RESUME 1

KASUS PADA NY. S DENGAN CONGESTIVE HEART FAILURE DI

RUANG AL-A’RAAF RS PKU MUHAMMADIYAH BANTUL

Disusun Guna Memenuhi Tugas Praktik Klinik Stase Keperawatan Medikal Bedah
Program Studi S1 Keperawatan Universitas ‘Aisyiyah Yogyakarta

CLINICAL INSTRUKTUR : RIA ASTUTI PERWITASARI, S.KEP., NS.

PEMBIMBING AKADEMIK : HAMUDI PRASETYO, S.KEP., NS., M.KEP.

DISUSUN OLEH:
DELA MEY SARI
2010201196

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS ‘AISYIYAH
YOGYAKARTA
2023
 KASUS

Ny. S telah mengalami batuk selama 1 minggu, kemudian pasien merasakan sesak
sehingga pasien tidak merasa nyaman dan tidak bisa tidur. Pasien juga mengatakan
bahwa pasien mengalami lemas. Karena batuk pada pasien tidak kunjung sembuh, pada
tanggal 27 Desember 2022, anak pasien membawa ke pelayanan kesehatan terdekat.
Anak pasien menuturkan, saat diperiksa di pelayanan kesehatan denyut jantung pasien
166x/menit irregular, ada pembengkakan pada jantung dan setelah pemeriksaan lebih
lanjut, pasien dirujuk ke RS PKU Muhammadiyah Bantul. Pada hari Kamis, 29
Desember 2022, Anak pasien mengantarkan Ny. S ke Instalasi Gawat Darurat RS PKU
Muhammadiyah Bantul, dan mendapatkan ruang perawatan diruang Al-A’raaf. Saat
dilakukan pengkajian pada tanggal 3 Januari 2023 di ruang Al-A’raaf, hasil vital sign
TD: 100/70 mmHg, N: 78x/Menit, S: 36,5oC, RR: 16x/Menit, SpO2: 97%, tidak
terpasang oksigen, dan terpasang kateter. Saat pengkajian tentang eliminasi, pasien
mengatakan sudah tidak buang air besar selama 4 hari.
A. DATA DEMOGRAFI
a. Data Pasien
Nama : Ny. S
Usia/Tanggal Lahir : 70 Tahun 8 Hari/25 Desember 1952
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat dan no. telp : Perumahan Gunung Sempu, Taman Tirto, Kasihan,
Kabupaten Bantul, Daerah Istimewa Yogyakarta.
Agama : Kristen
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Diagnosa Medis : Congestive Heart Failure
No. RM : 10******
Tanggal Masuk : 29 Desember 2022
Tanggal Pengkajian : 3 Januari 2023

b. Penanggung Jawab
Nama : Ny. D
Usia : 45 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan :-
Hubungan dengan klien : Anak Kandung
Alamat dan No. Telp : Perumahan Gunung Sempu, Taman Tirto, Kasihan,
Kabupaten Bantul, Daerah Istimewa Yogyakarta.
B. DATA FOKUS
1. Keluhan utama
Pasien mengatakan bahwa pasien mengalami batuk dan diiringi oleh sesak.
2. Riwayat penyakit sekarang
Anak pasien mengatakan bahwa Ny. S telah mengalami batuk selama 1 minggu,
kemudian pasien merasakan sesak sehingga pasien tidak merasa nyaman dan tidak
bisa tidur. Pasien juga mengatakan bahwa pasien mengalami lemas. Anak pasien
menuturkan, saat diperiksa di pelayanan kesehatan pada hari Selasa, 27 Desember
2022 denyut jantung pasien 166x/menit irregular dan ada pembengkakan pada
jantung. Pada hari Kamis, 29 Desember 2022, Anak pasien mengantarkan Ny. S ke
Instalasi Gawat Darurat RS PKU Muhammadiyah Bantul.
 Saat dilakukan pengkajian pada tanggal 3 Januari 2023 di ruang Al-A’raaf, hasil vital
sign TD: 100/70 mmHg, N: 78x/Menit, S: 36,5oC, RR: 16x/Menit, SpO2: 97%, tidak
terpasang oksigen, dan terpasang kateter. Pasien mengatakan sudah tidak buang air
besar selama 4 hari.
3. Riwayat kesehatan yang lalu
Menurut penuturan Pasien, pasien tidak memiliki riwayat penyakit apapun.
C. ANALISIS DATA
MASALAH
NO DATA ETIOLOGI
KEPERAWATAN

1. DO: Hambatan Upaya Pola Nafas Tidak

 TD: 100/70 mmHg Nafas Efektif (D.0005)
 N: 78x/menit
 S: 36,5 o C
 RR: 16x/Menit
 SpO2: 97%
DS:
 Pasien mengatakan
mengalami batuk yang
mengganggu.
 Pasien merasakan sesak
2. DO: Perubahan kebiasaan Konstipasi (D.0149)
 Kelemahan umum makan
DS:
 Pasien mengatakan tidak
buang air besar sudah 4
hari.
3. DO: Kurang terpapar Defisit
 Pasien tampak bingung. informasi. Pengetahuan
DS: (D.0111)
 Pasien mengatakan tidak
mengetahui tentang
penyakitnya.
PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Pola Nafas Tidak Efektif b.d Hambatan upaya nafas d.d batuk yang mengganggu.
2. Konstipasi b.d perubahan kebiasaan makan d.d tidak buang air besar selama 4 hari.

