TREND DAN ISSUE SISTEM PERKEMIHAN

EXTRACORPOREAL SHOCKWAVE LITHOTRIPSY (ESWL)

PADA BATU GINJAL

OLEH :
KELAS B11A
KELOMPOK 1
 Dewa Ayu Lilik Saraswasti (183222905)
 I Putu Aditya Wardana (183222915)
 Kadek Ayu Dwi Cesiarini (183222916)
 Ni Ketut Ari Pratiwi (183222925)
 Ni Made Widiadnyani (183222937)
 Ni Made Yuni Antari (183222938)
 Ni Putu Ayu Swastiningsih (183222939)
 Ni Putu Eka Pradnya Kartini (183222940)
 Ni Putu Nick Tri Danyati (183222942)
 Ni Putu Yuvi Gitayani (183222946)
 Putu Rias Andreani (183222951)
 Putu Sri Utami devi (183222952)

STIKES WIRA MEDIKA PPNI BALI

TAHUN AJARAN
2018

1
 BAB II
TINJAUAN TEORI

A. Anatomi Sistem perkemihan

Sistem perkemihan merupakan suatu sistem dimana terjdinya proses penyaringan

darah sehingga darah bebas dari zat-zat yang yang tidak dipergunakan oleh tubuh dan
menyerap zat-zat yang masih dipergunakan oleh tubuh. Zat-zat yang tidak dipergunakan
lagi oleh tubuh larut dlam air dan dikeluarkan berupa urin (air kemih).
Pada manusia, sistem ini terdiri dari dua ginjal, dua ureter, kandung kemih, dua
otot sphincter, dan uretra.

1. Ginjal

Kedudukan ginjal di belakang dari kavum abdominalis di belakang peritoneum

pada kedua sisi vertebra lumbalis III melekat langsung pada dinding abdomen. Manusia
memiliki sepasang ginjal yang terletak di belakang perut atau abdomen.Ginjal ini terletak di
kanan dan kiri tulang belakang, di bawah hati dan limpa.Di bagian atas (superior) ginjal
terdapat kelenjar adrenal (juga disebut kelenjar suprarenal). Ginjal bersifat retroperitoneal,
yang berarti terletak di belakang peritoneum yang melapisi rongga abdomen.Kedua ginjal
terletak di sekitar vertebra T12 hingga L3.Ginjal kanan biasanya terletak sedikit di bawah
ginjal kiri untuk memberi tempat untuk hati. Sebagian dari bagian atas ginjal terlindungi oleh
iga ke sebelas dan duabelas.Kedua ginjal dibungkus oleh dua lapisan lemak (lemak perirenal
dan lemak pararenal) yang membantu meredam goncangan.

Ginjal adalah organ ekskresi dalam vertebrata yang berbentuk mirip

kacang.Sebagai bagian dari sistem urin, ginjal berfungsi menyaring kotoran (terutama
urea) dari darah dan membuangnya bersama dengan air dalam bentuk urin.Cabang
dari kedokteran yang mempelajari ginjal dan penyakitnya disebut nefrologi.

2. Ureter
Ureter merupakan saluran sepanjang 25-30 cm yang membawa hasil
penyaringan ginjal (filtrasi, reabsorpsi, sekresi) dari pelvis renalis menuju vesica
urinaria.Terdapat sepasang ureter yang terletak retroperitoneal, masing-masing satu
untuk setiap ginjal. Ureter laki-laki melintas di bawah lig. umbilikal lateral dan ductus

2
 deferens sedangkan pureter oerempuan melintas di sepanjang sisi cervix uteri dan
bagian atas vagina
Ureter setelah keluar dari ginjal (melalui pelvis) akan turun di depan m.psoas
major, lalu menyilangi pintu atas panggul dengan a.iliaca communis. Ureter berjalan
secara postero-inferior di dinding lateral pelvis, lalu melengkung secara ventro-medial
untuk mencapai vesica urinaria. Adanya katup uretero-vesical mencegah aliran balik
urine setelah memasuki kandung kemih. Terdapat beberapa tempat di mana ureter
mengalami penyempitan yaitu peralihan pelvis renalis-ureter, fleksura marginalis serta
muara ureter ke dalam vesica urinaria.Tempat-tempat seperti ini sering terbentuk
batu/kalkulus. Ureter diperdarahi oleh cabang dari a.renalis, aorta abdominalis,
a.iliaca communis, a.testicularis/ovarica serta a.vesicalis inferior. Sedangkan
persarafan ureter melalui segmen T10-L1 atau L2 melalui pleksus renalis, pleksus
aorticus, serta pleksus hipogastricus superior dan inferior.
3. Vesika Urinaria

Vesika urinaria atau kandung kemih adalah satu kantung berotot yang dapat
mengempis, terletak di belakang simfisis pubis. Kandung kemih mempunyai tiga
muara, yaitu dua muara ureter dan satu muara uretra. Sebagian besar dinding kandung
kemih tersusun dari otot polos yang di sebut muskulus destrusor. Di dinding kandung
kemih terdapat scratch reseptor yang akan bekerja memberikan stimulus sensasi
berkemih apabila volume kandung kemih telah mencapai kurang lebih 150 cc.

4. Uretra
Uretra merupakan saluran yang membawa urine keluar dari vesica urinaria
menuju lingkungan luar.Terdapat beberapa perbedaan uretra pada pria dan wanita.
Uretra pada pria memiliki panjang sekitar 20 cm dan juga berfungsi sebagai organ
seksual (berhubungan dengan kelenjar prostat), sedangkan uretra pada wanita
panjangnya sekitar 3.5 cm. selain itu, Pria memiliki dua otot sphincter yaitu
m.sphincter interna (otot polos terusan dari m.detrusor dan bersifat involunter) dan
m.sphincter externa (di uretra pars membranosa, bersifat volunter), sedangkan pada
wanita hanya memiliki m.sphincter externa (distal inferior dari kandun kemih dan
bersifat volunter).

