FORMAT PENGKAJIAN

PRAKTEK KLINIK KEPERAWATAN

KEBUTUHAN DASAR MANUSIA
ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. A DENGAN GANGGUAN
CAIRAN DAN ELEKTROLIT

I. Data Demografi
A. Biodata
1. Nama : Ny. A
2. Usia/Tangal lahir : 56 Tahun
3. Jenis kelamin : Perempuan
4. Alamat : Kp Apus Kecamatan Jiput
5. Suku/bangsa : Jawa/Indonesia
6. Setatus Pernikahan : Menikah
7. Agama : Islam
8. Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
9. Dagnostik Medik : Gastroenteritis
10. No.Medical Record : 191000032
11. Tanggal Masuk : 11 Oktober 2019
12. Tgl. Pengkajian : 11 Oktober 2019
13. Therapy Medik :
B. Identitas Penanggung jawab
1. Nama : Tn.A
2. Jenis kelamian : Laku-laki
3. Umur : 65 tahun
4. Agama : Islam
5. Pekerjaan : Petani
6. Alamat : Kp Apus Kecamatan Jiput
7. Hub. Dgn klien : Suami
II. Keluhan utama
Saat dilakukan pengkajian Klien Mengeluh buang air besar cairan  5 x/hari
disertai mual, muntah dan perut sakit,serta hilang nafsu makan

1
III. Riwayat Kesehatan
A. Riwayat Kesehatan Sekarang
1. Waktu timbulnya penyakit pada saat siang hari jam 12 siang tanggal
10 Oktober 2019
2. Penyakit datang secara berangsur angsur dengan didahului oleh rasa
panas diperut.
3. Keadaan penyakit sampai dilakukan pengkajian masih sama
4. Usaha yang sudah dilakukan sebelum dibawa ke Puskesmas minum
obat pengenti Diare
5. Kondisi saat di Kaji, Pasien mengatakan masih Buang Air Besar lebih
dari 5 kali sehari, Perut terasa mules , mual dan mulut terasa pait
sehingga tidak ada nafsu makan
B. Riwayat Kesehatan Lalu
1. Keluarga klien mengatakan pernah mengalami yang dialami sekarang
satu tahun yang lalu
C. Riwayat Kesehatan Keluarga
1. Dalam keluarga klien tidak ada yang menderita penyakit menular dan
penyakit yang dialami klien saat ini.
2. Pasien tidak mengetahui ada anggota keluarga yang memiliki penyakit
Alergi,Asma, TBC, Anemia atau penyakit yang lainnya
3. Genogram Keluarga
IV. Riwayat Psikososial
A. Konsep Diri
1. Body image
Keluarga Pasien mengatakan menyukai semua anggota Keluarganya
2. Ideal diri
Keluarga Pasien mengatakan mempunyai keinginan agar Pasien cepat
sembuh
3. Harga diri
Pasien Menyatakan cukup dihargai oleh semua anggota keluarga dan
petugas
4. Peran diri

2
 Selama di rawat di rumah sakit keluarga klien mengatakan kurang
nyaman
5. Identitas diri
Selama dikaji klien mampu menjawab pertanyaan dari perawat
B. Perasaan
Klien tampak lemah, cemas dan takut pada saat perawat mengkaji
C. Mekanisme pertahanan diri
Setiap klien merasa sakit klien istirahat
D. Aspek Sosial
1. Hubungan Sosial
Klien mengatakan bahwa orang yang terdekat dengan klien adalah
suaminya
2. Intraksi selama pengkajian
Klien sangat kooperatif dengan perawat pada saat pengkajian
V. Riwayat Spiritual
A. Nilai keyakinan
Klien memandang penyakit yang diderita klien adalah cobaan dan kurang
potensi dari keluarga klien terutama dalam mengatur pola makan.
B. Kegiatan ibadah
C. Klien tidak bisa beribadah, selama klien sakit
VI. Pemeriksaan Fisik
A. Keadaan Umum Pasien
1. Tingkat kesadaran : composmentis
Eye (mata) membuka sepontan :5
Verbal :4
Motorik :6
2. Wajah Sedikit Pucat
3. Tanda tanda Stres tidak ada
4. Tinggi badan, Berat badan: 155 cm, 49 Kg
5. Penampilan umum : Klien tampak lemah