D. RENCANA KEPERAWATAN
DIAGNOSA RENCANA
NO TUJUAN RASIONAL
KEPERAWATAN TINDAKAN
1. Pola Nafas Tidak Setelah dilakukan Manajemen Manajemen Jalan
Efektif b.d asuhan Jalan Nafas Nafas
Hambatan upaya keperawatan (I.01011)
nafas d.d batuk yang selama 7 jam, Observasi
mengganggu. diharapkan Pola Observasi 1. Untuk
Nafas (L.01004) 1. Monitor Pola mengetahui
Membaik, dengan Nafas pola nafas
kriteria hasil: 2. Monitor pasien.
 Tekanan bunyi nafas 2. Untuk
ekspirasi tambahan mengetahui
meningkat 3. Monitor apakah ada
skala 5 sputum bunyi nafas
 Tekanan tambahan pada
inspirasi Terapeutik pasien
meningkat 1. Posisikan 3. Untuk
skala 5 semi-fowler mengetahui
 Dispneu atau fowler apakah ada
menurun produksi
skala 5 Pemantauan sputum pada

 Frekuensi Respirasi pasien.

nafas (I.01014)

membaik Terapeutik

skala 5 Observasi 1. Untuk

1. Monitor membantu
frekuensi, menurunkan
irama, sesak nafas
kedalaman pada pasien.
 dan upaya
nafas Pemantauan
2. Monitor Respirasi
saturasi (I.01014)
oksigen
3. Palpasi Observasi
kesimetrisan 1. Untuk
ekspansi mengetahui
paru frekuensi
4. Monitor pernafasan,
apakah ada irama,
sumbatan kedalaman,
jalan nafas dan upaya
nafas pada
pasien.
2. Untuk
mengetahui
kadar oksigen
dalam darah.
3. Untuk
mengetahui
apakah saat
ekspansi paru
simetris atau
tidak.
4. Untuk
mengetahui
apakah ada
sumbatan pada
jalan nafas.
2. Konstipasi b.d Setelah dilakukan Manajemen Manajemen
perubahan kebiasaan asuhan Konstipasi Konstipasi
makan. keperawatan (I.04155)
selama 7 jam, Observasi
diharapkan Observasi 1. Untuk
Eliminasi Fekal 1. Periksa tanda mengetahui
(L.04033) dan gejala konstipasi
Membaik, dengan konstipasi pada pasien.
kriteria hasil: 2. Identifikasi 2. Untuk
 Kontrol faktor risiko mengetahui
pengeluaran konstipasi faktor risiko
feses konstipasi,
meningkat, Edukasi sehingga dapat
skala 5. 1. Ajarkan cara melakukan
mengatasi asuhan dengan
konstipasi tepat.

Edukasi
1. Untuk
menambah
pengetahuan
pasien
tentang cara
menangani
konstipasi.
E. CATATAN PERKEMBANGAN

Hari/ tanggal : 03 Januari 2023

Ruangan : Al-A’Raaf
Shift : Pagi 07.30 s/d 14.00

Pola Nafas Tidak Efektif b.d Hambatan upaya nafas d.d batuk yang mengganggu.
TANDA
TGL JAM IMPLEMENTASI EVALUASI
TANGAN
3 09.00  Monitor Tanda-tanda vital pada pasien S : Pasien mengatakan sudah tidak sesak dan
Januari WIB  Monitor saturasi oksigen sudah merasa nyaman. Dela Mey Sari
2023 O:
 Pasien tampak rileks
 TD : 110/70
 N : 78x/Menit
 S: 36,5 o C
 RR : 16x/Menit
 SpO2: 97%
 Tidak terpasang O2
A : Pola nafas tidak efektif teratasi.
P : Setelah dilakukan asuhan keperawatan
 selama 7 jam, diharapkan masalah keperawatan
teratasi dengan kriteria hasil:
 Frekuensi nafas normal
 Saturasi oksigen 96-100%
 Pasien tidak merasakan sesak.

Hari/ tanggal : 03 Januari 2023

Ruangan : Al-A’Raaf
Shift : Pagi 07.30 s/d 14.00

Konstipasi b.d perubahan kebiasaan makan.

TANDA
TGL JAM IMPLEMENTASI EVALUASI
TANGAN
3 07.30  Memeriksa tanda dan gejala konstipasi S : Pasien mengatakan masih belum buang air
Januari WIB  Memonitor faktor risiko dari konstipasi besar. Dela Mey Sari
2023 O:-
A : Masalah konstipasi belum teratasi
P : Setelah dilakukan asuhan keperawatan
selama 7 jam, diharapkan masalah konstipasi
teratasi, denga kriteria hasil:
 Kontrol pengeluaran feses meningkat.
 Pasien dapat buang air besar.