Askep Gawat Darurat

Kasus Gangguan Sistem Pernafasan

Nama mahasiswa :
NPM :
Tanggal pengkajian : 12 Oktober 2020
Waktu : 09.10 WIB
Ruangan : IGD
Dx.medis : Asma Bronkhial

1. Pengkajian
Identitas pasien
Nama : Ny.P
Usia : 68 Tahun
Pekerjaan : Swasta
Pendidikan : SD
Agama : Islam
Alamat : Sragen
No.RM : 247234
Pengkajian umum
Triase :
Keadaan umum : Asma,sesak nafas dengan wheezing
Keluhan utama :
Pasien mengatakan sesak nafas,sejak tadi pagi karena udara yang dingin, ± 2 jam yang lalu
pasien mendadak merasa sesak napas, semakin lama napas terasa semakin sesak
Riwayat penyakit dahulu :
Pasien sebelumnya ± 7 tahun yang lalu pernah dirawat di rumah sakit dengan penyakit yang
sama tetapi tidak separah saat ini
Riwayat penyakit keluarga :
Ibu pasien juga menderita asma
Pengkajian primer
Airway
 Tidak terdapat adanya sumbatan (sekret ataupun darah)
 Lidah tidak jatuh ke belakang
 Pasien kesulitan bernapas
 Batuk-batuk
 Pasien kesulitan bersuara
 Terdengan suara wheezing
Breathing
 Terlihat pengembangan dada kanan dan kiri simetris
 Pasien kesulitan saat bernapas
 RR : 36x/menit
 Irama napas tidak teratur
 Napas cuping hidung
 Terlihat adanya penggunaan otot bantu pernapasan (sternocleidomastoid)
 Napas cepat dan pendek
Circulation
 TD: 110/70 mmHg
 N = 96 x/menit regular
 Nadi teraba lemah
 Terdengar suara jantung S1 dan S2 tunggal regular
 Cappilary refille kembali <3 detik
 Tidak terdapat sianosis
 akral hangat.
Disability
 Kesadaran pasien compos mentis
 GCS (E4,M6,V5)
 Pasien mengatakan cemas tentang kondisinya saat ini
 Pasien gelisah
 Terlihat tidak tenang
 Mengulang katakata
Exposure
 Rambut dan kulit kepala tampak bersih & tidak terdapat hematoma
 Tidak terdapat luka pada tubuh pasien
 Keluar keringat banyak
Pengkajian sekunder
Alergi :
  Pasien tidak memiliki alergi terhadap obat, makanan dan debu, tetapi pasien memiliki
alergi terhadap cuaca tepatnya saat cuaca dingin.
Medikasi :
 Pasien biasa membeli dan mengkonsumsi obat asma yang dibeli di apotek saat asma
terlihat mulai kambuh
Pastilness :
 Pasien sebelumnya ± 1 bulan yang lalu asmanya kambuh, tidak terlalu parah dan sembuh
dengan obat yang di beli dari apotek.
Lastmeal
 Pasien makan tadi malam ± 12 jam sebelum dibawa ke rumah sakit
 Terakhir pasien mengkonsumsi nasi dengan sayur dan lauk pauk.
Enviroment :
 Pasien tinggal dengan suami dan kedua anaknya
 pasien tinggal di desa dekat dengan sawah, rumah bersih dan lingkungan pasien cukup
padat penduduk
 Keluarga mengatakan sirkulasi dirumah cukup baik.
Analisa data
Data Etiologi Masalah
DS : Cuaca dingin Bersihan jalan nafas tak
1. Pasien mengatakan efektif b.d respon alergi
memiliki alergi cuaca
dingin namun tidak
dengan obat,makanan dan Hipersensitivitas
debu
2. Pasien mengatakan sesak
nafas/dispneu
Stimulus limfosit B
DO :
1. Suara nafas terdengar
wheezing
2. Pasien terlihat gelisah Produksi IgE
3. Pola nafas : cepat dan
pendek
4. Frekuensi nafas : 36x/
menit Molekul menyerang sel mast
5. Pasien terlihat batuk-batuk
6. Pasien terlihat tidak ada
sumbatan sekret/darah
Sel mast melepas mediator
7. Pasien terlihat inflamasi
pengembangan dada
kanan dan kiri simetris

Permeabilitas kapiler
meningkat

Bersihan jalan nafas tidak

efektif

DS : - Destruktif kapiler paru Pola nafas tak efektif b.d

DO : hambatan upaya nafas
1. Pasien terlihat
menggunakan otot bantu
nafas Penurunan perfusi O2
(sternokleidomastoid)
2. Pasien terlihat bernafas
cuping hidung
3. Pasien terlihat irama nafas Penurunan perfusi jaringan
tak teratur perifer
4. Pasien terlihat kesulitan
bernafas
5. Pasien terlihat kesulitan
bersuara Penurunan ventilasi

Peningkatan upaya
menangkap O2

Peningkatan RR

Retrasi otot bantu nafas

Pola nafas tidak efektif

DS : Kurang terpajan informasi Ansietas b.d krisis situasional
1. Pasien mengatakan cemas
dengan kondisi saat ini
2. Pasien mengatakan
 membeli obat di apotik Kurang pengetahuan
untuk asma kambuh nya
3. Pasien mengatakan
sebelumnya ± 1 bulan
yang lalu asmanya Stress psikologi
kambuh, tidak terlalu
parah seperti saat ini
4. Pasien mengatakan pernah
dirawat di RS karena asma Ansietas
7 tahun yang lalu dan
tidak separah ini