3
B. Tanda – tanda vital :
1. Suhu : 37,5oC
2. Nadi : 55 x/m
3. Respirasi : 25 x / menit
4. TD : 90/70 mmHg
C. Sistem Pernapasan
1. Hidung : Bentuk simetris, tidak ada lesi, mukosa merah, fungsi
penciuman baik
2. Leher : Bentuk simetris, tidak ada benjolan, tidak ada pembesaran
KGB
3. Dada : Tidak sesak, paru sonor, vesikuler, tidak terdengan ronci,
bunyi jantung I dan II normal, tidak terdengar bising
D. Sistem Kardiovaskular
1. Conjungtiva Anemis
2. Bibir Agak Pucat
3. Suara Jantung Lup Dup
4. Capilary Raeffil 3 detik
E. Sistem Pencernaan
1. Sklera tidak ikterik
2. Bibir Kurang Lembab
3. Mulut :, bentuk simetris, mukosa lembab.
4. Abdomen : Bentuk simetris, tidak ada lessi, hepar tidak teraba.
Kuadran pertama tidak terdengar bising usus dan tidak ada rasa nyeri
tekan.
Kuadran kedua pada perabaan tidak terdapat pembesaran hati dan
pengerasan hati
Kuadran Ketiga Mengeluh nyeri lambung ditekan sedikit sakit
Kuadran Keempat terdengar bising usus yang melebihi normal (
Angka normal 5 s.d 30 kali permenit )

4
F. Sistem Indra
1. Mata
a. Mata : Bentuk simetris, cekung, tidak ikterik, funsi penglihatan
baik
2. HidungTidak ada Mimisan
a. Sekret yang menghalangi Penciuman tidak ada
3. Telinga
a. Bentuk simetris, tidak ada benjolan, fungsi pendengaran baik
ditandai klien masih dapat merespon pertanyaan perawat dengan
baik
G. Sistem Saraf
1. Fungsi Cerebral
Masih bias mengingat tempat,nama, berhitung,bicara masih expresif,
kesadaran compsmentis
2. Fungsi Kranial Normal
3. Fungsi Motorik normal
4. Fungsi Sensorik Normal
5. Reflek berfungsi dengan normal
H. Sistem Muskuloskletal
1. Kepala tidak ada lesi dan benjolan
2. Tulang Belakang tidak aga kelainan bentuk
3. Bahu normal
4. Ekstremitas atas normal,tidak ada keluhan
5. Ekstremitas Bawah normal, ada sakit di daerah lutut bila jongkok
I. Sistem Integumen
1. Integumen :Warna kulit putih, turgor kulit baik
2. Kuku Normal
3. rambut sebagian kecil Beruban.
J. Sistem Endokrin
1. Pembesaran kelenjar tiroid tidak Nampak
2. Pertumbuhan normal
3. Gejala Kretinisme atau gigantisme tidak ada

5
 4. Ekresi urin berlebih tidak ada
K. Sistem Perkemihan
1. Edema Palpebra tidak ada
2. Moon Face tidak ada
3. Edema Anasakra tidak ada
4. Kandung kemih normal
5. Nokturia, Disuria,Kencing batu tidak ada
6. PMS tidak ada
L. Sistem Reproduksi
1. Payudara normal menurut pengakuan tidak ada benjolan
2. Haid Pertama pada usia 13 tahun
3. Siklus Haid 28 hari
4. Lama Haid 5 sd 7 hari
M. Sistem Immun
1. Alergi tidak ada
2. Status imunisasi tidak tahu
3. Belum Pernah ditransfusi
VII. Aktifitas Sehari Hari
A. Nurtisi
1. Sebelum Sakit
a. Makan Rutin 3 x sehari
b. Semua Jenis makana dimakan ( tidak ada pantangan )
c. Tidak ada pembatas pola makan
d. Nafsu makan normal
e. Setiap makan kadang berdoa kadang tidak
2. Saat sakit
a. Kurang nafsu makan
b. Menu dalam 24 jam terakhir bubur dan Nasi tim ikan telur
c. Frekwensi makan 3 kali tetapi tiap kali makan hanya 4 s.d 5
sendok
d. Pembatasan pola makan tidak ada
e. ada pantang makanan
f. Setiap makan kadang berdoa kadang tidak

