STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN RUANGAN BEDAH

No Diagnosa SLKI SIKI

1. Nyeri Akut Luaran Utama : 1. Manajemen nyeri
Definisi : Tingkat Nyeri - Menidentifikasi
Pengalaman 1. Kemampuan Menuntaskan lokasi,karakterisitik, durasi,
sensorik atau aktivitas meningkat frekuensi, kualitas dan
emosional yang 2. Keluhan nyeri menurun intensitas nyeri
berkaitan dengan 3. Meringis menurun - Mengidentifikasi skala nyeri
kerusakan jaringan 4. Gelisah menurun - Mengidentfifikasi respon nyeri
actual atau 5. Kesulitan tidur menurun non verbal
fungsional dengan 6. Mual menurun - Memmonitor efek samping
konsep mendadak 7. Muntah menurun penggunaan analgetik
atau lambat dan 8. Frekuensi nadi membaik - Memberikan teknik
berintensitas ringan 9. Pola nafas membaik nonfarmakologis untuk
hingga berat yang 10. Tekanan darah membaik mengurangi rasa nyeri (teknik
berlangsung kurang 11. Fungsi berkemih membaik nafas dalam, kompres hangat
dari 3 bulan 12. Perilaku membaik dan dingin)
13. Nafsu makan membaik - Menciptakan lingkungan yang
14. Pola tidur membaik nyaman
- Menjelaskan penyebab dan
periode pemicu nyeri
Luaran Tambahan : - Kolaborasi dalam pemberian
- Kontrol Nyeri analgetik (jika perlu)
1. Keluhan nyeri menurun

- Mobiltas Fisik
1. Pergerakan
ekstremitas meningkat
2. Kekuatan otot
meningkat
3. Rentang gerak
meningkat
4. Kecemasan menurun
5. Kekakuan sendi
menurun
6. Kelemahan fisik
menurun
7. Gerakan terbatas
menurun

- Penyembuhan Luka
1. Penyatuan kulit
meningkat
2. Nyeri menurun
3. Peradangan luka
menurun
4. Infeksi menurun

- Status Kenyamanan
1. Keluhan tidak nyaman
 menurun
2. Gelisah menurun
3. Merintih menurun
4. Pola eleminasi
membaik
5. Pola tidur membaik

2. Bersihan jalan Nafas Luaran utama : 1. Latihan batuk efektif

Defensi : Bersihan jalan nafas - Mengidentifikasi kemampuan
ketidakmampuan 1. batuk efekif meningkat batuk
membersihkan 2. produksi sputum menurun - Memonitor adanyaretensi
secret atau obstruksi 3. mengi menurun sputum
jalan nafas untuk 4. wheezing menurun - Monitor tanda dan gejala
mempertahankan 5. dyspnea menurun infeks saluran nafas
jalan nafas Paten 6. gelisah menurun - Mengatur posisi fowler atau
7. sianosis menurun semifowler
8. frekuensi nafas membaik - Menjelaskan tujuan dan
9. Pola nafas membaik prosedur batuk efektif
- Menganjurkan Tarik nafas
Luaran tambahan : dalam melalui hidung
- Pertukaran gas kemudian keluarkan dari
1. Tingkat kesadaran mulut
meningkat - Kolaborasi pemberian
2. Dyspnea menurun mukolitik ( jika perlu )
3. Bunyi nafas tambahan
menurun 2. Manajemen jalan nafas
4. Takikardia menurun - Mengidentfikasi dan
5. Pusing menurun mengelola kepatenan jalan
6. Nafas cuping hidung nafas
menurun - Mengobservasi monitor pola
7. PCO2 membaik nafas
8. PO2 Membaik (frekuensi,kedalaman,usaha
9. PH arteri membaik nafas)
10. Sianosis membaik - Memonitor bunyi nafas
11. Pola nafas membaik tambahan misa : gargling,
mengi, wheezing, ronch
- Tingkat infeksi - Memonitor sputum (jumlah,
1. kebersihan tangan warna, aroma )
meningkat - Mempertanakan kepatenan
2. demam menurun jalan nafas (head thilt Chin Lift
3. kemerahan menurun dan Jaw Trust) jika trauma
4. nyeri menurun servikal
5. bengkak menurun - Memposisikan Foler atau semi
6. sputum berwarna fowler
hijau menurun - Menganjurkan minum air
7. kadar sel darah putih hangat
membaik - Melakukan fisioterapi dada
jika perlu
- Memberikan oksigen jika
perlu
Menganjurkan cairan 2000
 ml/hari (jika tidak ada
kontraindikasi )
- Menganjurkan teknik batuk
efektif
- Kolaborasi pemberian
Bronkodilator, Ekspetoran dan
Mukolitik jika perlu)