3
 Pada pria, uretra dapat dibagi atas pars pre-prostatika, pars prostatika, pars
membranosa dan pars spongiosa.
a. Pars pre-prostatika (1-1.5 cm), merupakan bagian dari collum vesicae dan aspek
superior kelenjar prostat. Pars pre-prostatika dikelilingi otot m. sphincter urethrae
internal yang berlanjut dengan kapsul kelenjar prostat. Bagian ini disuplai oleh
persarafan simpatis.
b. Pars prostatika (3-4 cm), merupakan bagian yang melewati/menembus kelenjar
prostat. Bagian ini dapat lebih dapat berdilatasi/melebar dibanding bagian lainnya.
c. Pars membranosa (12-19 mm), merupakan bagian yang terpendek dan tersempit.
Bagian ini menghubungkan dari prostat menuju bulbus penis melintasi diafragma
urogenital. Diliputi otot polos dan di luarnya oleh m.sphincter urethrae eksternal
yang berada di bawah kendali volunter (somatis).
d. Pars spongiosa (15 cm), merupakan bagian uretra paling panjang, membentang dari
pars membranosa sampai orifisium di ujung kelenjar penis. Bagian ini dilapisi oleh
korpus spongiosum di bagian luarnya.

Letak uretra wanita berada di bawah simphis pubis dan bermuara disebelah anterior
vagina. Di dalam uretra bermuara kelenjar periuretra diantara kelenjar skene. Kurang lebih
1/3 medial uretra, terdapat sfingter uretra eksterna yang terdiri dari otot bergaris. Tonus otot
sfingter uretra terdapat eksterna dan tonus otot levator ini berfungsimempertahankan urine
tetap berada di dalam buli pada saat perasaan ingin miksi. Miksi terjadi jika tekanan intra
vesika melebihi tekanan intrauretra akibat kontraksi otot destrusor dan relaksasi sfingter
uretra eksterna.

4
B. Nefrolitiasis
1. Definisi
Nefrolitiasis adalah suatu keadaan terdapatnya batu dalam saluran kemih baik
dalam ginjal,ureter maupun buli-buli. Nefrolitiasis adalah adanya batu pada atau
kalkulus dalam velvis renal, pembentukan deposit mineral yang kebanyakan adalah
kalsium oksalat dan kalsium phospat meskipun juga yang lain urid acid dan kristal,
juga membentuk kalkulus ( batu ginjal ).
Batu ginjal adalah istilah umum batu ginjal disembarang tempat. Batu ini terdiri
atas garam kalsium, asam urat, oksalat, sistin, xantin, dan struvit (Patofisiologi
keperawatan, 2000 ). Nefrolitiasis merupakan penyakit kencing batu yang terjadi di
ginjal yang menyebabkan tidak bisa buang air kecil secara normal dan terjadi rasa
nyeri karena adanya batu atau zat yang mengkristal di dalam ginjal.

2. Etiologi
Batu terbentuk dari traktus urinarius ketika konsentrasi subtansi tertentu seperti
kalsium oksalat, kalsium fosfat, dan asam urat meningkat. Batu juga dapat terbentuk
ketika terdapat defisiensi subtansi tertentu, seperti sitrat yang secara normal mencegah
kristalisasi dalam urine. Kondisi lain yang mempengaruhi laju pembentukan batu
mencakup pH urin dan status cairan pasien (batu cenderung terjadi pada pasien
dehidrasi).

Penyebab terbentuknya batu digolongkan dalma 2 faktor :

a. Factor endogen :
 Ph urin
 Kelebihan pemasukan cairan dlam tubuh yang bertolak belakang dengan
keseimbangan cairan yang masuk dalam tubuh.
 Hyperkalsimea
 Hiperkalsiuria
b. Factor eksogen :
 Air minum
Kurang minum atau kurang mengkonsumsi air mengakibatkan terjadinya
pengendapan kalsium dalam pelvis renal akibat ketidak seimbangan cairan yang
masuk

5
  Suhu
Tempat yang bersuhu panas menyebabkan banyaknya pengeluaran keringat,
yang akan mempermudah pengurangan produksi urin dan mempermudah
terbentuknya batu.
 Makanan
Kurangnya mengkonsumsi protein dapat menjadi factor terbentuknya batu
 Dehidrasi
Kurangnya pemasukan cairan dalam tubuh juga ikut membantu proses
pembentukan urin.

3. Jenis-jenis Batu dan Komposisi Batu

Batu saluran kemih pada umumnya mengandung unsur kalsium: kalsium oksalat
atau kalsium fosfat, asam urat, magnesium-amonium-fosfat (MAP), xanthyn, da
sistin, silikat dan senyawa lainnya. Data mengenai kandungan / komposisi zat yang
terdapat pada batu sangat penting untuk usaha pencegahan terhadap kemungkinan
timbulnya batu residif.
a. Batu Kalsium
Batu jenis ini paling banyak di jumpai, yaitu kurang lebih 70 - 80% dari seluruh
batu saluran kemih. Kandungan batu jenis ini terdiri atas kalsium oksalat, kalsium
fosfat, atau campuran dari kedua unsur itu. Faktor terjadinya batu kalsium adalah
hiperkalsiuri, hiperoksaluri, hiperurikosuria, dan hipositraturia.
b. Batu Struvit
Batu struvit disebut juga sebagai batu infeksi, karena terbentuknya batu ini
disebabkan oleh adanya infeksi saluran kemih. Kuman penyebab infeksi ini adalah
kuman golongan pemecah urea atau urea splitter yang dapat menghasilkan enzim
urease dan merubah urine menjadi bersuasana basa melalui hidrolisis urea menjadi
amoniak. Kuman-kuman yang termasuk pemecah urea di antaranya adalah :
Proteusspp, Klebsiella, Serratia, Enterobakter, Pseudomonas, dan Stafilokokus.
Meskipun E coli banyak menimbulkan infeksi saluran kemih tetapi kuman ini
bukan termasuk pemecah urea.
c. Batu Asam Urat
Batu asam urat merupakan 5-10% dari seluruh batu saluran kemih. Di antaranya
75-80% batu asam urat terdiri atas asam murni dan sisanya merupakan campuran

6
 kalsium oksalat. Penyakit batu asam urat banyak diderita oleh pasien-pasien
gout, penyakit mieloproliferatif, pasien yang mendapatkan terapi antikanker, dan
yang banyak mempergunakan obat urikosurik diantaranya adalah sulfinpirazone,
thiazide, dan salisilat. Kegemukan, peminum alkohol, dan diet tinggi protein
mempunyai peluang yang lebih besar untuk mendapatkan penyakit ini.

