RESUME KEPERAWATAN GAWAT DARURAT ( M1H1 )

Nama Mahasiswa : Lia Nurtiyana S Nama Pasien : Tn. S

NIM : 1911040070 Umur : 52 tahun
Hari / Tanggal : Selasa, 21 april 2020 Dx Medis : STEMI

PENGKAJIAN

A. Primery Survey

Airway : Tidak ada tanda- tanda obstruksi jalan nafas, tidak terdengar adanya
sumbatan jalan nafas.
Breathing : Pola pernafasan cepat 24x/menit, pergerakan dinding dada simetris suara
nafas vesikuler.
Circulation : CRT> 2 detik dengan akral dingin 36 0c, nadi : 88x/menit, TD: 76/59
mmHg, RR: 28x/menit dan tidak ada tanda-tanda syok.
Disability : Keadaan umum sedang composmentis GCS : E4M6V5
Exsposure :-

B. Secondary Survey ( KOMPAK/Keluhan Utama)

Kompak :
- Pasien datang ke IGD dengan keluhan nyeri dada sebelah kiri menjalar sampai ke
tangan dan punggung klien mempunyai riwayat merokok dan kolesterol tinggi.
Dengan hasil pemeriksaan TD: 130/90 mmHg, N: 130x/ menit, RR: 24x/menit
dan dilakukan pemeriksaan EKG didapatkan hasil evelasi pada gelombang ST.
Obat terakhir :
- Pasien mengatakan mengonsumsi obat penurun kolesterol simvastatin 5mg
Muntah :
- Pasien mengatakan selama di RS pasien tidak muntah

Penyakit penyerta :
- Pasien mengatakan sebelumnya belum pernah mengalami penyakit seperti ini

Alergi :
- Pasien mengatakan tidak memiliki riwayat alergi apapun

Kejadian :
- Pasien mengatakan dibawa ke rumah sakit karena merasakan nyeri dada kiri
menjalar sampai ke tangan dan punggung klien, klien mempunyai riwayat merokok
dan kolesterol tinggi.
C. Asuhan Keperawatan
- Diagnosa Keperawatan Utama
Nyeri Akut b.d Agen cedera Biologis ( iskemia miokard )
DS: pasien mengatakan nyeri
P : nyeri
Q : rasa seperti tertusuk
R : nyeri dibagian dada
S:7
T : hilang timbul

DO: pasien tampak menahan nyeri

- Rencana Keperawatan
Tgl / Diagnosa SLKI SIKI
Waktu Keperawatan
Selasa, Nyeri Akut b.d Agen  Kontrol Nyeri  Manajemen
21/4/20 cedera Biologis ( iskemia Diharapkan nyeri pasien Nyeri
Pukul miokard ) teratasi setelah dilakukan 1. Identifikasi neyri
11.00 wib tindakan keperawatan secara
dengan kriteria hasil : komprehensif
Indikator A T 2. Identikasi skala
Mengenali 2 4 nyeri
kapan nyeri 3. Berikan teknik
terjadi nafas dalam untuk
Menggambarkan 2 4 mengurangi nyeri
faktor penyebab 4. Ajarkan teknik
Melaporkan 3 4 non farmakologi
nyeri yang 5. Kolaborasikan
terkontrol dengan dokter
Keterangan : untuk pemberian
1. Tidak pernah obat analgesik .
menunjukkan
2. Jarang
menunjukkan
3. Kadang-kadang
menunjukkan
4. Sering
menunjukkan
5. Secara konsisten
menunjukkan
 - Implementasi & Evaluasi
Tgl / Implementasi & Respon Evaluasi Paraf
Waktu
Selasa , 1. Mengidentifikasi nyeri S : Pasien mengatakan nyeri LIA
21/4/20 secara komprehensif sudah sedikit berkurang
Pukul S : pasien mengatakan O : Pasien kooperatif
11.00 nyeri dibagian dada dengan A : Masalah belum teratasi
wib skala 7 hilang timbul. Indikator A T A
O : pasien meringis Mengenali 2 4 3
kesakitan. kapan nyeri
2. Memberikan teknik nafas terjadi
dalam untuk mengurangi Menggambarkan 2 4 3
nyeri. faktor penyebab
S:- Melaporkan 3 4 4
O : pasien kooperatif nyeri yang
3. Mengkolaborasikan dengan terkontrol
dokter untuk pemberian
obat analgesik P : lanjutkan intervensi
S:- - Adm medikasi
O : pasien kooperatif - Kontrol nyeri
- Manajemen nyeri
- Kolaborasikan dengan
dokter
 RESUME KEPERAWATAN GAWAT DARURAT ( M1H2 )