3. Pemantauan respirasi
- Mengobservasi monitor
frekuensi, irama,kedalaman
upaya nafas
- Memonitor pola nafas
(bradipnue, takpnue,
hperventilasi, Husmakul)
- Memonitor kemampuan
batuk efektif
- Memonitor adanya produksi
sputum
- Memonitor adanya sumbatan
jalan nafas
- Palpasi kesimetrisan ekspansi
paru
- Auskultasi bunyi nafas
- Memonitor saturasi oksigen
- Memonitor nilai AGD
- Mengatur interval pematauan
respirasi sesuai kondisi pasien
- Mendokumentasikan phail
pematauan

3 Hipertermi Luaran utama : 1. Manajemen hiperthermi

Defenisi: Termoregulasi - Mengidentifikasi penyebab
Suhu tubuh 1. Menggigil menurun hiperthermi
meningkat diatas 2. Kulit merah menurun - Memonitor suhu tubuh
rentang normal tubuh 3. Kejang menurun - Memonitor kadar elektrolit
4. Pucat menurun - Menyediakan lingkungan yang
5. Takikardia menurun dingin
6. Takipnea menurun - Melonggarkan atau
7. Suhu tubuh membaik melepaskan pakaian
8. Suhu kulit membaik - Membasahi dan kipasi
9. Kadar glukosa darah permukaan tubuh
membaik - Memberikan cairan oral
10. Tekanan darah membaik - Mengganti linen setiap hari
- Memberikan oksigen jika
perlu
Luaran tambahan : - Menganjurkan tirah baring
- Perfusi perifer - Kolaborasi dalam pemberian
1. Kekuatan nadi perifer cairan
meningkat
2. Penyembuhan luka 2. Regulasi temperatur
 meningkat - Memonitor suhu tubuh anak
3. Warna kulit pucat setiap 2 jam
menurun - Memonitor warna dan suhu
4. Oedema perifer kulit
menurun - Memonitor tekanan darah,
5. Nyeri ekstremitas nadi dan pernafasan
menurun - Memonitor dan mencatat
6. Kelemahan otot tanda gejala hipotermi atau
menurun hipertermi
7. Kram otot menurun - Memasang alat pemantau
8. Akral membaik suhu jika perlu
9. Turgor kulit membaik - Tingkatkan asupan cairan dan
10. Tekanan darah nutrisi adekuat
membaik - Sesuaikan suhu lingkungan
dengan suhu pasien
- Status cairan - Menjelaskan cara pencegahan
1. Kekuatan nadi hiperthermi
meningkat - Kolaborasi dalam pemberian
2. Turgor kulit meningkat antipeuretik
3. Ouput urine meningkat
4. Capillary refil > 3 detik
5. Dyspnea menurun
6. Edema anasarka
menurun
7. BB menurun
8. Distensi vena jugularis
menurun
9. Konsentrasi urine
menurun
10. Frekuensi nadi
menurun
11. Tekanan darah
membaik
12. Membran mukosa
membaik
13. CVP meningkat
14. Kadar Hb membaik
15. Kadar Ht membaik
16. Hepatomegali
membaik
17. Oliguria membaik
18. Intake cairan membaik
19. Suhu tubuh membaik

- Status kenyamanan
1. SKeluhan tidak nyaman
menurun
2. Gelisah menurun
3. Merintih menurun
4. Pola eleminasi
membaik
 5. Pola tidur membaik

