RESUME KEPERAWATAN

Pengkajian tgl. : 14 Desember 2023 Jam : 08.00

MRS tanggal : 12 Desember 2023 No. RM :375511
Ruang/Kelas : Anggrek DxMasuk :Broncopneumonia

A. IDENTITASKLIEN
Nama : An. A Penanggung jawab biaya:
Usia : 11 bulan Nama : Ny.L
Jenis kelamin: perempuan Alamat :Lamongan
Suku : Jawa Hub.Keluarga : ibu
Agama : Islam Telepon : 085xxxxxxx
Pendidikan : belum Sekolah
Pekerjaan : -
Alamat : lamongan

B. RIWAYAT PENYAKITSEKARANG
1. Keluhan Utama : Batuk pilek
2. Riwayat Penyakit Sekarang : Ibu pasien mengatakan anak batuk pilek sudah 4 hari, dahak susah keluar dan setiap kali minum asi selalu
tersedak, terdapat pola nafas wheezing
C. RIWAYAT PENYAKITDAHULU
1. Riwayat Penyakit Kronik dan Menular ya, jenis: ....................... tidak
2. Riwayat Penyakit Alergi ya, jenis: ....................... tidak
3. Riwayat Operasi ya, jenis: ....................... tidak

D. RIWAYAT PENYAKITKELUARGA
Ya, sebutkan : tidak

E. PSIKOSOSIAL
1. Sosial/Interaksi : ibu Pasien mengatakan selalu berunding dengan keluarga dalam pengambilan keputusan mengenahi kesehatan
2. Konsep Diri : Keluarga selalu mensupport klien agar cepat sembuh
3. Spiritual : Ibu Pasien berharap anaknya cepat sembu dari penyakit yang di deritanya

1
A. PEMERIKSAAN FISIK
1. Pengukuran Tanda-tanda vital
Suhu : 36,5
RR : 24 BB : 6,3Kg
Nadi : 120 TB : 53 cm

2. Pemeriksaan fisik fokus masalah pasien

1. Pasien tampak lemas
2. Pasien nampak pucat

3. Terapi Obat

Nama Obat Dosis Kandungan Fungsi

Inf. Kaen 3B 700cc/24jam Dextrose 5% + NaCl 0,45% Menambah kalori dan
mengembalikan keseimbangan
elektrolit pada dehidrasi
Inj. Antrain 3x100mg Metamizole sodium Meringankan nyeri
Inj. Ranitidine 2x10mg Ranitidine HCI Mengatasi asam lambung berlebih
Inj, 3x1mg Ondansentron HCI Mengatasi tukak lambung
Ondansentron
Nebul Velutin 2x1 Salbutamol obat yang digunakan untuk
(1cc) : pz (2cc) mengobati penyakit pada saluran
pernafasan seperti asma dan
penyakit paru obstruktif kronik
(PPOK).

2
No Tgl Data (DO,DS) Dx Kep Tujuan & Kriteria Hasil Implementasi Evaluasi (SOAP)
(SDKI) (SLKI & SIKI)
14/12/2023 DS : Bersihan Jalan Nafas 1. Memonitor pola napas S:
1 Ibu pasien Bersihan (L.01001) (frekuensi, kedalaman, Ibu pasien mengatakan anak
mengatakan anak masihbatuk namun jarang jarang
jalan nafas Setelah dilakukan tindakan usaha napas)
batuk pilek sudah 4 selama 3X24 jam diharapkan - Pola nafas anak O:
hari, dahak susah b.d bersihan jalan nafas membaik 1. Batuk berkurang
ireguler 26x/menit
keluar dan setiap Hipersekresi membaik dengan kriteria hasil 2. Tidak ada suara nafas
2. Memonitor bunyi napas
kali minum asi tambahan
selalu tersedak, jalan nafas : tambahan 3. Pola nafas 20 x/menit
1. Batuk efektif meningkat (5) - Terdapat wheezing
terdapat pola nafas (D.0001) A: Masalah Teratasi
wheezing, 2. Produksi sputum menurun 3. Memberikan minuman P: Intervensi Dihentikan
DO: (5) hangat
1. Batuk tiak 3. Wheezin menurun (5) 4. Melakukan fisioterapi
efektif 4. Frekuensi nafas (5) dada
2. Tidak mampu 5. Pola nafas membaik (5) 5. Menganjurkan asupan
batuk Manajemen Jalan Napas cairan 2000 ml/hari
3. Nafas suara (I.01011) 6. Mengajarkan batuk
tambahan : Observasi
efektif
wheezing 1. Monitor pola napas
4. Pola nafas 25 (frekuensi, kedalaman,
x/menit 7. Kolaborasi pemberian
usaha napas)
bronkodilator
2. Monitor bunyi napas
- Nebul Velutin (1cc) :
tambahan
pz (2cc)
Terapeutik
1. Pertahankan kepatenan
jalan napas dengan head-
till dan chin-lift

3
2. Posisikan semi-fowler atau
fowler
3. Berikan minuman hangat
4. Lakukan fisioterapi dada
5. Berikan oksigen, jika perlu
Edukasi
1. Anjurkan asupan cairan
2000 ml/hari
2. Ajarkan batuk efektif
Kolaborasi
Kolaborasi pemberian
bronkodilator, ekspektoran,
dan mukolitik, jika perlu