Nama Mahasiswa : Lia Nurtiyana S Nama Pasien : Tn. S

NIM : 1911040070 Umur : 56 tahun
Hari / Tanggal : Rabu, 22 april 2020 Dx Medis : Pneumonia, Sepsis

PENGKAJIAN

D. Primery Survey

Airway : Tidak ada tanda- tanda obstruksi jalan nafas, tidak terdengar adanya
sumbatan jalan nafas.
Breathing : Pola pernafasan cepat RR: 28x/menit, pergerakan dinding dada simetris
suara nafas vesikuler.
Circulation :CRT> 2 detik dengan akral dingin 360c, nadi : 88x/menit, TD: 76/59
mmHg, RR: 28x/menit.
Disability :Keadaan umum pasien lemah dengan GCS : E2V2M2 somnolen ,
penurunan kesadaran
Exsposure :-

E. Secondary Survey ( KOMPAK/Keluhan Utama)

Kompak :
- Pasien datang ke IGD dengan keluhan sesak nafas dan kondisi penurunan
kesadaran. Dengan GCS E2V2M2 ( somnolen ), dan hasil pemeriksaan fisik
didapatkan : TD : 76/59 mmHg, N : 88x/menit, RR: 28x/menit CRT.2 detik dan
warna kulit pucat.
Obat terakhir :
- Pasien mengatakan minum bodrex 1 minggu yll karena merasa pusing

Muntah :
- Pasien mengatakan selama di RS pasien tidak muntah

Penyakit penyerta :
- Pasien mengatakan sebelumnya belum pernah mengalami penyakit seperti ini

Alergi :
- Pasien mengatakan tidak memiliki riwayat alergi apapun

Kejadian :
- Pasien dibawa ke rumah sakit dengan keluhan sesak nafas dan kondisi penurunan
kesadaran.
F. Asuhan Keperawatan
- Diagnosa Keperawatan Utama
Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan penurunan energi
DS : pasien mengatakan sesak nafas sejak 5 hari tidur sambil duduk.

DO : pasien terpasang oksigen 3L

- Rencana Keperawatan
Tgl / Diagnosa SLKI SIKI
Waktu Keperawatan
Rabu , Pola nafas tidak efektif  Pola Nafas  Manajemen Jalan
22/4/20 b.d penurunan energi Diharapkan pola nafas Nafas
Pukul pasien dapat adekuat 1. Monitor pola nafas
17.00 wib dengan kriteria hasil : 2. Monitor status
Indikator A T pernafasan dan
Dispnea 2 4 oksigenasi
Pemanjangan 2 4 3. Berikan oksigenasi
fase ekspirasi 4. Kolaborasi
pemberian obat
Keterangan : furosemid.
1. Meningkat
2. Cukup meningkat
3. Sedang
4. Cukup menurun
5. Menurun

- Implementasi & Evaluasi

Tgl / Implementasi & Respon Evaluasi Paraf
Waktu
Rabu , 1. Memonitor pola nafas S : pasien mengatakan sesak LIA
22/4/20 S : mengatakan sesak nafas nafas berkurang
Pukul O : pasien terlihat duduk O : Pasien kooperatif dan
17.00 2. Memonitor status pernafasan pasien terlihat tenang RR :
wib dan oksigenasi 23x/menit
S : pasien mengatakan sesak A : Masalah belum teratasi
O : pasien terpasang oksigen Indikator A T A
3. Memberikan obat furosemid 2x2 Dispnea 2 4 3
ampl Pemanjangan 2 4 3
S:- fase ekspirasi
O : pasien kooperatif
P : lanjutkan intervensi
- Adm medikasi
- Monitor pola nafas
- Kolaborasikan dengan
dokter
 RESUME KEPERAWATAN GAWAT DARURAT ( M1H3 )