- Status neurologis
1. Tingkat kesadaran
meningkat
2. Reaksi pupil meningkat
3. Orientasi kognitif
meningkat
4. Status kognitif
meningkat
5. Control motorik pusat
meningkat
6. Fungsi sensori kranial
meningkat
7. Fungsi sensori spinal
meningkat
8. Fungsi motorik kranial
meningkat
9. Fungsi motorik spinal
meningkat

- Status nutrisi
1. Pola makan dihabiskan
meningkat
2. Nyeri abdomen
menurun
3. BB membaik
4. Indeks massa tubuh
membaik
5. Frekuensi makan
membaik
6. Nafsu makan membaik

5 Gangguan mobilitas Luaran utama : 1. dukungan ambulasi

fisik 1. mobilitas fisik - mengidentifikasi adanya nyeri
Definisi : - pergerakan extremitas atau keluhan fisik lainnya
keterbatasan dalam meningkat - mengidentikasi toleransi fisik
gerakan fisik dari satu - kekuatan otot meningkat dalam melakukan ambulasi
atau lebih extremitas - renytang gerak meningkat - monitor frekuensi jantung dan
secara mandiri - nyeri menurun tekanan darah sebelum
- kecemasan menurun memulai ambulasi
- kaku sendi menurun - monitor kondisi umum selama
- gerakan tidak ambulasi
terkoordinasimenurun - memfasilitasi aktifitas
- gerakan terbatas menurun ambulasi dengan alat bantu
- kelemahan fisik menurun misal tongkat atau kruk
luaran tambahan : - melibatkan keluarga untuk
1. fungsi sensori membantun pasien dalam
- ketajaman pendengaran meningkatkan ambulasi
meningkat - menjelaskan tujuan dan
- ketajaman penglihatan prosedur ambulasi
menngkat - menganjurkan melakukan
- persepsi posisi tubuh ambulasi dini
meningkat 2. dukungan mobilisasi
- perbedaan bau meningkat - mengidentifikasi adanya nyeri
- perbedaan rasa meningkat atau keluhan fisik lainnya
2. keseimbangan - mengidentikasi toleransi fisik
- kemampuan duduk tanpa dalam melakukan pergerakan
sandaran meningkat - monitor frekuensi jantung dan
- kemampuan bangkit dari tekanan darah sebelum
posisi duduk meningkat memulai mobilisasi
- keseimbangan saat berdiri - monitor kondisi umum selama
meningkat mobilisasi
- keseimbangan saat - memfasilitasi aktifitas
berjalan meningkat mobilisasi dengan alat bantu
- keseimbangan saat berdiri misal tongkat atau kruk
dengan satu kaki - memfasilitasi melakukan
meningkat pergerakan
- pusing menurun - melibatkan keluarga untuk
- perasaan bergoncang membantun pasien dalam
menurun meningkatkan pergerakan
- tersandung menurun - menjelaskan tujuan dan
- postur membaik prosedur mobilisasi
3. status neurologis - menganjurkan melakukan
- tingkat kesadaran mobilisasi dini
meningkat - mengajarkan mobilisasi
- reaksi pupil meningkat sederhana yang harus
- reaksi kognitif meningkat dilakukan
- status kognitif meningkat
- control motoric pusat
meningkat
- fungsi sensorik cranial
meningkat
- fungsi sensorik spinal
meningkat
- fungsi motoric cranial
meningkat
- fungsi motoric spinal
meningkat
- komunikasi meningkat
- sakit kepala menurun
- frekuensi kejang menurun
- hipertermia menurun
- kongesti konjungtiva
menurun
- pandangan kabur menurun
- tekanan darah sistolik
membaik
- frekuensi nadi membaik
- ukuran pupil membaik
- gerakan mata membaik
- pola nafas membaik
- pola istirahat tidur
membaik
- frekuensi nafas membaik
4. status nutrisi
- porsi makanan yang d
habiskan meningkat
- kekuatan mengunyah
meningkat
- kekuatan menelan
meningkat
- perasaan cepat kenyang
menurun
- nyeri abdomen menurun
- sariawan menurun
- diare menurun
- berat badan membaik
- indek masa tubuh
membaik
- frekuensi makan membaik
- nafsu makan membaik
- bising usus membaik
- membran mukosa
membaik
5. toleransi aktifitas
- saturasi oksigen meningkat
- kemudahan dalam
melakukan aktifitas sehari-
hari meningkat
- kecepatan berjalan
meningkat
- kekuatan tubuh bagian
atas meningkat
- kekuatanan tubuh bagian
bawah meningkat
- toleransi dalam menaiki
tangga meningkat
- keluhan lelah menurun
- dispnea saat aktifitas
menurun
- dyspnea saat setelah
aktifitas menurun
- perasaan lelah menurun
- aritmia saat aktifitas
menurun
- aritmia setelah aktifitas
menurun
- sianosis menurun
- warna kulit membaik
- tekanan darah membaik
- frekuensi nafas membaik
 - ekg iskeminya membaik.
