NAMA : ADINDA SASQIA PUTRI ARIFIN

NIM : 190324075
TK I C D3 KEPERAWATAN
Tugas Dokumentasi Keperawatan (Format Laporan Dokumentasi Asuhan
Keperawatan)

FORMAT LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN

I. Identitas Klien

Nama : Ny D
Umur :-
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Status Perkawinan : Kawin :
Alamat :-
Suku :-
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Pegawai swasta
Tanggal Masuk Rs : 28 Juni 2020
Tanggal Pengkajian : 29 Juni 2020
Sumber Informasi : Pasien dan Keluarga

II. Riwayat Penyakit

1. Keluhan Utama Saat Masuk Rs : Nyeri bagian luka operasi dan terasa
mules,

2. Riwayat Penyakit Sekarang : Hipertensi saat hamil saja

3. Riwayat Penyakit Keluarga : Ayah dari pasien Hipertensi

4. Riwayat Penyakit Terdahulu : Tidak ada

5. Diagnosa Medik Pada Saat MRS, Pemeriksaan Penunjang dan tindakan

yang telah dilakukan:
Pemeriksaan kesadaran : composmetis
GCS : E: 4 M: 6 V: 5 = 15
TTV : TD : 140/ 80 mmhg
Nadi : 86x/menit
Suhu : 36C
Pernafasan : 24x/menit
BB: 128 kg TB 168 cm
III. Pengkajian Saat ini

1. Persepsi dan pemeliharaan kesehatan : Normal

2. Pola nutrisi/metabolic : Normal

3. Pola eliminasi :

a. Buang air besar : Normal

b. Buang air kecil : Normal

4. Pola aktifitas dan latihan :

Kemampuan Perawatan diri 0 1 2 3 4

Kesulitan berjalan 

0 : Mandiri, 1 : alat bantu, 2 : dibantu orang lain, 3 : dibantu orang lain dan
alat, 4 : Tergantung total

5. Pola Tidur dan Istirahat : Normal

6. Pola Persepsual : Normal

7. Pola Persepsi diri : Normal

8. Pola seksualitas dan reproduksi : Normal

9. Pola peran hubungan : Normal

10. Pola managemen koping-stress : Normal

11. Sistem nilai dan keyakinan : Normal

IV. Pemeriksaan Fisik

Pernafasan

Inspeksi :

1. Bentuk Dada

 Simetris ( X )
 Asimetris
 Barrel Chest
 Funnel Chest
 Pigeons Chest

2. Pola Nafas

Frekuensi nafas :

 Reguler ( X )
 Ireguler
 Hiper Ventilasi
 Cheyne Stokes
 Biot
 Hipo Ventilasi
 Kussmaul
 Apnea
 Lain lain

3. Gerakan Pernafasan

 Intercostal ( X )
 Substernal
 Supra Clavicula
 Suprastenal
 Tracheal Tag
 Flail Chest
 Lain lain

Palpasi :

Tractil Fremitis / Fremitus Vokal

 Meningkat          Lokasi …………

 Menurun             Lokasi …………

 Lain-lain
 Perkusi :

Batas kanan :

Batas kiri :

Auskultasi :

Bunyi nafas

a. Normal

Vasikuler di ………….

Bronchial di ………….

Broncho vesikuler di …………

b. Abnormal

 Stridor          Lokasi ………….

 Wheezing      Lokasi ………….

 Rales             Lokasi ………….

 Ronchi          Lokasi ………….

 Krepitasi       Lokasi………….

 Friction Rap Lokasi………....

c. Resonen local

 Pectoreloguy

 Bronchofoni

 Egofoni

4. Alat Bantu Pernafasan

 Nasal       
 Bag and Mask        
 Tracheostomi
 Masker    
 Respirator
Cardiovascular (Focus)

Inspeksi :

Iktus :
 Tak tampak    ( X )
 Tampak, letak : ……………
Pulsasi Jantung :
 Tak tampak      ( X )      
 Tampak, letak : ……………

Palpasi :
Iktus :
 Tak teraba ( X )
 Teraba, letak : ……………….

Pulsasi Jantung :
 Tak teraba ( X )
 Teraba, letak : Apeks, Prekardium Anterior, aorta, Pulmonal, Epigastrial,
Suprasternal, Ektopik.

Getaran / Thrill :
 Ada Fase, Letak ……………….
 Tidak ada. ( X )

 Perkusi :
 Batas Jantung Kanan :
 Batas Jantung Kiri :

Auskultasi :
Bunyi Jantung I :
Bunyi Jantung II :
Bunyi Jantung III :
Bunyi Jantung IV :
Bising Jantung :
 Mitral
 Aorta
 Trikuspidal
 Pulmunal
 Defect Septal
 Gerakan Perikard

1. Nadi

Frekuensi =
 Reguler ( X )
 Irreguler
 Kuat
 Lemah

2. Irama :

Normal :
 Reguler ( X )
 Irreguler
Abnormal :

3. Tekanan Darah = 140/80 mmhg

4. Bunyi Jantung :

 Normal ( X )
Tambahan :
 Ada
 Tidak, jenis ……………….