Nama Mahasiswa : Lia Nurtiyana S Nama Pasien : Tn. N

NIM : 1911040070 Umur : 47 tahun
Hari / Tanggal : Kamis, 23 april 2020 Dx Medis : Perforasi gaster

PENGKAJIAN

A. Primery Survey

Airway : Tidak ada tanda- tanda obstruksi jalan nafas, tidak terdengar adanya
sumbatan jalan nafas.
Breathing : Pola pernafasan cepat RR: 28x/menit, pergerakan dinding dada simetris
suara nafas vesikuler.
Circulation : CRT> 2 detik, akral teraba dingin dan berkeringat tidak ada tanda- tanda
syok, TD: 110/70mmHg, N: 100x/menit, RR: 28x/menit, SpO2: 94%.
Disability : Keadaan umum sedang, GCS : E4M6V5 composmentis, ukuran pupil
normal 3 mm.
Exsposure : Tidak terdapat cedera pada bagian tubuh klien

B. Secondary Survey ( KOMPAK/Keluhan Utama)

Keluhan:
- Pasien datang ke IGD dengan keluhan nyeri perut sejak 4 hari yang lalu dan
pasien mengatakan perutnya sering kembung dalam 2 minggu terakhir dan tidak
bisa BAB sejak 2 hari, nafsu makan berkurang, mual muntah,perut terasa begah
dan kaku. Karena menahan sakit pasien terkadang keluar keringat dingin, sesak
nafas, sakit kepala. Pasien sebelumnya belum pernah sakit seperti ini, hasil
pengkajian didapatkan pemeriksaan fisik : TD: 110/70 mmHg, N: 100x/menit,
RR: 28x/menit, SpO2: 94%.

Obat terakhir :
- Pasien mengatakan minum promagh selama 2 minggu terkahir
- Pasien mengatakan minum bodrex selama 3 hari terakhir

Muntah :
- Pasien mengatakan mual dan muntah sebanyak 2x sebelum dibawa ke RS, selama di
RS pasien tidak muntah

Penyakit penyerta :
- Pasien mengatakan sebelumnya belum pernah mengalami penyakit seperti ini
 Alergi :
- Pasien mengatakan tidak memiliki riwayat alergi apapun

Kejadian :
- Pasien mengatakan dibawa ke rumah sakit karena merasakan nyeri perut selama 4
hari dan tidak berkurang setelah minum obat promagh

C. Asuhan Keperawatan
- Diagnosa Keperawatan Utama
Nyeri Akut b.d Agen cedera biologis

DS: pasien mengatakan nyeri perut sejak 4 hari yang lalu

DO: pasien tampak menahan nyeri

- Rencana Keperawatan
Tgl / Diagnosa SLKI SIKI
Waktu Keperawatan
Kamis , Nyeri Akut b.d Agen  Kontrol Nyeri  Manajemen
23/4/20 cedera Biologis Diharapkan nyeri pasien Nyeri
Pukul teratasi setelah dilakukan 1. Identifikasi neyri
11.00 wib DS: pasien mengatakan tindakan keperawatan secara
nyeri dengan kriteria hasil : komprehensif
P : Nyeri Indikator A T 2. Identikasi skala
Q : rasa seperti tertusuk Mengenali 2 4 nyeri
R : nyeri dibagian dada kapan nyeri 3. Berikan teknik
S:7 terjadi nafas dalam untuk
T : hilang timbul Menggambarkan 2 4 mengurangi nyeri
faktor penyebab 4. Ajarkan teknik
DO: pasien tampak Melaporkan 3 4 non farmakologi
menahan nyeri nyeri yang 5. Kolaborasikan
terkontrol dengan dokter
Keterangan : untuk pemberian
1. Tidak pernah obat aspirin.
menunjukkan
2. Jarang
menunjukkan
3. Kadang-kadang
menunjukkan
4. Sering
menunjukkan
5. Secara konsisten
menunjukkan
 - Implementasi & Evaluasi
Tgl / Implementasi & Respon Evaluasi Paraf
Waktu
Kamis , 1. Mengidentifikasi nyeri S : Pasien mengatakan nyeri LIA
23/4/20 secara komprehensif sudah sedikit berkurang
Pukul S : pasien mengatakan O : Pasien kooperatif
11.00 nyeri dibagian dada dengan A : Masalah belum teratasi
wib skala 7 hilang timbul. Indikator A T A
O : pasien meringis Mengenali 2 4 3
kesakitan. kapan nyeri
2. Memberikan teknik nafas terjadi
dalam untuk mengurangi Menggambarkan 2 4 3
nyeri. faktor penyebab
S:- Melaporkan 3 4 4
O : pasien kooperatif nyeri yang
3. Memberikan obat aspirin. terkontrol
S:-
O : pasien kooperatif P : lanjutkan intervensi
- Adm medikasi
- Kontrol nyeri
- Manajemen nyeri
- Kolaborasikan dengan
dokter
 RESUME KEPERAWATAN GAWAT DARURAT ( M1H4 )