6 Intoleransi aktivitas Luaran utama : 1. Managemen energy
Defenisi : ketidak toleransi aktifitas - Mengidentifikasi gangguan
cukupan energy untuk - Frekuensi nadi meningkat fungsi tubuh yang
melakukan aktifitas - Saturasi oksigen meningkat mengakibatkan keelelahan
sehari – hari. - Kemudahan dalam - Monitor kelelahan fisik dan
melakukan aktifitas sehari- emosional
hari meningkat - Monitor pola dan jam tidur
- kecepatan berjalan - Monitor lokasi dan
meningkat ketidaknyamanan selama
- kekuatan tubuh bagian melakukan aktivitas
atas meningkat - Menyediakan lingkungan
- kekuatanan tubuh bagian nyaman dan rendah stimulus (
bawah meningkat misal : cahaya, suara,
- toleransi dalam menaiki kunjungan)
tangga meningkat - Melakukan rentang gerak
- keluhan lelah menurun pasif dan atau aktif
- dispnea saat aktifitas - Memberikan aktivitas distraksi
menurun yang menenangkan
- dyspnea saat setelah - Memfasilitasi duduk di sisi
aktifitas menurun tempat tidur jika tidakdapat
- perasaan lelah menurun berpindah atau berjalan
- aritmia saat aktifitas - Menganjurkan tirah baring
menurun - Menganjurkan melakukan
- aritmia setelah aktifitas aktifitas secara bertahap
menurun - Menganjurkan menghubungi
- sianosis menurun perawat jika tanda dan gejala
- warna kulit membaik kelelahan tidak berkurang
- tekanan darah membaik - Menganjurkan strategi koping
- frekuensi nafas membaik untuk mengurangi kelelahan
- ekg iskeminya membaik. - Kolaborasi dengan ahli gizi
Luaran tambahan : tentang cara meningkatkan
1. Ambulasi asupan makanan
- Menopang berat badan 2. Terapi aktivitas
meningkat - Mengidentifikasi defisit
- Berjalan dengan langkah tingkat aktifitas
yang efekif meningkat - Mengidentifikasi kemampuan
- Berjalan dengan jalan berpartisifasi dalam aktifitas
pelan atau cepat tertentu
meningkat - Mengidentifikasi strategi
- Berjalan menanjak atau meningkatkan partisifasi
menurun meningkat dalam aktifitas
- Berjalan jarak pendek, - Monitor respon emosional,
sedang atau jauh fisik, social, dan spiritual
meningkat terhadap aktifitas
- Berjalan mengitari ruangan - Memfasilitasi focus pada
meningkat kemampuan bukan deficit
- Berjalan melewati yang dialami
rintangan meningkat - Memfasilitasi memilih dan
- Nyeri saat berjalan tetapkan tujuan aktifitas yang
menurun konsisten sesuai kemampuan
 - Kaku pada persendian fisik, fisikologis dan sosial
menurun - Memkoordinasikan pemilihan
- Keengganan berjalan aktifitas sesuai usia
menurun - Memfasilitasi transportasi
- Perasaan khawatir saat untuk menghadiri aktifitas
berjalan menurun - Memfasilitasi pasien dan
2. Curah jantung keluarga dalam menyesuaikan
- Kekuatan nadi perifer lingkungan untuk
meningkat mengakomodasi aktifitas yang
- Bradikardi menurun dipilih
- Takikardi menurun - Memfasilitasi aktifitas fisik
- Lelah menurun rutin
- Edema menurun - Memfasilitasi aktifitas motoric
- Distensi vena jugukaris untuk merelaksasi otak
menurun - Melibatkan keluarga dalam
- Dispnue menurun aktifitas
- Pucat atau sianosis - Menjadwalkan aktfitas dalam
menurub rutinitas sehari-hari
- Batuk menurun - Menjelaskan metode aktifitas
- Hematomegali menurun fisik sehari-hari
- Tekanan darah membaik - Mengajarkan cara aktifitas
- Pengisian kapiler membaik yang dipilihmenganjurkan
- Berat badan membaik melakukan aktifitas fisik,
3. Tingkat keletihan social, spiritual dan koognitif
- Verbalisasi kepulihan dalam mejaga fungsidan
energi meningkat kesehatan
- Tenaga meninkat - Menganjurkan terlibat dalam
- Kemampuan melakukan aktifitas kelompok atau terapi
aktifitas rutin meningkat - Menganjurkan keluarga untuk
- Motivasi meningkat memberi penguatan positif
- Gangguan konsentrasi atas partisifasi dalam aktifitas
menurun - Kolaborasi dengan terapis
- Sakit kepala menurun okupasi dalam merencakan
- Sakit tenggorokan dan memonitor program
menurun aktifitas
- Mengi menurun - Rujuk pada pusat atau
- Siansis menurun program aktiftas komunitas
- Gelisah menurun
- Frekuensi nafas menurun
- Perasaan bersalah
menurun
- Selera makan membaik
- Pola nafas membaik
- Pola istirahat membaik