6
B. Cairan
1. Sebelum Sakit
a. Minum tidak ada pantangan
b. Frekwensi minum 7 s.d 8 gelas
2. Saat sakit
a. Jenis minuman yang diminum 24 jam terakhir Air Putih
b. Frekwensi minum 3 -4 gelas sehari
C. Eliminasi
1. Sebelum Sakit
a. Frekwensi BAB 1 kali sehari
b. Konsistensi padat
c. BAK 3 kali sehari
2. Saat Sakit
a. Saat ini frekwensi BAB lebih dari 5 x sehari
b. Konsistensi lembek sampai cair
c. Obat obatan untuk memperlancar BAB dan BAK tidak ada
d. Bak 1 kali sehari
D. Istirahat Tidur
1. Sebelum Sakit
a. Tidur cepat, sekitar jam 9 malam bangun jam 4 atau jam 5
b. Siang hari jarang tidur
c. Tidur secara rutin
2. Saat Sakit
a. Pasien Mengeluh tidak cepat tidur
b. Jam tidur siang lebih banyak pada saat sakit
c. Bila tidak dapat tidur apa yang dilakukan tidak ada
E. Olah raga
1. Sebelum Sakit
a. Tidak melakukan olah raga tertentu
b. Aktivitas fisik sering dilakukan ketika mengurus rumah
2. Saat Sakit
a. Aktifitas terganggu

7
 b. Lebih banyak berdiam diri
F. Rokok/Alkohol dan obat obatan
Sebelum sakit tidak pernah minum obat-obatan
Pasien tidak mempunyai ketergantungan terhadap zat adiktif dan Alkohol
atau obat obatan dari Dokter baik sebelum sakit maupun saat sakit
G. Personal Hygine
1. Sebelum sakit
a. Mandi 2 kali sehari
b. Gososk gigi 2 kali sehari
c. Keramas 3 kali seminggu
d. Kuku dipotong 15 hari sekali
2. Saat Sakit
a. Selama di Rawat baru 2 kali mandi itu pun hanya di lap aja
b. Gosok gigi hanya 1 kali
c. Selama dirawat belum keramas
d. Kuku baru dipotong 2 hari sebelum dirawat
H. Aktivitas /Mobilitas Fisik
1. Kegiatan sehari hari sebelum dirawat banyak melakukan aktifitas kegiatan
sehari sebagai ibu rumah tangga
2. Kegiatan sehari hari selama dirawat hanya tiduran dan duduk
I. Rekreasi
1. Jarang melakukan rekreasi pada saat sehat pun
VIII. Pemeriksaan Diagnostik
A. Tes darah:
1. HB : 9,5 g/dl
2. Leukosit : 10,300/dl
3. Haemotokrit : 28,3
B. Tes urin
Belum dilakukan
IX. Pemberian Terapi
1. Oralit 4 bungkus perhari
2. Parasetamol 500 mg 3 x sehari ( obat untuk Penurun Panas dan Nyeri )

8
3. Antibiotik Golongan Sulfa 2 x 1( obat membunuh kuman penyebab Diare)
4. Infus Rl 60 tetes per menit ( Mengganti Cairan tubuh yang hilang akibat
Diare )

9
 Data Fokus
( CP.1 B )
Nama Pasien : Ny A Nama Mahasiswa : Acep Surahman
No. Rekam Medik : 191000032 NPM : 194291517023
Ruang Rawat : Melati

NO Data Subyektif Data Obyektif

1. Keluarga kelien mengatakan Konsistensi feces cair
klien BAB mencret  5 x/hari Turgor Kulit jelek
Mata cekung
Tekanan darah 90/ 70 mmhg

2. Keluarga mengatakan, Klien Pasien tampak lemah

susah makan Pasien muntah
klien mengatakan badanya Bising usus terdengar >
lemas Makan dan minum tidak banyak
Perut Nyeri
Klien mengatakan mual dan
tidak nafsu Makan

10
 Analisa Data
( CP.1 B )
Nama Pasien : Ny A Nama Mahasiswa : Acep Surahman
No. Rekam Medik : 191000032 NPM : 194291517023
Ruang Rawat : Melati

NO Data Fokus Masalah Etiologi

1. DS: Devisit Volume Cairan & elektrolit
Keluarga kelien Caiyran terbuang melalui feces
mengatakan klien BAB
mencret  5 x/hari
DO:
Konsistensi feces cair
Turgor Kulit jelek
Mata cekung
Nadi 55 x /menit
T/d 90/70 mmhg