4. Manifestasi Klinis
Batu yang terjebak diureter menyebabkan gelombang nyeri yang luar biasa,
akut, kolik, yang menyebar kepaha dan genitalia. Pasien merasa selalu ingin
berkemih, namun hanya sedikit urin yang keluar dan biasanya mengandung darah
akibat aksi abrasive batu. Batu yang terjebak dikandung kemih biasanya
menyebabkan gejala iritasi dan berhubungan dengan infeksi traktus urinarius dan
hematuria.
Keluhan yang sering ditemukan adalah sebagai berikut :
a. Hematuria
b. Piuria
c. Polakisuria/fregnancy
d. Urgency
e. Nyeri pinggang menjalar ke daerah pingggul, bersifat terus menerus pada daerah
pinggang.
f. Kolik ginjal yang terjadi tiba-tiba dan menghilang secara perlahan-lahan.
g. Rasa nyeri pada daerah pinggang, menjalar ke perut tengah bawah, selanjutnya ke
arah penis atau vulva.
h. Anorexia, muntah dan perut kembung.
i. Hasil pemeriksaan laboratorium, dinyatakan urine tidak ditemukan adanya batu
leukosit meningkat.

7
5. Komplikasi
Menurut guyton, 1993 komplikasi dari nefrolitiasis adalah :
a. Gagal ginjal
Terjadinya karena kerusakan neuron yang lebih lanjut dan pembuluh darah yang
disebut kompresi batu pada membrane ginjal oleh karena suplai oksigen terhambat.
Hal in menyebabkan iskemis ginjal dan jika dibiarkan menyebabkan gagal ginjal.
b. Infeksi
Dalam aliran urin yang statis merupakan tempat yang baik untuk
perkembangbiakan microorganisme. Sehingga akan menyebabkan infeksi pada
peritoneal.
c. Hidronefrosis
Oleh karena aliran urin terhambat menyebabkan urin tertahan dan menumpuk
diginjal dan lam-kelamaan ginjal akan membesar karena penumpukan urin.
d. Avaskuler ischemia
Terjadi karena aliran darah ke dalam jaringan berkurang sehingga terjadi kematian
jaringan.

6. Pemeriksaan Diagnostik
a. Pemeriksaan Urin
1) PH lebih dari 7,6
2) Sediment sel darah merah lebih dari 90%
3) Biakan urin
4) Ekskresi kalsium fosfor, asam urat
b. Pemeriksaan darah
1) Hb turun
2) Leukositosis
3) Urium krestinin
4) Kalsium, fosfor, asam urat
c. Pemeriksaan Radiologist

8
 Foto Polos perut / BNO (Bladder Neck Obstruction) dan Pemeriksaan
rontgen saluran kemih / IVP (Intranenous Pyelogram) untuk melihat lokasi batu
dan besar batu
d. CT helikal tanpa kontras
CT helical tanpa kontras adalah teknik pencitraan yang dianjurkan pada
pasien yang diduga menderita nefrolitiasis. Teknik tersebut memiliki beberapa
keuntungan dibandingkan teknik pencitraan lainnya, antara lain: tidak memerlukan
material radiokontras; dapat memperlihatkan bagian distal ureter; dapat mendeteksi
batu radiolusen (seperti batu asam urat), batu radio-opaque, dan batu kecil sebesar
1-2 mm; dan dapat mendeteksi hidronefrosis dan kelainan ginjal dan intra-
abdomen selain batu yang dapat menyebabkan timbulnya gejala pada pasien. Pada
penelitian yang dilakukan terhadap 100 pasien yang datang ke UGD dengan nyeri
pinggang, CT helikal memiliki sensitivitas 98%, spesifisitas 100%, dan nilai
prediktif negatif 97% untuk diagnosis batu ureter.
e. USG abdomen
Ultrasonografi memiliki kelebihan karena tidak menggunakan radiasi, tetapi
teknik ini kurang sensitif dalam mendeteksi batu dan hanya bisa memperlihatkan
ginjal dan ureter proksimal. Penelitian retrospektif pada 123 pasien menunjukkan
bahwa, dibandingkan dengan CT Helikal sebagai gold standard, ultrasonografi
memiliki sensitivitas 24% dan spesifisitas 90%. Batu dengan diameter lebih kecil
dari 3 mm juga sering terlewatkan dengan ultrasonografi.

7. Penatalaksanaan Medis
Sjamsuhidrajat (2004) menjelaskan penatalaksanaan pada nefrolitiasis terdiri dari :
a. Obat diuretik thiazid(misalnya trichlormetazid) akan mengurangi pembentukan
batu yang baru.
b. Dianjurkan untuk minum banyak air putih (8-10 gelas/hari).
c. Diet rendah kalsium dan mengkonsumsi natrium selulosa fosfat.
d. Untuk meningkatkan kadar sitrat (zat penghambat pembentukan batu kalsium) di
dalam air kemih, diberikan kalium sitrat.
e. Kadar oksalat yang tinggi dalam air kemih, yang menyokong terbentuknya batu
kalsium, merupakan akibat dari mengkonsumsi makanan yang kaya oksalat
(misalnya bayam, coklat, kacang-kacangan, merica dan teh). Oleh karena itu
sebaiknya asupan makanan tersebut dikurangi.

