FORMAT RESUME KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

Nama Mahasiswa : Lia Nurtiyana S Nama Pasien : Tn. S

NIM : 1911040070 Umur : 56 tahun
Hari / Tanggal : Rabu, 22 april 2020 Dx Medis : Pneumonia, Sepsis

PENGKAJIAN

A. Primery Survey

Airway : Tidak ada tanda- tanda obstruksi jalan nafas, tidak terdengar adanya
sumbatan jalan nafas.
Breathing : Pola pernafasan cepat RR: 28x/menit, pergerakan dinding dada simetris
suara nafas vesikuler.
Circulation :CRT> 2 detik dengan akral dingin 360c, nadi : 88x/menit, TD: 76/59
mmHg, RR: 28x/menit dan tidak ada tanda-tanda syok.
Disability :Keadaan umum pasien lemah dengan GCS : E2V2M2, penurunan
kesadaran
Exsposure : Tidak ada cedera pada tubuh klien

B. Secondary Survey ( KOMPAK/Keluhan Utama)

Pasien datang ke IGD dengan keluhan sesak nafas dan kondisi penurunan
kesadaran. Dengan GCS E2V2M2 ( somnolen ), dan hasil pemeriksaan fisik didapatkan :
TD : 76/59 mmHg, N : 88x/menit, RR: 28x/menit CRT.2 detik dan warna kulit pucat.

C. Asuhan Keperawatan
- Diagnosa Keperawatan Utama
Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan penurunan energi

- Rencana Keperawatan
Tgl / Diagnosa SLKI SIKI
Waktu Keperawatan
Rabu , Pola nafas tidak efektif  Pola Nafas  Manajemen Jalan
22/4/20 b.d penurunan energi Diharapkan pola nafas Nafas
Pukul pasien dapat adekuat 1. Monitor pola nafas
17.00 wib DS : pasien mengatakan dengan kriteria hasil : 2. Monitor status
sesak nafas sejak 5 hari Indikator A T pernafasan dan
tidur sambil duduk. Dispnea 2 4 oksigenasi
Pemanjangan 2 4 3. Kelola pemberian
DO : pasien terpasang fase ekspirasi nebulizer
oksigen 4. Kolaborasi
pemberian obat
 - Implementasi & Evaluasi
Tgl / Implementasi & Respon Evaluasi Paraf
Waktu
Rabu , 1. Memonitor pola nafas S : pasien mengatakan sesak LIA
22/4/20 S : mengatakan sesak nafas nafas berkurang
Pukul O : pasien terlihat duduk O : Pasien kooperatif dan
17.00 2. Memonitor status pernafasan pasien terlihat tenang RR :
wib dan oksigenasi 23x/menit
S : pasien mengatakan sesak A : Masalah belum teratasi
O : pasien terpasang oksigen Indikator A T A
3. Memberikan obat nebulizer Dispnea 2 4 3
S:- Pemanjangan 2 4 3
O : pasien kooperatif fase ekspirasi

P : lanjutkan intervensi
- Adm medikasi
- Monitor pola nafas
- Kolaborasikan dengan
dokter