Nama : Adinda sasqia putri arifin

Nim : 190324075

Mata kuliah : Dokumentasi keperawatan

12 Juni 2020

Dokumentasi keperawatan

Kasus 1

Hari Kamis tanggal 12 Juni 2020 pukul 11.00 wib klien Tn.A datang ke RS melalui UGD diantar oleh
keluarga dengan keluhan demam sudah 7 hari, batuk, sariawan, klien tidak nafsu makan. TTV : suhu :
37,9˚c, nadi : 120x/menit, pernafasan : 28x/menit, berat badan klien 55 kg, umur klien 25 th. Tindakan yang
sudah di berikan oleh perawat UGD adalah klien terpasang infus di tangan kiri dengan cairan yang di
berikan RL 15 tetes/menit. Pukul 12.45 wib klien di pindahkan keruang perawatan. Kondisi saat klien di
ruangan kesadaran composmentis, suhu 38,6˚C, nadi 120x/menit, pernafasan 28x/menit. Tindakan yang
sudah dilakukan oleh perawat ruangan yaitu : mengobservasi hasil laboratorium : Hematologi dan Widal.

Dari kasus tersebut buatlah:

1. Analisa data
2. Diagnosa keperawatan yang muncul
3. Intervensi dan implementasi dari masing-masing diagnosa

Silakan upload di e learning sampai jam 23.59

Jika terdeteksi plagiat maka secara otomatis nulainya yang keluar error

ANALISA DATA

DATA DS/DO MASALAH KEPERAWATAN ETIOLOGI

DS: Klien mengeluh batuk Bersihan jalan nafas tidak efektif Adanya benda asing
DO :
dijalan nafas
TTV : RR : 28x/m
N : 120x/m
 DS: Klien mengeluh demam Hipertermi Proses penyakit
sudah 7 hari

DO:
TTV : S : 38,6OC
RR : 28x/m
N : 120x/m

Ketidak seimbangan nutrisi kurang ketidak mampuan

DS: - Klien mengeluh tidak dari kebutuhan tubuh pemasukan atau mencerna
nafsu makan makanan
- Klien mengeluh
sariawan

DO: BB : 55 kg

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Bersihkan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan adanya benda asing dijalan
nafas
2. Hipertermi berhubungan dengan proses penyakit
3. Tidak seimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan tidak
mampuan pemasukan atau mencerna makanan
INTERVENSI IMPLEMENTASI EVALUASI

1.- Kaji fungsi - Mengkaji fungsi -S : -

pernafasan pernafasan O :- Batuk klien berkurang
- Kaji TTV - Mengkaji TTV -Klien terlihat tenang
- Anjurkan klien - Menganjurkan klien -TTV : RR : 22x/m
untuk posisi semi untuk posisi semi fowler N : 100x/m
fowler A : Masalah teratasi sebagian
- Berikan terapi - Memberikan terapi P : Lanjutkan intervensi!
oksigen oksigen
- Kolaborasi - Mengkolaborasi dengan
dengan tim medis tim medis untuk
untuk pemberian pemberian terapi
terapi

2. - Kaji TTV -Mengkaji TTV S : - Klien mengatakan bahwa

- Monitor suhu - Memonitor suhu tubuh demamnya berkurang
tubuh setiap 2 jam setiap 2 jam O : - Klien terlihat tenang
- Berikan - Mmeberikan kompres -TTV : S : 37,2OC
kompres hangat hangat RR : 22x/m
- Kolaborasi - Mengkolaborasikan N : 100x/m
dengan dokter dengan dokter untuk A : Masalah teratasi sebagian
untuk pemberian pemberian antipiretik P : Lanjutkan intervensi!
antipiretik

3.- Anjurkan klien -Menganjurkan klien S :- Klien mengatakan bahwa nafsu

untuk makan untuk makan sedikit tapi makannya sudah kembali
sedikit tapi sering sering -Klien mengatakan bahwa
- Edukasi klien - Mengedukasi klien sariawannya sudah hilang
tentang makan- tentang makanan-makanan O : Klien terlihat sudah nafsu
makanan yang yang mengandung kaya makan
mengandung kaya vitamin c A : Masalah teratasi
vitamin c -Mengkolaborasikan P : Lanjutkan intervensi!
- Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
dengan ahli gizi pemberian nutrisi klien
untuk pemberian
nutrisi klien