9
f. Kadang batu kalsium terbentuk akibat penyakit lain, seperti hiperparatiroidisme,
sarkoidosis, keracunan vitamin D, asidosis tubulus renalis atau kanker. Pada kasus
ini sebaiknya dilakukan pengobatan terhadap penyakit-penyakit tersebut. Batu
asam urat.
g. Dianjurkan untuk mengurangi asupan daging, ikan dan unggas, karena makanan
tersebut menyebabkan meningkatnya kadar asam urat di dalam air kemih.
h. Untuk mengurangi pembentukan asam urat bisa diberikan allopurinol.
i. Batu asam urat terbentuk jika keasaman air kemih bertambah, karena itu untuk
menciptakan suasana air kemih yang alkalis (basa), bisa diberikan kalium sitrat.
j. Dianjurkan untuk banyak minum air putih.
Sedangkan menurut Purnomo BB (2003), penatalaksanaan nefrolitiasis adalah :
a. Terapi Medis dan Simtomatik
Terapi medis berusaha untuk mengeluarkan batu atau melarutkan batu. Tetapi
simtomatik berusaha untuk menghilangkan nyeri. Selain itu dapat diberikan minum
yang berlebihan/ banyak dan pemberian diuretik.
b. Litotripsi
Pada batu ginjal, litotripsi dilakukan dengan bantuan nefroskopi perkutan untuk
membawa tranduser melalui sonde ke batu yang ada di ginjal. Cara ini disebut
nefrolitotripsi. Salah satu alternatif tindakan yang paling sering dilakukan adaah
ESWL. ESWL (Extracorporeal Shock Wave Lithotripsy) adalah tindakan memecah
batu yang ditembakkan dari luar tubuh dengan menggunakan gelombang kejut
yang dapat memecahkan batu menjadi pecahan yang halus, sehingga pecahan
tersebut dapat keluar bersama dengan air seni. Keutungan dari tindakan ESWL ini
yaitu tindakan ini dilakukan tanpa membuat luka, tanpa pembiusan dan dapat tanpa
rawat inap.
c. Tindakan bedah
Tindakan bedah dilakukan jika tidak tersedia alat litotripsor tindakan bedah lain
adalah operasi Kecil pengambilan batu ginjal / PCNL (Percutaneous
Nephrolithotomy). PCNL merupakan tindakan menghancurkan batu ginjal dengan
memasukkan alat endoskopi yang dimasukkan kedalam ginjal sehingga batu dapat
dihancurkan dengan alat tersebut. Tindakan ini memerlukan pembiusan dan rawat
inap.

10
C. ESWL
1. Sejarah ESWL
Bila Anda penderita batu ginjal, kini Anda tidak perlu khawatir lagi harus
dioperasi untuk bisa mengangkat batu pada ginjal. Hal ini dikarenakan telah
ditemukan metode terbaru dibidang medis untuk menghancurkan batu ginjal dengan
gelombang kejut (Extra Corpored Shock Wave Lithotripsy atau disingkat ESWL).
Dengan alat ini, sebagian besar pasien tidak perlu dibius, hanya diberi obat penangkal
nyeri. Pasien akan berbaring disuatu alat dan akan dikenakan gelombang kejut untuk
memecahkan batunya. Bahkan pada ESWL generasi terakhir pasien bisa dioperasi
dari ruangan terpisah. Jadi, begitu lokasi ginjal sudah ditemukan, dokter hanya
menekan tombol dan ESWL diruang operasi akan bergerak. Posisi pasien sendiri bisa
telentang atau telungkup sesuai posisi batu ginjal. Batu ginjal yang sudah pecah akan
keluar bersama air seni. Biasanya pasien tidak perlu dirawat dan dapat langsung
pulang.
ESWL ditemukan di Jerman dan dikembangkan di Perancis. Pada tahun 1971,
Haeusler dan Kiefer memulai uji coba secara in-vitro penghancuran batu ginjal
menggunakan gelombang kejut. Tahun 1974, secara resmi pemerintah Jerman
memulai proyek penelitian dan aplikasi ESWL. Kemudian pada tahun 1980, pasien
pertama batu ginjal diterapi dengan ESWL di kota Munich menggunakan mesin
Dornier Lithotripter HMI. Kemudian berbagai penelitian lanjutan dilakukan secara
intensif dengan in-vivo maupun in-vitro. Barulah mulai tahun 1983, ESWL secara
resmi diterapkan di Rumah Sakit di Jerman. Di Indonesia, sejarah ESWL dimulai
tahun 1987 oleh Prof. Djoko Raharjo di Rumah Sakit Pertamina, Jakarta. Sekarang,
alat generasi terbaru Perancis ini sudah dimiliki beberapa Rumah Sakit besar di
Indonesia seperti Rumah Sakit Advent Bandung dann Rumah Sakit Cipto
Mangunkusumo.
Pembangkit (generator) gelombang kejut dalam ESWL ada tiga jenis yaitu
elektrohidrolik, piezoelektrik, dan elektromagnetik. Masing-masing generator
mempunyai cara kerja yang berbeda, tapi sama-sama menggunakan air atau gelatin
sebagai medium untuk merambatkan gelombang kejut. Air dan gelatin mempunyai
sifat akustik paling mendekati sifat akustik tubuh sehingga tidak akan menimbulkan
rasa sakit pada saat gelombang kejut masuk tubuh.
ESWL merupakan alat pemecah batu ginjal dengan menggunakan gelombang
kejut antara 15-22 kilowatt. Meskipun hampir semua jenis dan ukuran batu ginjal

11
 dapat dipecahkan oleh ESWL, masih harus ditinjau efektivitas dan efisiensi dari alat
ini. ESWL hanya sesuai untuk menghancurkan batu ginjal dengan ukuran kurang dari
3 cm serta terletak diginjal atau saluran kemih antara ginjal dan kandung kemih
(kecuali yang terhalang oleh tulang panggul). Hal lain yang perlu diperhatikan adalah
jenis batu apakah bisa dipecahkan oleh ESWL atau tidak.

