LOKASI VAKSIN : TANGGAL VAKSIN : DOSIS KE :

KETENTUAN ADMINISTRASI PESERTA PENERIMA VAKSIN COVID-19

1. Peserta Penerima Vaksin Covid-19 WAJIB menyertakan Fotokopi KTP

2. Peserta Penerima Vaksin Covid-19 WAJIB membawa printout form skrining ini
3. Peserta Penerima Vaksin Covid-19 WAJIB Mendaftarkan Diri di Link dibawah Ini:
pedulilindungi.id/register dan daftarvaksin.slemankab.go.id
(Isikan data diri sesuai KTP dan isikan No HP aktif yang bisa sms dan telepon pulsa)

FORM SKRINING SEBELUM VAKSINASI COVID-19

NAMA LENGKAP SESUAI KTP : NAMULONDO MWAJIB NADYA
NIK (WAJIB DIISI) : 3404125505010001
TANGGAL LAHIR : 5th /05/2001
ALAMAT DOMISILI : NGALANGAN, RT3/41, SARDONOHAHRJO, NGAGLIK,
SLEMAN, DAERAH ISTIMEWA YOGYAKARTA
NO TELP (NO YANG BISA SMS DAN TELP PULSA) : 081327022291
KELOMPOK PENERIMA (*) : UMUM

Kesalahan penulisan data peserta vaksin bukan menjadi tanggungjawab petugas vaksinasi

CEKLIST PELAYANAN (*)

VALIDASI APLIKASI VAKSIN VAKSINASI
TERDAFTAR PEDULI LINDUNGI SUDAH SUNTIK
TERDAFTAR WEB SLEMAN BELUM SUNTIK

SKRINING KETERANGAN VAKSIN :

BOLEH VAKSINASI JAM VAKSINASI (*)
TUNDA VAKSINASI JENIS VAKSIN (*) NO BATCH
BATAL VAKSINASI
CORONAVAC

OBSERVASI ASTRA ZENECA

SEHAT
REAKSI KIPI YANG TERJADI :

DIISI OLEH PETUGAS (*)

No Pemeriksaan Hasil Tindak Lanjut
1. Suhu Suhu > 37,5 0C
vaksinasi ditunda sampai sasaran
sembuh
2. Tekanan darah Jika tekanan darah >180/110 mmHg
pengukuran tekanan darah diulang 5
(lima) sampai 10 (sepuluh) menit
kemudian Jika masih tinggi maka
vaksinasi ditunda sampai terkontrol

3. Pemeriksaan GDS

Pertanyaan Ya Tidak
1. Pertanyaan untuk vaksinasi ke-1 Apakah Jika Ya:
Anda memiliki riwayat alergi berat seperti vaksinasi diberikan di Rumah Sakit
sesak napas, bengkak
dan urtikaria seluruh badan atau reaksi
berat lainnya karena vaksin?
 Pertanyaan untuk vaksinasi ke-2 Jika Ya:
Apakah Anda memiliki riwayat alergi berat merupakan kontraindikasi untuk
atau mengalami gejala sesak napas, bengkak vaksinasi ke-2
dan urtikaria seluruh badan
setelah divaksinasi COVID-19
sebelumnya?
2. Apakah Anda sedang hamil Jika sedang hamil vaksinasi ditunda
sampai melahirkan
3. Apakah Anda sedang mengidap penyakit Jika Ya:
autoimun,seperti asma,lupus vaksinasi ditunda jika sedang dalam
kondisi akut atau belum terkendali.
4. Apakah Anda sedang mendapat pengobatan Jika Ya:
untuk gangguan pembekuan darah, defisiensi vaksinasi ditunda dan dirujuk
imun dan penerima produk darah/ tranfusi?

5. Apakah Anda sedang mendapat Jika Ya, maka vaksinasi ditunda dan dirujuk
pengobatan imunosupresant seperti
kortikosteroid dan kemoterapi ?
6. Apakah Anda mengidap penyakit jantung Jika Ya, maka vaksinasi ditunda dan dirujuk
berat dalam keadaan sesak ?
7. Pertanyaan tambahan bagi sasaran lansia (≥60
tahun)
1. Apakah Anda mengalami kesulitan
untuk naik 10 anak tangga?
2. Apakah Anda sering merasa kelelahan?
3. Apakah Anda memiliki paling sedikit 5 dari
11 penyakit (Hipertensi, diabetes, kanker,
penyakit paru kronis, serangan jantung, gagal Jika terdapat 3 atau lebih jawaban Ya
jantung kongestif, nyeri maka vaksin tidak dapat diberikan
dada, asma, nyeri sendi, stroke dan
penyakit ginjal)?
4. Apakah Anda mengalami kesulitan
berjalan kira-kira 100 sampai 200 meter
5. Apakah Anda mengalami penurunan berat
badan yang bermakna dalam setahun terakhir?

Sleman, …………………………..
Persetujuan Penerima Vaksin / Wali Petugas Pemeriksa

……………………………………………………… ………………………………………………………