Nama Mahasiswa : Lia Nurtiyana S Nama Pasien : Tn. S

NIM : 1911040070 Umur : 60 tahun
Hari / Tanggal : Jumat, 24 april 2020 Dx Medis : Hemiparase Dextra

PENGKAJIAN

D. Primery Survey

Airway : Tidak ada tanda- tanda obstruksi jalan nafas, tidak terdengar adanya
sumbatan jalan nafas.
Breathing : Pola pernafasan normal RR: 20x/menit, pergerakan dinding dada simetris
suara nafas vesikuler.
Circulation : CRT> 2 detik, akral teraba hangat dan berkeringat tidak ada tanda- tanda
syok, S: 36,80C, N: 115x/menit, TD: 189/114mmHg
Disability : Keadaan umum sedang, GCS : E4M6V5 composmentis, ukuran pupil
normal 3 mm.
Exsposure : Tidak terdapat cedera pada bagian tubuh klien

E. Secondary Survey ( KOMPAK/Keluhan Utama)

Kompak :
- Pasien datang ke IGD dengan keluhan tidak bisa menggerakkan tangan sebelah
kanan dan kaki sebelah kanan. Pasien mengatakan sebelum nya tidak mempunyai
penyakit riwayat penyakit kronis. Dengan hasil pengkajian fisik didapatkan TD:
189/114mmHg, N: 115x/menit, S: 36,8oC, RR: 20x/menit.
Obat terakhir :

Muntah :
- Pasien mengatakan selama di RS pasien tidak muntah

Penyakit penyerta :
- Pasien mengatakan sebelumnya belum pernah mengalami penyakit seperti ini

Alergi :
- Pasien mengatakan tidak memiliki riwayat alergi apapun

Kejadian :
- Pasien mengatakan dibawa ke rumah sakit karena tidak bisa menggerakkan
tangan sebelah kanan dan kaki sebelah kanan.
F. Asuhan Keperawatan
- Diagnosa Keperawatan Utama
Resiko perfusi serebral tidak efektif berhubungan dengan hipertensi

DS: pasien mengatakan tidak bisa menggerakkan tangan sebelah kanan dan kaki
sebelah kanan.
DO: pasien tampak kooperatif

- Rencana Keperawatan
Tgl / Diagnosa SLKI SIKI
Waktu Keperawatan
Jumat , Resiko perfusi serebral  Perfusi Cerebral  Manajemen
24/4/20 tidak efektif Peningkatan
Pukul berhubungan dengan Diharapkan perfusi cerebral Tekanan
15.00 wib hipertensi. pasien membaik setelah Intrakranial
dilakukan tindakan
keperawatan dengan 1. Monitor tanda dan
kriteria hasil : gejala peningkatan
Indikator A T tekanan darah
Kognitif 4 5 sistolik dan
Tekanan 2 4 diastolik
darah sistolik 2. Monitor status
Tekanan 2 4 pernafasan
darah 3. Berikan posisi
diastolik semi fowler
4. Kolaborasi
Keterangan : pemberian obat
6. Memburuk
7. Cukup memburuk
8. Sedang
9. Cukup membaik
10. Membaik
 - Implementasi & Evaluasi
Tgl / Implementasi & Respon Evaluasi Paraf
Waktu
Jumat , 1. Memonitor tanda dan gejala S:- LIA
24/4/20 TTV O : Pasien kooperatif
Pukul S: - Nadi: 115x/menit,
15.00 O: pasien kooperatif TD: TD: 189/114mmHg
wib 189/114mmHg
2. Memonitor status pernafasan A : Masalah belum teratasi
S: pasien mengatakn tidak Indikator A T A
sesak nafas Kognitif 4 5 4
O: RR: 20x/menit. Tekanan darah 2 3 3
3. Memberikan obat analgesik sistolik
S: - Tekanan darah 2 3 3
O: pasien terlihat kooperatif diastolik
- Inj. Ranitidine 2x1 gr
- Inj. Mecobalamin 2x1 P : lanjutkan intervensi
gr - Adm medikasi
- Monitor TTV
- Kolaborasikan dengan
dokter
 RESUME KEPERAWATAN GAWAT DARURAT ( M1H5 )