2. Sejarah Lithotripter
Ide penggunaan shock wave untuk menghancurkan batu ginjal ternyata memiliki
sejarah yang cukup panjang. Jerman tercatat sebagai Negara yang mempelopori
pengembangan ESWL. Pada awalnya riset yang digulirkan hanya ingin mempelajari
interaksi antara shock wave dengan biological tissue pada hewan.
Riset ini dilakukan antara tahun 1968 sampai 1971 di Jerman, dilatarbelakangi
oleh adanya insiden salah seorang pegawai perusahaan Dornier (saat ini perusahaan
ini dikenal sebagai perusahaan pembuat mesin lithotripter) secara tidak sengaja
tersengat shock wave pada saat eksperimen.
Salah satu hasil dari riset ini adalah ditemukan bahwa shock wave
mengakibatkan efek samping yang rendah pada otot, lemak, dan jaringan sel tubuh,
dan bone tissue (jaringan tulang) tidak emngalami kerusakan saat dilalui oleh shock
wave.
Hasil penelitian ini kemudian membawa lahirnyan ide penggunaan shock wave
untuk menghancurkan batu ginjal dari luar tubuh. Pada tahun 1971, Haeusler dan
Kiefer telah memulai eksperimen in-vitro (dilakukan diluar tubuh) penghancuran batu
ginjal dengan shock wave. Kemudian pada tahun 1974, pemerintah Jerman secara
resmi memulai proyek penelitian dan aplikasi ESWL.
Selanjutnya pada awal tahun 1980 pasien pertama batu ginjal diterapi dengan
ESWL di kota Munich menggunakan mesin Dornier Lithotripter HMI. Sejak saat itu
eksperimen lanjutan dilakukan secara intensif dengan in-vivo (dilakukan didalam
tubuh) maupun in-vitro. Akhirnya mulai tahun 1983, ESWL secara resmi diterapkan
di rumah sakit di Jerman.

3. ESWL (Extracorporeal Shock Wave Lithotripsy)

Sesuai dengan namanya Extracorporeal berarti diluar tubuh, sedangkan
Lithotripsy berarti penghancuran batu. Secara harfiah ESWL memiliki arti
penghancuran batu (ginjal) dengan menggunakan gelombang kejut (shock wave) yang

12
ditransmisi dari luar tubuh. Dalam terapi ini, ribuan gelombang kejut ditembakkan
kearah batu ginjal sampai hancur dengan ukuran serpihannya cukup kecil sehingga
dapat dikeluarkan secara alamiah dengan urinasi.
Saat ini di Indonesia masih banyak yang belum mengenal Extracorporeal Shock
Wave Lithotripsy (ESWL), sebagai salah satu terapi penyembuhan penyakit batu
ginjal. ESWL sebenarnya sudah bukan merupakan barang asing dalam dunia
kedokteran khususnya bagi para urologis. Sejak diperkenalkan penggunaannya di
awal tahun 1980-an, ESWL semakin populer dan menjadi pilihan pertama dalam
kasus umum penanganan penyakit batu ginjal.
Ilustrasi sederhana teknik ESWL dapat dilihat pada gambar .

Gambar 1 : penampang interior ginjal

Keterangan :
a. Sebelum penembakan
b. Gelombang kejut yang difokuskan pada batu ginjal
c. Tembakan dihentikan hingga serpihan batu cukup kecil untuk dapat dibuang
secara natural bersama air seni.
Gelombang Kejut (Shock Wave)
Gelombang kejut adalah gelombang dari sebuah aliran yang sangat cepat
dikarenakan kenaikan tekanan, temperature, dan densitas secara mendadak pada
waktu bersamaan. Seperti gelombang pada umumnya shock wave juga membawa
energi dan dapat menyebar melalui medium padat, cair, ataupun gas.

13
Gambar .

Gambar 2 : Grafik hubungan antara tekanan gelombang kejut dengan waktu

Dari grafik terlihat gelombang kejut terjadi secara mendadak dan cepat dalam
waktu yang sangat singkat lalu diikuti dengan pengembangan (tekanan berkurang)
gelombang seiring bertambahnya waktu. Gelombang kejut terjadi diakibatkan
karena kecepatan sumber bunyi lebih cepat daripada kecepatan bunyi itu sendiri.
Suatu benda, misal pesawat terbang menembus udara dengan kecepatan beberapa
ratus km/jam. Kecepatan cukup rendah ini memungkinkan molekul-molekul udara
tetap stabil ketika harus menyibak memberi jalan pesawat terbang. Namun, ketika
kecepatan pesawat menjadi sebanding dengan kecepatan molekul-molekul,
molekul-molekul tersebut tidak sempat menghindar dan bertumpuk di tepi-tepi
depan pesawat dan terdorong bersamanya.
Gambar :

Gambar 3 : Gambar gelombang subsonik

Keterangan :
a. Sumber bunyi diam
b. Sumber bunyi bergerak
c. Gelombang kejut dengan kecepatan supersonik

14
 Penumpukan udara bertekanan secara cepat ini menghasilkan “kejutan
udara” atau gelombang kejut yang berwujud dentuman keras. Gelombang bunyi
tersebut memancar ke segala arah dan dapat terdengar sebagai sebuah ledakan
oleh orang-orang dibawah sana. Dentuman keras tersebut disebut dengan istilah
“Sonic Boom”. Sonic Boom ini memiliki energi yang cukup besar yang mampu
memecahkan gelas kaca dan jendela. Sonic Boom adalah istilah bagi gelombang
kejut diudara yang dapat ditangkap telinga manusia. Istilah ini umumnya
digunakan untuk merujuk kepada kejutan yang disebabkan pesawat-pesawat
supersonik.