7 Ketidakstabilan Luaran utama: 1. Managemen hiperglikemia

kadar glukosa darah 1 . Kestabilan kadar glukosa - Mengidentifikasi
Definisi : pariasi darah kemungkinan penyebab
kadar glukosa darah - Tingkat kesadaran hiperglikemia
naik atau turun dari mjeningkat - Mengidentifikasi situasi
rentang normal - Mengantuk menurun yang menyebabkan
 - Pusing menurun kebutuhan insulin
- Lelah atau lesu menurun meningkat
- Rasa lapar menurun - Monitor kadar gula darah
- Gemetar menurun - Monitor tanda dan gejala
- Berkeringat menurun hiperglikemia
- Mulut kering menurun - Monitor intake dan output
- Rasa haus menurun cairan
- Perilaku aneh menurun - Monitor keton urine, kadar
- Kadar glukosa dalam darah analisa gas darah,
membaik elektrolit, tekn darah
- Kadar glukosa dalam urine ortostatik dan prekuensi
membaik nadi
- Palpitasi membaik - Memberikan asupn cairan
- Perilaku membaik oral
- Jumlah urine membaik - Mengkonsultasi dengan
Luaran tambahan: medis jika tanda dan gejala
1. Control resiko hiperglikemia tetap ada
- Kemampuan mencari atau memburuk
informasi tentang factor - Mempasilitasi ambulasi
resiko mningkat jika ada hipotensi
- Kemampuan ortostatik
mengidentifikasi factor - Menganjurkan
resiko meningkat menghindari olahraga saat
- Kemampuan melakukan kadar glukosa darah lebih
strategi kontrol resiko dari 250 mg/ dl
meningkat - Menganjurkan monitor
- Kemampuan mengubah kadar glukosa darah secara
perilaku meningkat mandiri
- Komitmen terhadap - Menganjurkan
strategi meningkat kepatuhanterhadap diit
- Kemampuan modifikasi dan olahraga
gaya hidup meningka - Mengajarkan indikasi dan
- Kemampuan enghindari pentingnya pengujian
faktor resiko meningkat keton urine
- Kemampuan mengenali - Mengajarkan pengelolaan
perubahan status diabetes
kesehatan meningkat - Kolaborasi pemberian
- Kemampuan berpartisifasi insulin
dalam skrining rsiko - Kolaborasi pemberian
meningkat cairan intra vena
- Penggunaan pasilitas - Kolaborasi pemberian
kesehatan meningkat kalium
- Penggunaan system 2. Managemen hipoglikemia
pendukung meningkat - Mengidentifikasi tanda
- Pemantauan perubahan dan gejala hipoglikemia
status kesehatan - Mengidentifikasi
meningkat kemungkinan penyebah
2. Perilaku mempertahankan hipoglikemia
berat badan - Memberikan karbohidrat
- Mengidentifikasi penyebab sederhana
penurunan berat badan - Memberikan glucagon
 meningkat - Memberikan karbohidrat
- Menetapkan target berat komplek dan protein
yang sehat meningkat sesuai diet
- Mengidentifikasi - Mempertahankan
kebutuhan keluarga kepatenan jalan nafas
meningkat - Mempertahankan akses IV
- Mengidentifikasi makanan - Menganjurkan membawa