Nama Mahasiswa : Lia Nurtiyana S Nama Pasien : An. C

NIM : 1911040070 Umur : 10 tahun
Hari / Tanggal : Sabtu, 25 april 2020 Dx Medis : Retensi Urine

PENGKAJIAN

G. Primery Survey

Airway : Tidak ada tanda- tanda obstruksi jalan nafas, tidak terdengar adanya
sumbatan jalan nafas.
Breathing : Pola pernafasan cepat RR: 24x/menit, pergerakan dinding dada simetris
suara nafas vesikuler.
Circulation : CRT> 2 detik, akral teraba dingin 36,5 C dan berkeringat tidak ada
tanda- tanda syok
Disability : Keadaan umum sedang, GCS : E4V5M6 composmentis, ukuran pupil
normal 3 mm.
Exsposure : Tidak terdapat cedera pada bagian tubuh klien

H. Secondary Survey ( KOMPAK/Keluhan Utama)

Kompak :
- Pasien datang ke IGD dengan keluhan sakit tidak bisa BAK, pasien pernah
menjalani operasi hipospadia, dan pasien tidak mempunyai riwayat alergi obat
atau makanan. Hasil pengkajian RR: 24x/menit GCS: E4V5M6 composmentis, S:
36,5 C.
Obat terakhir :

Muntah :
- Pasien mengatakan selama di RS pasien tidak muntah

Penyakit penyerta :
- Pasien mengatakan sebelumnya belum pernah mengalami penyakit seperti ini

Alergi :
- Pasien mengatakan tidak memiliki riwayat alergi apapun

Kejadian :
 - Pasien mengatakan dibawa ke rumah sakit karena tidak bisa BAK pasien
pernah menjalani operasi hipospadia.
I. Asuhan Keperawatan
- Diagnosa Keperawatan Utama
Retensi urine berhubungan dengan peningkatan tekanan uretra
DS : pasien mengatakan sakit tidak bisa BAK, pasien pernah menjalani operasi
hipospadia,
DO : pasien terlihat kooperatif

- Rencana Keperawatan
Tgl / Diagnosa SLKI SIKI
Waktu Keperawatan
Sabtu ,  Eliminasi Urine  Manajemen
25/4/20 Retensi urine b.d Diharapkan eliminasi Eliminasi Urine
Pukul peningkatan tekanan urine pasien membaik 1. Monitor
11.00 wib uretra setelah dilakukan eliminasi urine
tindakan keperawatan 2. Catat waktu-
dengan kriteria hasil : waktu dan
Indikatir A T haluaran
Berkemih 2 5 berkemih
tidak tuntas 3. Ajarkan
( dribbling) mengukur asupan
Frekuensi 2 5 cairan
BAK 4. Kolaborasi
pemberian obat
Keterangan : supositoria uretra
6. Memburuk
7. Cukup memburuk
8. Sedang
9. Cukup membaik
10. Membaik

- Implementasi & Evaluasi

Tgl / Implementasi & Respon Evaluasi Paraf
Waktu
Sabtu , 1. Memonitor eliminasi urine S : Pasien mengatakan belum LIA
25/4/20 S: - bisa BAk
Pukul O: pasien tidak bisa BAK O : Pasien kooperatif
11.00 2. Mengajarkan mengukur A : Masalah belum teratasi
wib asupan cairan indikator A T A
S:- Berkemih tidak 2 5 3
O: tuntas
3. Memberikan obat analgesik ( dribbling)
S: - Frekuensi 2 5 3
O: pasien tampak kooperatif BAK
P : lanjutkan intervensi
- Adm medikasi
- Monitor eliminasi urine
- Kolaborasikan dengan
dokter