5. Letak Jantung
Ictus cordis teraba pada …………………

6. Pembesaran Jantung :
 Ya
 Tidak ( X )
7. Nyeri Dada :
 Ya
 Tidak ( X )
 8. Clubbing Finger :
 Ya
 Tidak ( X )

Persarafan
Tingkat Kesadaran :
 Compos Mentis ( X )
 Apatis
 Somnolen
 Sopor
 Koma

1. GCS :

Eye : 4 Verbal : 5 Motorik : 6

Total GCS : 15

2. Refleks
 Normal ( X )
 Parese
 Hemi Parese
 Babinsky
 Paraplegi
 Tetraplegi

3. Koordinasi Gerak
 Ya
 Tidak ( X )

4. Kejang
 Ya
 Tidak ( X)

5. Lain–lain ...................

Penginderaan
1. Mata ( Penglihatan )

a. Bentuk
 Normal ( X )
 Eksoptalmus
 Enoftalmus
 Lain-lain
 b. Visus .....................
c. Pupil :
 Isokor
 Miosis
 Unisokor
 Midriasis
d. Reflek Cahaya
 Positif ( X)
 Negatif
e. Gerak Bola Mata
 Normal ( X )
 Menyempit
f. Medan Penglihatan
 Normal ( X )
 Menyempit

g. Buta Warna
 Tidak ( X )
 Ya, Jenis .........
h. Tekanan Intra Okuler
 Meningkat
 Tidak ( X )

2. Hidung (Penciuman)

a. Bentuk :
 Normal ( X )
 Denasi
b. Gangguan Penciuman :
 Ya
 Tidak ( X )

3. Telinga (Pendengaran)

a. Aurikel :
 Normal ( X )
 Anomaly
 Keterangan ..................
b. Membran tympani :
 Terang ( X )
 Keruh
 Kemerahan
 Utuh
 Perforasi
c. Otorrhea :
 Ya, Jenis ...............
 Tidak ( X )
 d. Gangguan Pendengaran
 Ya
 Tidak ( X )
e. Tinitus
 Ya
 Tidak ( X )

4. Perasa :
 Normal ( X )
 Tremor
 Parese
 Lain-lain, Sebutkan ..................
5. Peraba :
 Normal ( X )
 Kelainan, Sebutkan ...................

Perkemihan
Masalah Kandung kemih
 Tidak ada masalah ( X )
 Menetes
 Incontinensia
 Oliguria
 Nyeri
 Retensi
 Poliuria
 Panas
 Hematuria
 Disuria
 Sering
 Nokturia
 Pasang Kateter
 Sistostomi
 Nokturia
Produksi urine ……………….ml/hari
Frekuensi ....................x/hari
Warna……………….
Bau ………………
Lain-lain ……………

Pencernaan
1. Mulut dan Tenggorokan
 a. Selaput Lendir Mulut
 Lembab ( X )
 Merah
 Stomatis
b. Lidah
 Hiperemik
 Kotor
 Lain-lain ..................

.
c. Rongga Mulut
 Tidak berbau ( X )
 Berbau
 Gigi bersih
 Gigi kotor
d. Tenggorokan :
 Sakit menelan / nyeri tekan
 Sulit menelan
 Lain-lain ......................
e. Abdomen
 Kenyal ( X )
 Tegang
 Kembung
 Nyeri tekan, lokasi .....................
 Benjolan, lokasi ..................
f. Pembesaran Hepar :
 Ya
 Tidak ( X )
g. Pembesaran lien :
 Ya
 Tidak ( X )
h. Asites :
 Ya
 Tidak ( X )
i. Lain-lain .............................

2. Masalah Usus Besar dan Rectum/Anus

BAB ………………. x/menit

 Tidak Ada Masalah ( X )

 Diare
 Menelan
 Konstipasi
 Faeces Berdarah
 Colostomi
 Inkontinensia
 Faeces Berlendir
 Wasir lain-lain
 Obat Pencahar
 Ya
 Tidak ( X )
Lavemen
 Ya
 Tidak ( X )

Otot, Tulang Dan Integument

1. Otot dan Tulang

Kemampuan pergerakan sendi lengan dan tungkai (ROM)

 Bebas ( X )
 Terbatas
Kemampuan kekuatan otot
Fraktur :
 Tidak ( X )
 Ya
 lokasi ……………
Dislokasi :
 Tidak ( X )
 Ya
 lokasi ……………
Haemotom :
 Tidak ( X )
 Ya
 lokasi ……………

2. Integumen

Warna Kulit :
 Ikterik ( X )
 Siasonik
 Pucat
 Kemerahan
 Pigmentasi
Akral :
 Hangat ( X )
 Panas
 Dingin Kering
  Dingin Basah

Turgor :
 Elastik ( X )
 Tidak elastik
Tulang Belakang
 Lordosis
 Scoliosis
 Kiposis
 Lain-lain, sebutkan .....................

Reproduksi

Laki-laki :
Kelamin Bentuk :
 Normal
 Tidak normal
 ket ............................
Kebersihan alat kelamin :
 Bersih
 Kotor
 ket ............................

Perempuan :

Payudara
Bentuk
 Simetris ( X )
 Asimetris
Benjolan
 Ya
 Tidak ( X )
Kelamin
Bentuk
 Normal ( X )
 Tidak
Keputihan
 Ada
 Tidak ( X )
 Keterangan ........................

Endokrin
1. Faktor Alergi
 Ya
 Tidak ( X )
Manifestasi .........................
Cara mengatasi ......................

2. Pernah mendapat Imunisasi

 BCG
 Polio
 DPT
 Hepatitis
 Keterangan ..........................

3. Kelainan Endokrin : ...........................