4. Komponen ESWL

5. ESWL Apparatus
1. Konstruksi Pesawat
Pesawat Lithotripsy terdiri dari beberapa bagian :
a. Dua buah pembangkit gelombang kejut dengan sistem Elektromagnetik
(EMAS)
b. Meja pasien
c. Sistem Lokalisasi :
1) 2 buah tabung (tube)

15
 2) Generator sinar-X
3) TV Sistem
d. Water treatment sistem
Pembangkit gelombang kejut
a. Pembangkit gelombang kejut terdiri dari tabung dan komponen-komponen
disebut “Shockwave Head”
b. Dua buah shockwave head dimaksudkan untuk penembakan ginjal kanan dan
kiri, bila perlu dapat dipertukarkan dengan jalan membalik posisi pasien.
c. Prinsip pembangkit gelombang kejut adalah sistem elektromagnetik, gelombang
kejut yang timbul akan merambat diair dan difokuskan lensa akustik yang
mempunyai panjang focus 12,3 cm.
Gambar Shockwave head :

16
2. Sistem Fokus Shockwave
Sumber energi akustik dapat diperoleh dari sumber energi listrik dengan
pelantara tranduser elektro-mekanik. Pada saat ini berbagai teknik dan teknologi
dari pembangkitan eksitasi gelombang akustik pemfokusannya dapat digolongkan
sebagai berikut :
a. Sistem Elektro Magnetik (EMAS) menggunakan Lensa Akustik
b. Sistem Piezoelektrik menggunakan Terfokus sendiri
c. Sistem Spark Gap menggunakan Reflektor Elipso
Sistem diatas masing-masing memiliki cara kerja yang berbeda, namun
ketiganya menggunakan air sebagai medium untuk merambatkan shockwave yang
dihasilkan. Elektrohydraulic generator menggunakan spark gap untuk membuat
“ledakan” didalam pasir.
Air atau gelatin dalam Elektrohydraulic generator digunakan sebagai medium
untuk merambatkan gelombang kejut yang dihasilkan. Air atau gelatin dipilih
sebagai medium karena sifat akustiknya yang paling mendekati sifat akustik tubuh
(darah dan jaringan sel tubuh).
Ledakan ini kemudian menghasilkan shockwave. Sedangkan piezoelektrik
generator, memanfaatkan piezoelektrik efek pada kristal. Sedangkan
elektromagnetik generator menggunakan gaya elektromagnetik untuk
mengakselerasi membran sel secara tiba-tiba dalam air untuk menghasilkan
shockwave.
Dari 3 jenis generator diatas, elektrohydraulic lithotripter merupakan
lithotripter yang paling banyak digunakan saat ini.
a. Sistem Elektromagnetik (EMAS)
1) Sebagai sumber untuk energi akustik dapat menggunakan prinsip induksi dari
perubahan medan elektromagnetik (Elctro-magnetic Accustic Source) dan
secara skematik.
2) Sesuai dengan sifat gelombang nonlinear, akan terbentuk gelombang kejut
dengan sendirinya pada jarak relatif jauh dari sumber, dan hal ini kurang
praktis untuk aplikasi extracorporeal lithotripsy. Hal tersebut diatas dapat
diatasi dengan memfokus gelombang kejut dengan menggunakan lensa
akustik bikonkaf yang terbuat dari bahan polystryrene. Pada sekitar fokus
lensa akustik dalam arah memanjang akan terjadi konsentrasi tekanan
pemampatan berbentuk cerutu.

17
 b. Sistem Piezoelektrik
1) Sebagai dasar dari sistem ini menggunakan prinsip efek piezoelektrik sebagai
tranducer, sumber akustik dapat dibangkitkan dengan jalan memberikan
energi listrik ke bahan atau material yang mempunyai sifat piezoelektrik.
2) Pemberian pulsa tegangan pada elemen-elemen piezo akan membangkitkan
pulsa tekanan pemampatan yang kemudian membentuk gelombang kejut
dalam perambatannya kearah titik fokus.
3) Pada titik fokus dengan sendirinya terjadi pemfokusan tekanan pemampatan
yang cukup besar dan mempunyai daerah konsentrasi (fokus) yang cukup
kecil.
4) Merupakan sifat alamiah dari gejala piezoelektrik, maka bentuk pulsa
gelombang kejut yang dihasilkan akan mempunyai rise-time yang cukup
lebar dan tekanan negative yang relative tinggi, hal ini tidak menguntungkan
untuk ESWL.
c. Sistem Spark-Gap
Sistem pembangkit gelombang kejut dengan cara ini adalah yang diterapkan
pada peralatan ESWL pertama. Energi listrik dari capasitor secara cepat
dialirkan antara kedua elektrode (Spark-gap) dalam air yang merupakan
konduktor. Suhu air akan naik secara cepat mencapai ribuan celcius dan akan
terebentuk uap dan kemudian plasma. Ekpansi yang mendadak dari gas akan
menyebabkan terbentuknya pulsa tekanan pemampatan yang diikuti tekanan
perenggangan dan terbentuklah gelombang kejut.
3. Patient Table ESWL
Untuk memudahkan meletakkan batu ketitik isocenter, meja pasien dapat
digerakkan dengan arah koordiant X, Y, Z setiap step pergerakannya 1 mm. Setiap
arah gerakan longitudinal (X), transversal (Y) dan naik turun (Z) digerakkan oleh
motor yang dikontrol dengan microprocessor. Agar tidak ada gerakan hentakan,
maka eksitasi motor diatur sebagai fungsi dari tegangan ramp oleh microprocessor.
Posisi X, Y dan Z terhadap posisi nol meja diperagakan secara digit pada control
console dengan satuan milimeter.
4. Sistem Lokalisasi
Sistem Sinar X

18
a. Digunakan dua buah tabung sinar X dan generator sinar X yang dipergunakan
adalah sistem multi pulsa (Polyphos Siemens ) kombinasi dua buah tabung sinar
X dan dua buah tabung Image Intensifier membentuk biplane dan bersudut 38º.
b. Perpotongan kedua sumbu tabung sinar X tabung II dan kedua titik fokus shock
wave head (kanan dan kiri) bertemu disatu titik yang disebut isocenter. Pada
kedua monitor TV titik isocenter ini digambarkan sebagai garis silang.
c. Target atau batu yang akan ditembak harus diletakkan pada titik isocenter ini
melalui gambar dimonitor. Pengaturan ini dapat dilakukan secara manual atau
automatik. Dokumentasi dapat dilakukan dengan film sinar X biasa karena unit
ini dilengkapi dengan Bucky. Atau dokumentasi dapat juga dibuat dengan
Multispot karena unit ini telah dilengkapi dengan teknik digital Radiography
(DR).
Gambar Diagram skematik ESWL :

Penderita batu ginjal ditidurkan terlentang pada meja khusus dan pada
pinggang ditempelkan alat yang menghantarkan gelombang kejut tersebut.
Dengan pertolongan sinar rontgent atau USG gelombat kejut tadi
difokuskan dengan cermin cekung khusus dan fokusnya dipaskan ke batu ginjal,
kemudian generator dihidupkan dan batu akan pecah menjadi seperti pasir yang
akan keluar bersama air kencing pada hari hari berikutnya. Pengobatan dengan
ESWL tidak perlu bius dan tidak perlu mondok, sehingga penderita bisa pulang
dan bekerja normal. Dengan demikian pasien tidak akan merasakan gelombang
kejut pada saat masuk ke dalam tubuhnya.