yang disukai dan tidak karbohidrat sederhana
disukai meningkat setiap saat
- Memilih makanan dan - Menganjurkan memakai
minuman yang berprotein identitas darurat yang
dan berkalori tinggi tepat
meningkat - Menganjurkan monitor
- Memonitor berat badan kadar glukosa darah
meningkat - Menganjurkan berdiskusi
- Mengidentifikasi makanan dengan timperawatan
yang menimbulkan alegi diabetes tentang
meningkat penyesuaian program
- Meminum air putih sesuai pengobatan
kebutuhan tubuh - Menjelaskan interaksi
meningkat antara diet insulin atau
- Memberikan selang agen oral dan olahraga
makanan sesuai - Mengajarkan pengelolaan
rekomendasi meningkat hipoglikemia
3. Perilaku menurunkan berat - Mengajarkan perawatan
badan mandiri untuk mencegah
- Menentukan target berat hipoglikemia
badan dalam rentang - Kolaborasi pemberian
normal meningkat dekstrose
- Memiliki komitmen pada - Kolaborasi pemberian
rencana makan yang sehat glukagon
meningkat
- Menghindari makanan dan
minuman tinggi kalori,
memilih makanan yang
bergizi meningkat
- Mengontrol porsi makan
meningkat
- Menetapkan latihan rutin
memonitor berat badan
meningkat
- Memonitor IMT meningkat
- Meminum air putih sesuai
kebutuhan tubuh
meningkat
- Menggunakan obat sesuai
instruksi meningkat
4. Status nutrisi
- porsi makanan yang d
habiskan meningkat
- kekuatan mengunyah
 meningkat
- kekuatan menelan
meningkat
- perasaan cepat kenyang
menurun
- nyeri abdomen menurun
- sariawan menurun
- diare menurun
- berat badan membaik
- indek masa tubuh
membaik
- frekuensi makan membaik
- nafsu makan membaik
- bising usus membaik
- membran mukosa
membaik
5. Tingkat pengetahuan
- Perilaku sesuai anjuran
meningkat
- Kemampuan menjelaskan
pengetahuan tentang
suatu tofik meningkat
- Pertanaan tentang maslah
yang dihadapi menurun
- Persepsi yang keliru
terhadap masalah
menurun
- Menjalani pemeriksaan
yang tidak tepat menurun
- Perilaku membaik

8 Resiko Infeksi Luaran utama : 1. Manajemen lingkungan

Defenisi : Tingkat Infeksi - Identifikasi keamanan dan
Beresiko mengalami - kenyamanan lingkungan
peningkatan - Atur suhu lingkungan yang
terserang organisme sesuai
patogenik

2. Pemberian obat Intravena

- Identifikasi kemungkinan
alergi, interaksi dan
kontraindikasi obat
- Verifikasi order obat sesuai
dengan indikasi
- Periksa tanggal Kadaluarasa
obat
- Monitor tanda vital dan nilai
laboratorium
- Monitor efek teraupetik obat
- Monitor efek samping,
 toksisitas dan interaksi obat
- Lakukan prinsip 6 benar
- Pastikan ketepatan dan
kepatenan Kateter Iv
- Berikan obat yang tepat
- Tempelkan label keterangan
nama obat dan dosis pada
cairan IV

