulai melakukan sesuatu.
0 Saya dapat bekerja kira-kira sebaik sebelumnya.
L. Keletihan
3 Saya sangat lelah untuk melakukan sesuatu.
2 Saya merasa lelah untuk melakukan sesuatu.
1 Saya merasa lelah dari yang biasanya.
0 Saya tidak merasa lebih lelah dari biasanya
M. Anorekisa
3 Saya tidak lagi mempunyai nafsu makan sama sekali.
2 Napsu makan saya sangat memburuk sekarang.
1 Napsu makan saya tidak sebaik sebelumnya.
0 Napsu makan saya tidak buruk dari biasanya.
Penilaian
0-4 Depresi tidak ada atau minimal.
5 -7 Depresi ringan.
8 - 15 Depresi sedang.
16 + Depresi berat.
Dari Beck AT, Beck RW : screening depressed patients in family practice (1972)
 MINI – MENTAL STATE EXAM (MMSE)
Menguji Aspek-Aspek Kognitif Dari Fungsi Mental
Nilai
Pasien Pertanyaan
Maksimum
Orientasi
(Tahun) (Musim) (Tanggal) (Hari) (Bulan apa sekarang) ? 2020 , musim
5 4
hujan , tanggal tidak tau , hari senin , bulan 6 (juni)
Dimana kita : (negara bagian) (wilayah) (kota) (rumah sakit) (lantai) ;
5 5
Indonesia, Sulawesi Selatan, luwu timur ,Di rumah , Tegel
Registrasi
Nama 3 objek : 1 detik untuk mengatakan masing-masing. Kemudian
tanyakan klien ketiga objek setelah anda telah mengatakannya. Beri 1 poin
3
3 untuk setiap jawaban yang benar. Kemudian ulangi sampai ia mempelajarii
ketiganya. Jumlahkan percobaan dan catat.
Percobaan : Lantai , Batu, Pulpen
Perhatian dan kalkulasi
Seri 7's. 1 poin untuk setiap kebenaran.
Berhenti setelah 5 jawaban. Bergantian eja "kata" ke belakang.
Angka 15 kurang 3 dst ..
2. 12
5 3. 9
4
4. 6
5. 2
6. 0

Mengingat
Minta untuk mengulang ketiga objek diatas.
3 Berikan 1 poin untuk setiap kebenaran.
Lantai , batu , pulpen
Bahasa
9 Nama pensil dan melihat (2 poin)
9 a. Menanyakan pada klien tentang benda (sambil menunjukan benda
tersebut):
 Lantai
b. Minta klien untuk mengulangi kata berikut:
tidak ada, dan, jika/ tetapi
c. Minta klien untuk mengikuti perintah berikut yang terdiri 3 langkah:
1. Ambil kertas ditangan anda

2. Lipat dua

3. Taruh di lantai

d. Perintahkan pada klien untuk hal berikut (bila aktifitas sesuai perintah nilai
satu poin).
“tutup mata anda”
e. Perintahkan kepada klien untuk menulis kalimat dan menyalin gambar.
Klien dapat menulis

25 Nilai total

Kaji Tingkat Kesadaran Sepanjang Kontinum :

24 – 30 : tidak ada gangguan kognitif

18 – 23 : gangguan kognitif sedang

0 - 17 : gangguan kognitif berat

Kesimpulan:

Dari ke 6 poin yang diajukan, klien mendapatkan skor 30 yang artinya klien tidak memiliki
gangguan kognitif.
 APGAR KELUARGA DENGAN LANSIA
Suatu Alat Skrining Singkat Yang Dapat Digunakan Untuk Mengkaji Fungsi Sosial
Lansia

Nama klien : Ny. N Tanggal : 21 juni 2020

Jenis kelamin : L/P Umur : 64 tahun TB / BB : 160 cm / 50 kg
Agama : islam Suku : Bugis Toraja Gol. Darah : O
Tahun pendidikan : SD .......... SLTP .......... SLTA .......... PT
Alamat : Jl. Bharuddin Lopa No.32, Desa Pekaloa

No
Uraian Fungsi Skor
.
Saya puas bahwa saya dapat kembali pada keluarga (teman-
1 teman) saya untuk membantu pada waktu sesuatu Adaption 2
menyusahkan saya.
Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman) saya
Partnershi
2 membicarakan sesuatu dengan saya dan mengungkapkan 0
p
masalah dengan saya.
Saya puas bahwa keluarga (teman-teman) saya menerima dan
3 mendukung keinginan saya untuk melakukan aktivitas atau Growth 2
arah baru.
Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman) saya
4 mengekspresikan afek dan berespons terhadap emosi-emosi Affection 1
saya, seperti marah, sedih atau mencintai.
Saya puas dengan cara teman-teman saya dan saya
5 Resolve 2
menyediakan watu bersama-sama.