19
Gambar Diagram skematik dari Lithotripter :

Dari hasil observasi pada proses ESWL, ditemukan bahwa pada awalnya
batu ginjal yang ditembak dengan shock wave pecah menjadi dua atau beberapa
fragment besar. Selanjutnya dengan bertambahnya jumlah tembakan, fragment
tersebut pecah kembali dan hancur. Umumnya diperlukan sekitar 1000 sampai
5000 tembakan sampai serpihan -serpihan batu ginjal tersebut cukup kecil untuk
dapat dikeluarkan dengan proses urinasi. Proses hancurnya batu ginjal
diprediksi merupakan hasil kombinasi dari efek langsung maupun tidak
langsung dari shock wave. Untuk dapat menjelaskan proses hancurnya batu
ginjal, terlebih dahulu kita perlu mengetahui profil dari shock wave yang
dihasilkan di titik fokus penembakan.Secara umum, shock wave ditandai dan
diawali oleh high positive pressure (compressive wave) dengan durasi singkat
sekitar satu mikrodetik, kemudian diikuti oleh negative pressure (tensile wave)
dengan durasi sekitar tiga mikrodetik.
Gambar Shock wave profile, diukur pada titik focus penembakan :

20
 High positive pressure di dalam batu ginjal akan mengalami refraksi dan
refleksi, dan akhirnya membangkitkan tensile dan shear stress di dalam batu
ginjal. Selanjutnya retak akan terjadi dan merambat hingga menyebabkan batu
pecah menjadi dua atau beberapa fragment besar. Pada saat yang sama,
tingginya compression stress dapat menyebabkan erosi pada permukaan batu
ginjal. Proses di atas dikatakan sebagai efek langsung dari shock wave.
Sedangkan negative pressure akan mengakibatkan munculnya cavitation
bubbles pada fluida di sekitar batu ginjal dan ini dikatakan sebagai efek tidak
langsung dari shock wave. Cavitation bubbles ini kemudian akan collapse
menghujam permukaan batu ginjal dan menyebabkan erosi.
Gambar ilustrasi efek langsung dan tidak langsung dari shockwave pada batu
ginjal :

Mesin ESWL ada yang dengan Energi rendah dan yang dengan Energi
tinggi. Mesin dengan Energi Rendah hanya menimbulkan sedikit
ketidaknyamanan ,tetapi Anda mungkin perlu perawatan lebih lanjut sebelum
batu pecah menjadi potongan-potongan yang cukup kecil sehingga dapat keluar
dari tubuh.
Sembilan dari setiap sepuluh pasien yang memiliki batu ginjal lebih kecil
dari 10mm ,baik di ginjal atau di ureter , ESWL akan dapat membuang semua
batu atau hanya meninggalkan serpihan fragmen kecil yang tidak menyebabkan
keluhan yang berarti.

21
 ESWL tidak dapat menggantikan kebutuhan untuk perawatan pencegahan
batu ginjal, seperti minum cukup cairan sehingga Anda tidak masuk dalam
kondisi dehidrasi. ESWL tidak berhasil mengobati batu ginjal jenis cystine.
Batu-batu ini tidak mudah hancur dengan gelombang kejut.
ESWL bekerja melalui gelombang kejut yang dihantarkan melalui cairan
tubuh ke batu. Gelombang ini akan memecah batu menjadi ukuran yang lebih
kecil sehingga diharapkan dapat keluar sendiri melalui air kemih. Gelombang
yang dipakai berupa gelombang ultrasonic, elektrohidrolik atau sinar laser.
Metode ini tidak memerlukan tindakan operasi, hanya cukup mendekatkan
lithotripter pada permukaan tubuh sesuai dengan lokasi batu kemudian
gelombang dihantarkan selama seitar 30-60 menit, tergantung pada ukuran dan
tingkat kekerasan batu.

6. Persiapan ESWL
a. Anda mungkin harus melalui serangkaian pemeriksaan laboratorium baik darah
maupun urin untuk melihat fungsi ginjal, jenis batu, dan kesiapan fisik Anda.
Pemeriksaann yang paling penting adalah rontgen atau USG untuk menetukan
lokasi batu dan kemungkinan jenisnya.
b. ESWL dapat dilakukan kapan saja setelah semua pemeriksaan selesai dan Anda
memenuhi criteria. Anda mungkin harus meminum antibiotik untuk mencegah
infeksi dan puasa minimal 4 jam sebelumnya. Anda dapat meinta sedasi bila anda
cemas menunggu saat proses ESWL dilakukan dan yang paling penting adalah
hidrasi yang baik untuk memperlancar keluarnya batu yaitu minimal 2 liter air
perhari.

7. Prosedure Tindakan
a. Anda berbaring di atas bantal yang berisi air, dan ahli bedah menggunakan sinar-X
atau tes USG untuk secara tepat menemukan lokasi batu . Tinggi energi gelombang
suara memancar melalui tubuh Anda tanpa melukai sedikitpun dan menghancurkan
batu menjadi potongan-potongan kecil. Potongan-potongan kecil ini dapat dengan
mudah mengalir melalui saluran kemih dan keluar dari tubuh dengan lebih mudah
dibanding dengan ukuran semula yang jauh lebih besar .
b. Proses ini hanya memakan waktu kurang lebih satu jam.