9 Gangguan Eliminasi Luaran Utama : 1. Dukungan perawatan BAB/BAK

Urine Eliminasi Urine - Mengidentifikasi kebiasaan
Defenisi : disfungsi - Sensasi berkemih BAK/BAB sesuai usia
elminasi Urine meningkat - Monitor integritas kulit
- Desakan berkemih Mendukung penggunaan
menurun toilet/pispot/urinal secara
- Distensi kandung kemih konsisten
menurun - Menjaga privasi selama
- Berkemih tidak tuntas eliminasi
menurun - Membersihkan alat bantu
- Frekuensi bak membaik BAK/BAB setelah digunakan
- Karakteristik urine - Melatih BAK/BAB sesuai
membaik jadwal, jika perlu
- Menganjurkan BAK/BAB
Luaran Tambahan : secara rutin
Kontinensia Urine - Menganjrukan ke kamar
- Kemampuan berkemih mandi/toilet, jika perlu
membaik
- Residu volume urine 2. Manajemen eliminasi urine
setelah berkemih menurun - Mengidentifikasi tanda dan
- Enuresis menurun gejala retensi atau
- Dribbling menurun inkontenensia urine
- Frekuensi berkemih - Mengidentifikasi faktor yang
membaik menyebabkan retensi atau
- Sensasi berkemih membaik inkontenensia urine
- Monitor eleminasi urine (mis:
frekuensi, konsistensi, aroma,
volume, dan warna)
- Mencatat waktu-waktu dan
haluaran berkemih
- Batasi asuapan cairan
- Mengambil sampel urine
tengah atau kultur
- Mengajakran tanda dan gejala
infeksi saluran kemih
- Mengajarkan mengukur
asupan cairan dan haluaran
cairan
- Mengajurkan minum yang
cukup, jika tidak ada
kontraindikasi
- Menganjurkan mengurangi
 minum menjelag tidur
- Kolaborasi dalam pemberian
obat supositoria uretra, jika
perlu

3. Irigasi kandung kemih

- Monitor keseimbangan cairan
- Periksa aktivitas dan mobilitas
(mis: posisi kateter, lipatan
kateter
- Mengidentifikasi kateter yang
digunakan adalah treeway
- Mengidentfikasi kemampuan
pasien merawat kateter
- Mengidentifikasi order obat
irigasi kandung kemih kembali
- Memonitor cairan irigasi yang
keluar
- Memonitor respon pasien
selama dan setelah irigasi
kandung kemih
- Monitor hasil elektrolit darah
- Memonitor jumlah cairan
intake dan output pada kartu
cairan/irigasi
- Menggunakan cairan isotonik
untuk ririgasi kandung kemih
- Menjaga privasi
- Mengkosongkan kantong
urine
- Menggunakan alat pelindung
diri
- Melakukan standar
operasional prosedur dengan
teknik aseptik
- Mempersiapkan alat-alat yang
digunakan dengan
mempertahankan kesterialan
- Menyiapkan cairan irigasi
sesuai kebutuhan
- Membuka dan mendisinfeksi
akses port kateter dengan
swab alkohol
- Menghubungkan set cairan
irigasi ke katater urine
- Mengatur tetesan cairan
irigasi sesuai kebutuhan
- Pastikan cairan irigasi
mengalir ke kateter, kandung
kemih dan keluar ke kantung
urine
 - Memberikan posisi nyaman
- Menjelaskan tujuan dan
prosedur irgasi kandung
kemih

4. Perawatan Inkontenensia urine

- Mengidentifikasi penyebab
inkontenensia urine
- Mengidentfiikasi perasaan
dan persepsi pasien terhadap
inkontenensia urine yang
dialaminya
- Memonitor keefektifan obat,
pembedahan dan terapi
modalitas berkemih
- Monitor kebiasaan BAK
- Membersihkan genetal dan
kulit sekitar secara rutin
- Menjelaskan defenisi, jenis
inkontenensia, penyebab
inkontenensia urine
- Menjelaskan program
penanganan inkontenensia
urine
- Menganjurkan membatasi
kosumsi cairan 2-3 jam
menjelang tidur
- Mengajarkan memantau
cairan keluar dan masuk serta
pola eliminasi urine
- Menganjurkan minum
minimal 1500cc/hari, jika
tidak kontraindikasi
- Menganjurkan menghindari
kopi, miunuman bersoda, teh
dan coklat
- Menganjurkan konsumsi buah
dan sayur menghindari
konstipasi