2. DS: Ketidak seimbangan Gangguan pemenuhan

Keluarga mengatakan, Nutrisi Kurang dari nutrisi berhubungan
Klien susah makan kebutuhan dengan mual dan muntah
Keluarga klien
mengatakan klien
badanya lemas
Pasien mengatakan mual
DO:
Pasien tampak lemah
Pasien muntah
Bising usus > BAB
menurun
Nadi Lemah 55 x / menit

11
 Diagnosa keperawatan

Nama Pasien : Ny A Nama Mahasiswa : Acep Surahman

No. Rekam Medik : 191000032 NPM : 194291517023
Ruang Rawat : Melati

NO Masalah Tanggal ditemukan Tanggal Teratasi

1. Gangguan Defisit 11 OKtober 2019 13 Oktober 2019

Volume cairan &
elektrolit

2. Ketidak seimbangan 11 OKtober 2019 13 OKtober 2019

Nutrisi Kurang dari
kebutuhan

12
 Rencana keperawatan
( C P. 3 )
Nama Pasien : Ny A Nama Mahasiswa : Acep Surahman
No. Rekam Medik : 191000032 NPM : 194291517023
Ruang Rawat : Melati
DX.
No Tujuan Intervensi Rasional
Keperawatan
I Gangguan Setelah dilakukan 1. Observasi TTV Untuk
Defisit cairan tindakan keperawatan 2. Kaji kebutuhan menge-tahui
dan elektrolit dalam jangka waktu cairan keadaan umum
1x 24 jam 3. Pemberian 2. Untuk
deficit Volume oralit sesuai menge-tahui
cairan teratasai dosis tanda-tanda
dengan keriteria: 4. Anjurkan dehidrasi
1. T/D,Nadi,Suhu banyak minum 3. Untuk meng-
tubuh dalam 5. Kolaborasi ganti cairan
keadaan untuk
normal mempertahanka
2. Tidak ada n pemberian
tanda tanda cairan IV
dehidrasi
3. Jumlah dan
irama nafas
normal
4. Intek oral dan
iv adekuat
5. Turgor kulit
baik
II Ketidak Pemberian nutrisi Kolaborasi 1. Untuk
seimbangan yang adekuat dan atur dgn Ahli gizi memenuhi
nutrisi kurang intek nutrisi 2. Anjurkan nutrisi
dari kebutuhan Setelah dilakukan Pasien Untuk 2. Untuk
tubuh tindakan keperawatan meningkatkan memberi

13
selama 3 x 24 jam asupan Protein tenaga pada
kurang nutrisi teratasi 3. Kolaborasi dgn klien
drngan keriteria : dokter untuk 3. Nafsu makan
1. Adanya mengatasi Mual kembali
peningkatan dan muntah ti;mbul bila
berat badan 4. Makan sering hilang mual
2. Tidak ada tapi sedikit- dan muntah
tanda sedikit 4. Mengurangi
malnutrisi 5. Observasi TTV rasa mual
3. Nafsu makan 5. Untuk
pasien kembali mengetahui
normal keadaan
umum

14
 CATATAN PERAWATAN
Nama Pasien : Ny A Nama Mahasiswa : Acep Surahman
No. Rekam Medik : 191000032 NPM : 194291517023
Ruang Rawat : Melati

TTD &
No.
Hari/Tanggal Jam Tindakan Keperawatan respon Nama
DP
perawat
DX Jumat 11.00 T: Observasi TTV untuk Acep
I 11 Oktober 2019 mengetahui TTV klien Surahman
R: Suhu normal 36,5oC
T/D 90/70, Nadi 65.
Memberi therapi, oralit
Mencret masih tetap
Memberi cairan RL
Kebutuhan cairan belum terpenuhi
12.00 Memberi obat anti mual kolaborasi Acep
dgan Dokter Surahman
Menganjurkan pasien makan
DX 12.00
sedikit tapi sering
II

DX Sabtu 08.00 T:Mengobservasi TTV untuk Acep

I 12 Oktober 2019 mengetahui T/D,suhu ,Nadi .T/d Surahman
95/70 Suhu normal 37,1oC, Nadi
65,
Memberi infus RL
10.00 Menganjurkan minum bila mual
sudah tidak terasa
Kebutuhan nutrisi belum terpenuhi
DX Minggu 14.00 Mengobservasi TTV untuk Acep
I 13 Oktober 2019 mengetahui suhu normal klien Surahman
Suhu normal 36,8oC
T: Memberi Makanan
R: Kebutuhan nutrisi terpenuhi
sebagian

