KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN

A. PENGKAJIAN
1. Identitas
Nama, umur, jenis kelamin, agama/suku bangsa, status perkawinan,
alamat, golongan darah dll.
2. Riwayat Kesehatan
pada umumnya pasien dengan trauma kepaladatang ke rumah sakit
dengan penurunan tingkat kesadaran (GCS di bawah 15), bingung,
muntah, dispnea/takipnea, sakit kepala, wajah tidak simetris, lemah,
paralise, hemiparise, luka di kepala, akumulasi sputum pada saluran napas,
adanya liquor dari hidung dan telinga dan adanya kejang.
3. Riwayat Penyakit Dahulu
Haruslah diketahui baik yang berhubungan dengan sistem persarafan
maupun penyakit sistem sistemik lainnya. Demikian pula riwayat penyakit
keluarga, terutama yang mempunyai penyakit menular. Riwayat kesehatan
tersebut dapat dikaji dari pasien atau keluarga sebagai data subjektif. Data-
data ini sangat berarti karena dapat mempengaruhi pronosa pasien.

PENGKAJIAN PRIMER

1. Airway
Kaji adanya obstruksi jalan antara lain suara stridor, gelisah karena
hipoksia, penggunaan otot bantu napas, sianosis.
2. Breathing
Inspeksi frekuensi napas, apakah terjadi sianosis karena luka tembus dada,
fail chest, gerakan otot pernapasan tambahan, kaji adanya suara napas
tambahan seperti ronchi, wheezing.
3. Circulation
 Kaji adanya tanda-tanda syok seperti hipotensi, takikardi, hipotermi,
pucat, akral dingin, kapilary refill >2 detik, penurunan produksi urin.
4. Disability
Kaji tingkat kesadaran pasien serta kondisi secara umum.
5. Eksposure
Buka semua pakaian klien untuk melihat adanya luka.

PENGKAJIAN SEKUNDER

1. Kepala
Kelainan atau luka kulit kepala dan bola mata. telinga bagian luar dan
membrane timpani, cedera jaringan lunak periorbital.
2. Leher
Adanya luka tembus leher, vena leher yang mengembang.
3. Neurologis
Penilainan fungsi otak dengan GCS.
4. Dada
Pemeriksaan klavikula dan semua tulang iga, suara napas dan jantung,
pemantauan EKG
5. Abdomen
Kaji adanya luka tembus abdomen, pasang NGT dengan trauma tumpul
abdomen.
6. Pelvis dan Ekstermitas
Kaji adanya fraktur, denyut nadi perifer pada daerah trauma, memar dan
cedera yang lain.
B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan sekresi yang
tertahan
2. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisik
3. Resiko perfusi serebral tidak efektif berhubungan dengan cidera kepala
 C. INTERVENSI KEPERAWATAN

NO RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

DIAGNOSA RASIONAL
KEPERAWATAN
TUJUAN / KRITERIA HASIL ( SLKI ) INTERVENSI KEPERAWATAN
( SIKI )
1. Bersihan Jalan Napas Setelah dilakukan asuhan keperawatan SIKI: Manajemen Jalan Napas
Tidak Efektif selama 3x24 jam diharapkan bersihan
berhubungan dengan jalan napas meningkat Observasi: 1. Memantau frekuensi,
sekresi yang tertahan SLKI: Bersihan Jalan Napas 1. Monitor pola napas (frekuensi, kedalaman dan usaha napas.
meningkat kedalaman, usaha napas) 2. Memantau bunyi napas
Data mayor 2. Monitor bunyi napas tambahan tambahan
Dipertahankan pada level... (misal gurglling, mengi, 3. Memantau dahak
Ds : - Ditingkatkan pada level... wheezing, ronkhi kering) 4. Meningkatkan dorongan pada
3. Monitor sputum (jumlah, diagram sehingga
Do : 1= meningkat warna, aroma) Terapeutik: meningkatkan ekspansi dada
2= cukup meningkat 4. Atur posisi semi-fowler atau fowler dan ventilasi paru
1. Batuk tidak efektif 3= sedang 5. Berikan minum hangat 5. Mengencerkan secret
2. Tidak mampu batuk 4= cukup menurun 6. Lakukan penghisapan lendir kurang 6. Mengetahui pengaruh dari
3. Sputum berlebih 5= menurun dari 15 detik tindakan
4. Mengi, whezzing 7. Berikan oksigen, jika perlu 7. Mengubah glukosa menjadi
dan/atau ronkhi kering Dengan kriteria hasil : Edukasi: energy yang dibutuhkan untuk
5. Mekonium di jalan 1. Produksi sputum menurun 8. Anjurkan asupan cairan 2000 melakukan aktivitas
napas (pada neonatus) 2. Ronkhi menurun ml/ hari, jika tidak 8. Cairan tetap terpenuhi
3. Frekuensi napas membaik kontraindikasi 9. Menurunkan frekuensi sesak
Data minor 4. Pola napas membaik 9. Ajarkan teknik batuk efektif napas
Kolaborasi: 10. Meredahakan gejala akibat
10. Kolaborasi pemberian penyempitan saluran
bronkodilator, ekspektoran, pernapasan
 mukolitik, jika perlu
Ds :