Penilaian :
Pertanyaan-pertanyaan yang dijawab;
1. Selalu : skor 2
2. Kadang-kadang : skor 1
3. Hampir tidak pernah : skor 0

25
 INDEKS KATZ
Indeks Kemandirian Pada Aktivitas Kehidupan Sehari-hari

Nama klien : Ny. N Tanggal : 21 juni 2020

Jenis kelamin : L/P Umur : 64 tahun TB / BB : 160 cm / 50 kg
Agama : islam Suku : Bugis Toraja Gol. Darah : O
Tahun pendidikan : SD .......... SLTP .......... SLTA .......... PT
Alamat : Jl. Bharuddin Lopa No.32, Desa Pekaloa

Skor Kriteria
Kemandirian dalam hal makan, kontinen, berpindah, ke kamar kecil,
A
berpakaian dan mandi.
Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari, kecuali satu dari fungsi
B
tersebut.
Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari, kecuali mandi dan satu
C
fungsi tambahan.
Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari, kecuali mandi,
D
berpakaian dan satu fungsi tambahan.
Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari, kecuali mandi,
E
berpakaian, ke kamar kecil dan satu fungsi tambahan.
Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari, kecuali mandi,
F
berpakaian, ke kamar kecil, berpindah dan satu fungsi tambahan.
G Ketergantungan pada keenam fungsi tersebut.
Lain- Tergantung pada sedikitnya dua fungsi, tetapi tidak dapat diklasifikasikan
lain sebagai, C, D, E atau F.

NO KRITERIA DENGAN MANDIRI KETERANGAN NILAI

BANTUAN
1 Makan 5 10 Frekuensi : 3x 10
sehari
Jumlah : 1 porsi
Jenis : nasi + lauk
pauk
2 Minum 5 10 Frekuensi : bila 10
haus
Jumlah : 7-8
gelas/hari

26
 Jenis : air putih,
kopi
3 Berpindah dari kursi ke 5 - 10 15 8
tempat tidur, sebaliknya
4 Personal toilet (Cuci 0 5 Frekuensi : 2x 5
muka, menyisir rambut, sehari
menggosok gigi)
5 Keluar masuk toilet 5 10 10
(Mencuci pakaian,
menyeka tubuh)
6 Mandi 5 15 Frekuensi : 2x 15
sehari
7 Jalan dipermukaan datar 0 5 5
8 Naik turun tangga 5 10 5
9 Mengenakan pakaian 5 10 10
10 Kontrol bowel (BAB) 5 10 Frekuensi : 1-2 10
kali/ hari
Konsistensi :
normal
11 Kontrol bladder (BAK) 5 10 Frekuensi : 2-3 10
kali/hari
Warna : kuning
12 Olah raga /latihan 5 10 Frekuensi : 5
1kali/minggu
Jenis : senam
13 Rekreasi pemanfaatan 5 10 Frekuensi : 1 10
waktu luang kali/hari
Jenis : nonton tv
Total score 113

Jumlah skoring :
a. 130 : Mandiri
b. 65 – 125 : Ketergantungan sebagian
c. 60 : Ketergantungan total

27
 SHORT PORTABLE MENTAL STATUS QUESTIONNAIRE (SPMSQ)
Penilaian Ini Untuk Mengetahui Fungsi Intelektual Lansia

Nama klien : Ny. N Tanggal : 21 juni 2020

Jenis kelamin : L/P Umur : 64 tahun TB / BB : 160 cm / 50 kg
Agama : islam Suku : Bugis Toraja Gol. Darah : O
Tahun pendidikan : SD .......... SLTP .......... SLTA .......... PT
Alamat : Jl. Bharuddin Lopa No.32, Desa Pekaloa
Pewawancara : Wiwit hariyanto
Sko
No
r Pertanyaan Jawaban
.
+ -
Hari Senin Tanggal (tidak
1 Tanggal berapa hari ini?
tau) Tahun 2020
2 Hari apa sekarang ini? Senin
3 Apa nama tempat ini? Desa pekaloa
Berapa nomor telepon anda?
4 Dimana alamat anda? Jl. Baharuddin Lopa no 32
(Tanyakan bila tidak memiliki telepon)
5 Berapa umur anda? 64 tahun
6 Kapan anda lahir? Tidak tau
7 Siapa presiden Indonesia sekarang? Joko widodo
8 Siapa presiden sebelumnya? Susilo Bambang yuodoyono
9 Siapa nama kecil Ibu anda? Edaa
17
Kurangi 3 dari 20 dan tetap 14
10 pengurangan 3 dari setiap angka baru, 10
semua secara menurun? 7
4
Jumlah kesalahan total 3

Keterangan:
1. Kesalahan 0 – 2 Fungsi intelektual utuh
2. Kesalahan 3 – 4 Kerusakan intelektual ringan

28
3. Kesalahan 5 – 7 Kerusakan intelektual sedang
4. Kesalahan 8 – 10 Kerusakan intelektual berat

Bisa dimaklumi bila > 1 kesalahan bila subyek hanya berpendidikan sekolah dasar.
Bisa dimaklumi bila < 1 kesalahan bila subyek mempunyai pendidikan di atas sekolah
menengah atas.
Bisa dimaklumi bila > 1 kesalahan untuk subyek kulit hitam, dengan menggunakan
kriteria pendidikan yang sama.