22
 c. Anda mungkin akam mendapatkan obat penenang atau bius lokal.
Bila diperlukan Dokter bedah Anda akan menggunakan stent, ketika ditemukan
batu yang lebih besar dari 2,5 cm. Stent adalah suatu tabung, kecil pendek dari
plastik fleksibel khusus yang dapat membuat saluran kencing terbuka. Dengan cara
ini dapat membantu potongan batu yang sudah hancur kecil kecil untuk mengalir
keluar tanpa halangan dalam saluran ureter.

8. Syarat Dilakukan ESWL Pada Pasien Batu Ginjal

Kesuksesan dari ESWL sangat dipengaruhi oleh banyak faktor. Tidak semua
jenis batu dapat dihancurkan dengan metode ini, ukuran, lokasi batu, anatomi ginjal
dan kondisi kesehatan pasien juga mempengaruhi. Kandidat yang baik untuk ESWL
antara lain :

a. Batu ginjal berukuran dari 5 mm hingga 20 mm. Batu yang berukuran lebih besar
kadang memerlukan pemasangan stent (sejenis selang kecil) sebelum tindakan
ESWL untuk memperlancar aliran air seni.
b. Fungsi ginjal masih baik.
c. Tidak ada sumbatan distal (di bagian bawah saluran) dari batu.
d. Tidak ada kelainan pembekuan darah.
e. Tidak sedang hamil.
f. Jenis batu yang mengandung kalsium atau asam urat lebih rapuh dan mudah
dipecah.
g. Lokasi batu di ginjal atau ureter bagian proksimal dan medial.
h. Tidak adanya obstruksi ginjal
i. Kondisi kesehatan pasien memenuhi syarat (lihat kontra indikasi ESWL)

9. Keuntungan ESWL
a. dapat menghindari operasi terbuka.
b. Lebih aman, efektif, dan biaya lebih murah.
c. Bisa rawat jalan (batu kecil).
d. Tidak invasif (kulit utuh)
e. Rasa nyeri kalau ada hanya sedikit sekali, sering tak perlu anestesi
f. Lamanya perawatan pendek atau tak perlu dirawat
g. Pada residif dapat diulang lagi tanpa kesukaran

23
 h. Dapat digunakan pada semua usia

10. Kontraindikasi ESWL

a. Kehamilan, Gelombang suara dan sinar-X dapat membahayakan janin pada
kehamilan.
b. Koagulopati (gangguan pembekuan darah)
c. Hipertensi tak terkontrol
d. Obstruksi saluran kemih distal
e. Ginjal sudah tidak berfungsi

11. Komplikasi ESWL

a. Steinstrasse atau pecahan batu yang tertahan di saluran kemih sehingga
menyumbat aliran kemih. Pecahan ini nantinya dapat keluar sendiri atau
dibutuhkan tindakan operatif tambahan untuk mengeluarkannya.
b. Hematom (perdarahan) ringan perirenal
c. Hematuri (kencing berdarah) akibat pecahan batu yang melukai saluran kemih saat
mau dikeluarkan dari tubuh.
d. Nyeri yang disebabkan oleh mengalirnya fragmen batu didalam saluran kemih.
e. Aliran Urine terblokir sebagai akibat dari fragmen batu yang terjebak di saluran
kemih. Fragmen kemudian mungkin perlu diambil dengan sebuah ureteroscope.
f. Infeksi saluran kemih.
g. Pendarahan di sekitar bagian luar ginjal.
ESWL merupakan prosedur yang aman dan dapat digunakan pada anak-anak
dan pada individu dengan hanya satu ginjal yang bekerja. ESWL tidak dianjurkan
digunakan jika Anda memakai alat pacu jantung kecuali dokter kardiologis telah
menyatakan aman untuk melakukan tindakan ESWL. Litotripsi (ESWL)
menggunakan gelombang kejut untuk memecah batu ginjal menjadi potongan-
potongan kecil yang dengan lebih mudah keluar melalui saluran kemih dan keluar dari
tubuh.

12. Gejala Batu Ginjal

a. Pegal-pegal / nyeri pada pinggang yang dapat menjalar keperut bagian depan, lipat
paha hingga kemaluan
b. Buang air kecil berdarah

24
 c. Buang air kecil berpasir
d. Nyeri pada saat buang air kecil
e. Kadang-kadang disertai demam

13. Generasi Terbaru

Mesin ESWL generasi 2010 adalah Richard Wolf seri piezolith 3000 (R). Alat
ini termasuk yang paling canggih dengan kelebihan :

a. Daya pecah batu yang lebih kuat

b. Fokus dan akurasi lebih baik
c. Reaksi nyeri yang lebih minimal
d. Tindakan yang lebih cepat
e. Double Locater (pelacak batu)
f. Suara lebih halus, lebih nyaman

14. Pasca ESWL

Pasien dapat langsung pulang, kecuali dianjurkan oleh dokter karena kondisi pasien
yang memerlukan observasi ketat. Dapat beraktivitas normal setelah 24 jam pasca
terapi.
Gambar :

25
26
 DAFTAR PUSTAKA

Brunner & Suddarth. 2002. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah. Jakarta : EGC

Cupisti A, M; Lupetti, S; Meola M. Low Urine Citrate Excretionm as Main Risk Factor for
Recurrent Calcium Oxalate Nephrolithiasis in Males. Nephron. 1992:61:73-76.

Muttaqin, Arif. 2011. Asuhan Keperawatan Gangguan Sistem Perkemihan. Jakarta: Salemba
Medika

Purnomo, Basuki 2007. Dasar-dasar Urologi. edisi kedua. Sagung seto: Jakarta

Satoshi, H. Kidney Stone Disease and Risk Factor of CHD. International Journal of Urology.
12(10).2005:859-863.

Sherwood, Lauralee. 2001. Human Physiology:From Cells to System. Penerbit buku

Kedokteran EGC. Cetakan I. Jakarta.

Sya’bani , M. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid II Edisi ketiga. Balai Penerbit FK UI.
Jakarta.2001:377-385.

Tambayong, jan. 2000. Patofisiologi untuk keperawatan. Jakarta: EGC

27
28