1. Dispnea
2. Sulit bicara
3. Ortopnea

Do :

1. Gelisah
2. Sianosis
3. Bunyi napas menurun
4. Frekuensi napas
berubah
5. Pola napas berubah
NO RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN
DIAGNOSA RASIONAL
KEPERAWATAN
TUJUAN / KRITERIA HASIL ( SLKI ) INTERVENSI KEPERAWATAN
( SIKI )
2 Nyeri akut berhubungan Setelah dilakukan asuhan keperawatan SIKI: manajemen nyeri
dengan agen pencedera selama 3x24 jam diharapkan Observasi :
. 1. Untuk mengetahui lokasi,
fisik SLKI : Tingkat nyeri menurun 1. Identifikasi lokasi,
karakteristik, durasi, karakteristik, durasi,
Data mayor 1= meningkat frekuensi, kualitas nyeri frekuensi, kualitas dan
2= cukup meningkat 2. Identifikasi skala nyeri intensitas nyeri
Ds : 3= sedang 3. Identifikasi faktor yang 2. Mengetahui seberapa berat
4= cukup menurun memperberat dan nyeri yang dirasakan
1. Mengeluh nyeri 5= menurun memperingan nyeri 3. Mengetahui faktor yang
4. Monitor efek samping memperberat dan
Do : Dengan kriteria hasil : penggunaan analgetik memperingan nyeri
1. Keluhan nyeri menurun Terapeutik : 4. Untuk menghindari kejadian
1. Tampak meringis 2. Meringis menurun 5. Berikan teknik non yang tidak diinginkan
2. Bersikap protektif 3. Gelisah menurun farmakologi untuk 5. Teknik non farmakologi bisa
(mis. Waspada, 4. Kesulitan tidur menurun mengurangi nyeri membantu dalam mengatasi
posisi 5. Sikap protektif menurun 6. Kontrol lingkungan yang nyeri
menghindari memperberat nyeri 6. Menghindari nyeri yang
nyeri) 7. Fasilitasi istirahat dan tidur dirasakan
3. Gelisah Edukasi : 7. Tidur merupakan salah satu
4. Frekuensi nadi 8. Jelaskan penyebab, periode teknik distraksi untuk
meningkat dan pemicu nyeri mengurangi nyeri
9. Jelaskan strategi meredakan 8. Agar bisa menghindari hal-hal
yang bisa menimbulkan nyeri
 5. Sulit tidur nyeri 9. Agar bisa diterapkan pasien
10. Ajarkan teknik non secara mandiri
Data minor farmakologis untuk 10. Teknik non farmakologi bisa
mengurangi nyeri mengurangi nyeri pasien
Ds : - Kolaborasi : 11. Obat analgetik merupakan
11. Kolaborasi pemberian obat yang bermanfaat dalam
Do : analgetik meredakan nyeri

1. Tekanan darah
meningkat
2. Pola napas
berubah
3. Nafsu makan
berubah
4. Proses berfikir
terganggu
5. Menarik diri
6. Berfokus pada diri
sendiri
7. Diaforesis
NO RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN
DIAGNOSA RASIONAL
KEPERAWATAN
TUJUAN / KRITERIA HASIL ( SLKI ) INTERVENSI KEPERAWATAN
( SIKI )
3 Resiko perfusi serebral Setelah dilakukan asuhan keperawatan SIKI: pemantauan tekanan
tidak efektif berhubungan selama 3x24 jam diharapkan intrakranial
. 1. Untuk mengetahui faktor yang
dengan cidera kepala Observasi :
SLKI : perfusi serebral meningkat 1. Identifikasi penyebab peningkatan membuat peningkatan tekanan
TIK intrakranial
1= meningkat 2. Monitor peningkatan tekanan darah 2. Untuk mengetahui tindakan
2= cukup meningkat 3. Monitor penurunan frekuensi jantung apa yang akan dilakukan
3= sedang 4. Monitor penurunan tingkat kesadaran selanjutnya
4= cukup menurun 5. Monitor perlambatan atau 3. Untuk mengetahui kerja
5= menurun ketidaksimetrisan respon pupil jantung
Terapeutik : 4. Untuk mengetahui apakah
Dengan kriteria hasil : 6. Ambil sampel drainase cairan tindakan yang akan dilakukan
1. Sakit kepala menurun serebrospinal selanjutnya
2. Gelisah menurun 7. Kalibrasi transduser 5. Untuk mengetahui tingkat
3. Kecemasan menurun 8. Pertahankan sterilisasi sistem kesadaran pasien
4. Demam menurun pemantauan 6. Untuk mendeteksi kelainan
9. Pertahankan posisi kepala dan leher pada sistem saraf, seperti
netral infeksi, perdarahan, atau
10. Dokumentasikan hasil kanker
pemantauan 7. Kegiatan perawatan yang
Edukasi : dilakukan secara berkala dan
11. Jelaskan tujuan dan prosedur terencana
8. Untuk menghindari adanya
pemantauan virus dan bakteri
9. Untuk meningkatkan
kenyaman pasien dan
menghindari sesak
10. Untuk laporan hasil
11. Agar pasien dan keluarga
mengetahui manfaat dan
tujuan dilakukannya tindakan