29
 SKOR NORTON

(untuk menilai potensi dekubitus)

Nama penderita : Tn M Skor
Aspek yang Dikaji Score Nilai

Kondisi fisik umum

 Baik 4
 Lumayan
3 3
 Buruk
 Sangat buruk 2
1
Kesadaran
 Komposmentis 4
 Apatis
3 4
 Sopor
 Koma 2
1
Aktivitas
 Ambulan 4
 Ambulan dengan bantuan
3 4
 Hanya bisa duduk
 Tiduran 2
1
Mobilitas
 Bergerak bebas 4
 Sedikit terbatas
3 3
 Sangat terbatas
 Tidak bisa bergerak 2
1
Inkontinensia
 Tidak 4
 Kadang-kadang
3 4
 Sering inkontinensia urin
 Inkontinensia urin dan alvi 2
1

30
 Score 18

Kategori skor:
16-20 : Kecil sekali/tidak terjadi
12-15 : Kemungkinan kecil terjadi
<12 : Kemungkinan besar terjadi

31
 SCREENING FAAL

FUNGTIONAL REACH (FR) TEST

NO LANGKAH

1 MINTA PASIEN BERDIRI DI SISI TEMBOK DENGAN TANGAN

DIRENTANGKAN KEDEPAN

2 BERI TANDA LETAK TANGAN I

3 MINTA PASIEN CONDONG KEDEPAN TANPA MELANGKAH

SELAMA 1-2 MENIT, DENGAN TANGAN DIRENTANGKAN KE
DEPAN

4 BERI TANDA LETAK TANGAN KE II PADA POSISI CONDONG

5 UKUR JARAK ANTARA TANDA TANGAN I & KE II

INTERPRETASI :

USIA LEBIH 70 TAHUN : KURANG 6 INCHI : RESIKO ROBOH

THE TIMED UP AND GO (TUG) TEST

NO LANGKAH

1 POSISI PASIEN DUDUK DIKURSI

2 MINTA PASIENBERDIRI DARI KURSI, BERJALAN 10 LANGKAH

( 3 METER) KEMBALI DUDUK DI KURSI, UKUR WAKTU DALAM
DETIK.

32
 INTERPRETASI :

• < 10 DETIK : MOBILITAS BEBAS

• < 20 DETIK : MOSTLY INDEPENDENT

• 20 – 29 DETIK : VARIABLE MOBILITY

• > 30 DETIK : GANGGUAN MOBILITAS

a. Pengkajian Skala Resiko Jatuh dengan Postural Hypotensi

Reach Test (FR test) Hasil
Mengukur tekanan darah lanisa dalam tiga posisi Diperoleh hasil pengukuran
yaitu: dalam tiga posisi pada Ny. K
a. Tidur sebagai berikut:
b. Duduk a. Tidur : 130/70 mmHg
c. Berdiri b. Duduk : 140/90 mmHg
Catatan jarak antar posisi pengukuran kurang c. Berdiri : 140/90 mmHg
lebih 5 – 10 menit.
KESIMPULAN
Dari hasil skoring pada Tn M diperoleh hasil skoring total = 20 mmHg maka dapat
dikatakan bahwa Tn. M memiliki resiko jatuh mengingat usia Tn M juga sudah semakin
tua dan kemunduruan fungsi organ karena usia tua serta penyakit yang di derita.

b. Fungsional reach test (FR Tests)

Reach Test (FR test) Hasil

1. Minta lansia untuk menempel ditembok 1. Lansia dapat berdiri sendiri tanpa
2. Minta lansia untuk mencondongkan bantuan / mandiri.
badannya ke depan tanpa 2. Hasil pemeriksaan diperoleh < 6
melangkahkan kakiknya. ichi (5,5 inchi)
3. Ukur jarak condong antara tembok
dengan punggung lansia dan biarkan
kecondongan terjadi selama 1 – 2
menit.
KESIMPULAN
Dari hasil skoring pada Tn M diperoleh hasil skoring total = 5,5 inchi, maka dapat
dikatakan bahwa Tn M memiliki resiko jatuh.
C. The Time Up Ana Go (TUG Test)
Berdasarkan pengkajian, didapatkan data bahwa Klien masuk dalam kategori
varable mobilit

33
34
 MORSE FALL SCALE

Tingkatan risiko Nilai MFS Tindakan

Tidak berisiko 0 - 24 Perawatan dasar

Risiko rendah 25 - 50 Pelaksanaan intervensi pencegahan jatuh standar

Risiko tinggi ≥ 51 Pelaksanaan intervensi pencegahan jatuh risiko tinggi

35