5. Perawatan kateter urine

- Memonitor kepatenan kateter
urine
- Memonitor tanda dan gejala
infeksi saluran kemih
- Memonitor tanda dan gejala
obstruksi aliran urine
- Memonitor kebocoran
kateter, selang dan kantung
urine
- Memonitor input dan output
 cairan (jumlah dan
karakteristik)
- Menggunakan teknik aseptik
selama perawatan kateter
urine
- Pastikan selang kateter dan
kanung urine terbebas lipatan
- Pastikan kantung urine
diletakkan dibawah ketinggian
kandung kemih dan tidak
dilantai
- Melakukan perawatan
perineal minimal 1x sehari
- Melakukan irigasi rutin
dengan cairan isotonis untuk
mencegah kolonisasi bakteri
- Mengkosongkan kantung
urine jika kantung urine jika
kantung urine terisi
setengahnya
- Mengganti kateter dan
kantung urine secara rutin
sesuai protokol atau sesuai
indikasi
- Melepaskan kateter urine
sesuai kebutuhan
- Menjaga privasi selama
melakukan tindakan
- Menjelaskan tujuan, manfaat,
prosedur, dan resiko sebelum
pemasangan kateter

10 Gangguan Integritas Luaran Utama : 1. Perawatan Integritas Kulit

Kulit/jaringan Integritas Kulit dan jaringan - Mengidentifikasi penyebab
Defenisi : - Elastisitas meningkat gangguan integritas kulit (mis:
Kerusakan kulit - Hidrasi meningkat perubahan sirukulasi,
(dermis dan atau - Perfusi jaringan meningkat perubahan status nutrisi,
epidermis) atau - Nyeri murun penurunan kelembaban, suhu
jaringan (membran - Perdarahan menurun lingkungan ekstrem,
mukosa, kornea, - Kemerahan menurun penurunan mobilitas)
fasia, otot, tendon, - Hematoma menurun - Mengubah posisi tiap 2 jam
tulang, kartilago, - Pigmentasi abnormal jika tirah
kapsul sendi dan menurun - Melakukan pemijatan pada
atau ligamen) - Nekrosis menurun area penonjolan tulang jika
- Suhu kulit membaik perlu
- Membersihkan area perinal
dengan air hangat terutama
selama peride diare
- Menggunakan produk
berbahan petrolium atau
 minyak pada kulit kering
- Menggunakan produk
berbahan ringan/ alami dan
hipoalergik pada kulit sensistif
- Menghindari produk
berbahan dasar alkohol pada
kulit kering
- Menganjurkan menggunakan
pelembab
- Menganjurkan minum air
yang cukup
- Menganjurkan meningkatkan
asupan nutrisi
- Menganjurkan meningkatkan
asupan buah dan sayur
- Menganjurkan menghindari
terpapar suhu ekstrem
- Meganjurkan menggunakan
tabir surya SPF minimal 30
saat berada di luar rumah
- Menganjurkan mandi dan
menggunakan sabun
secukupnya

2. Pencegahan infeksi
- Memonitor tanda dan gejala
infeksi lokal dan sistemik
- Membatasi jumlah
pengunjung
- Memberikan perawtatan kulit
pada area edema
- Mencuci tangan sebelum dan
sesudah kontak dengan
pasien dan lingkungan pasien
- Mempertahankan teknik
aseptik pada pasien beresiko
tinggi
- Menjelaskan tanda dan gejla
infeksi
- Mengajarkan cara mencuci
tangan dengan benar
- Mengajarkan etika batuk
- Mengajarkan cara memeriksa
kondisi luka atau luka operasi
- Menganjurkan meningkatkan
asupan nutrisi
- Menganjurkan meningkatkan
asupan cairan
- Berkolaborasi dalam
pemberian imunisasi, jika
perlu