15
 CATATAN EVALUASI
Nama Pasien : Ny A Nama Mahasiswa : Acep Surahman
No. Rekam Medik : 191000032 NPM : 194291517023
Ruang Rawat : Melati

TTD &
No.
Hari/Tanggal Jam Evaluasi Nama
DP
perawat
DX 1 Jumat 12.00
S: S :klien mengatakan masih mencret Acep
11 Oktober 2019 4x Surahman
O: O : Konsistensi masih cair
A: A :Masalah belum teratasi
P: P : lanjutkan intervensi
Berikan oralit 2 x/hari
Mengajurkan banyak minum
S: S : Keluarga klien mengatakan klien
DX II 12.00 masih mencret 3-4 x/hari
Masih ada rasa mual
O: O : Konsistensi BAB masih cair
Masih enggan makan
A: A : Masalah Belum teratasi
P: P : Lanjutkan intervensi
Berikan oralit 2 x/hari
Mengajurkan banyak minum
DX I Sabtu 08.00
S: Keluarga klien mengatakan klien Acep
12 Oktober 2019 masih lemah Surahman
O: Klien tampak lemah
11.00
A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi
Observasi TTV
DX I Minggu 8.30S: S : klien mengatakan masih mencret Acep
13 Oktober 2019 2x/hari Surahman
Pasien Mengatakan Sudah tidak

16
 merasa Mual dan nafsu makan ada
O: O : Konsistensi BAB Lembek tapi
bukan cairan
Makan Mulai Lahap
A: A :Masalah teratasi sebagian
P : Intervensi dilanjutkan oleh
perawat ruangan
Pemberian cairan IV dan obat-
obatan kolaborasi dengan
Dokter,Penkes tentang makanan
yang sehat dan cucitangan sebelum
makan

17
 X. PENUTUP

A. Simpulan
Dalam menyusun dan mempelajari serta menelaah materi keseimbangan
cairan dan elektrolit serta pengkajian keseimbangan cairan dan elektrolit secara
teori ataupun pelaksanaan ternyata cairan dan elektrolit tubuh perlu dijaga
keseimbangan. Dari kasusu yang ada ternyata berkurangnya cairan tubuh dapat
memberikan dampak yang negatif misal; kematian,fisiologis tubuh terganggu,
turgor kulit jelek dan mata cekung, dan untuk menanggulangi itu pada dasarnya
kita perlu cepat mengganti cairan tubuh itu dengan oralit dan infusan.
Dalam makalah ini kami memfokuskan pada masalah berkurangnya cairan
tubuh, sedangkan masalah-masalah lain dalam makalah kami ini sifatnya hanya
mendukung terhadap permasalahan yang ada.
Adapun kritik yang membangun kami tampung.

B. Saran
Dengan dibuatnya study kasus ini diharapkan dapat membantu para
mahasiswa-mahasiswa untuk mengetahui dan memahamai proses Asuhan
Keperawatan Diare serta dapat bermanfaat dalam memberikan asuhan
keperawatan

18
 DAFTAR PUSTAKA

Ahem, Nancy R. Wilkinson, Judith M. 2011. Buku Saku Diagnosa

Keperawatan Edisi 9 Diagnosa Nanda, Interverensi NIC,
Kriteria Hasil NOC. Jakarta: Penerbit Buku Kedoteran.
Docterman dan Bullechek. 2004. Nursing Interverention
Classification (NIC). Edition 4 United States Of America:
Masby Elsever Acadamic Press.
NANDA International. 2011. Diagnosa Keperawatan Definisi dan
Klasifikasi 2012-2014. Jakarta: EGC.
Saputra, Lyndon. 2013. Catatan Ringkasan Kebutuhan Dasar
Manusia. Jakarta: Binarupa Aksara Publisher.
Uliyah, Musfifatul.2006. Keterampilan Dasa Praktik Klinik
Kebidanan. Jakarta: Salemba Medika.
Wartonah, Tarwoto. 2006. Kebutuhan Dasar Manusia dan Proses
Keperawatan. Jakarta: Salemba Medika.

19