DO :
1. Pasien terlihat tidak
tenang
2. Pasien terlihat mengulang
kata-kata
3. N = 96 x/menit reguler
4. Pasien terlihat keluar
keringat banyak
5. Kebutuhan tak terpenuhi :
O2

2. Diagnosa keperawatan
1. Bersihan jalan nafas tak efektif b.d respon alergi
2. Pola nafas tak efektif b.d hambatan upaya nafas
3. Ansietas b.d krisis situasional

3. Intervensi keperawatan dan rasional

1. Bersihan jalan nafas tak efektif b.d respon alergi
KH :
1. Wheezing menurun
2. Dispneu menurun
3. Gelisah membaik
4. Frekuensi nafas membaik
5. Pola nafas membaik
Tujuan :
Mempertahankan jalan nafas tetap paten
Intervensi :
Utama
1. Managemen jalan nafas,tindakan nya adalah :
Observasi
 Monitor pola nafas (frekuensi,irama,kedalaman dan usaha nafas)
R : Berguna dalam evaluasi derajat distress pernafasan dan/kronisnya proses penyakit
  Monitor bunyi nafas tambahan (mis.gurgling,mengi,wheezing dan ronkhi kering)
R : Wheezing salah satu tanda adanya obstruksi jalan nafas yang bisa disebabkan
reaksi alergi
Terapeutik
 Posisikan semi fowler 30-45⁰
R : Posisi ini membantu memaksimalkan ekspansi paru
 Berikan oksigen 6-15 L via sungkup untuk mempertahankan SpO2 ≥90%
R : Agar memaksimalkan bernafas dan penurunan kerja nafas
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian bronkodilator
R : Merilekskan otot halus dan menurunkan kongesti local,menurunkan spasme jalan
nafas,mengi dan produksi mukosa.Obat mungkin per oral,injeksi/inhaler
2. Pemantauan respirasi,tindakan nya adalah :
Observasi
 Palpasi kesimetrisan ekspansi paru
R : Mengetahui ada/tidaknya cairan dalam paru
 Auskultasi bunyi nafas
R : Beberapa derajat spasme bronkus terjadi dengan obstruksi jalan nafas dan dapat/tak
di manifestasikan adanya bunyi nafas abnormal
Terapeutik
 Dokumentasi hasil pemantauan
R : Untuk mengetahui hasil pemeriksaan yang didapat
Edukasi
 Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
R : Untuk menambah pemahaman pasien terkait prosedur yang akan dijalani nya
 Informasikan nilai pemantauan
R : Informasi yang adekuat dan pemahaman yang tepat memudahkan pasien
mengetahui
kondisi tubuhnya dan meningkatkan kerja sama dalam pengobatan
Pendukung
1. Managemen asma,tindakan nya adalah :
Observasi
 Monitor tanda dan gejala hipoksia (mis.gelisah,agitasi,penurunan kesadaran)
R : Hipoksia dapat mengakibatkan kematian jaringan akibat rendahnya kadar oksigen
didaerah itu menyebabkan jaringan tersebut tidak dapat berfungsi kembali
Terapeutik
 Pasang oksimetri oksigen
R : Untuk mengetahui apakah saturasi oksigen normal/tidak
 Ambil sample darah untuk pemeriksaan hitung darah lengkap dan AGD
R : Drah lengkap untuk mengetahui kondisi kesehatan pasien secara keseluruhan dan
AGD untuk mengetahui kadar pH,oksigen dan karbondioksida dalam arteri
Edukasi
 Anjurkan meminimalisasi ansietas yang dapat meningkatkan kebutuhan oksigen
R : Mneingkatnya kebutuhan oksigen berbanding lurus pada meningkatnya kerja paru
untuk memenuhi kebutuhan oksigen
 Anjurkan bernafas lambat dan dalam
R : Membantu menyeimbangkan suplai O2 dan kebutuhan O2
  Ajarkan mengidentifikasi dan menghindari pemicu (mis.debu,bulu hewan,serbuk
bunga, asap,rokok,polutan udara,suhu,lingkungan ekstrem,alergi makanan)
R : Pencetus tipe reaksi alergi pernafasan yang dapat mentriger episode akut

2. Gangguan pola nafas b.d hambatan upaya nafas

KH :
1. Penggunaan otot bantu pernafasan menurun
2. Pernafasan cuping hidung menurun
Tujuan :
Mempertahankan ventilasi yang adekuat
Intervensi :
Umum
Pendukung

3. Ansietas b.d krisis situasional

KH :
1. Verbalisasi khawatir akibat kondisi yang dihadapi menurun
2. Verbalisasi kebingungan menurun
3. Perilaku tegang menurun
4. Frekuensi nadi menurun
Tujuan :
Tingkat ansietas menurun
Intervensi :
Utama
1. Reduksi ansietas,tindakan nya adalah :
Observasi
 Identifikasi saat tingkat ansietas berubah (mis.kondisi,waktu,stressor)
R:
 Identifikasi kemampuan mengambil keputusan
R:
 Monitor tanda-tanda ansietas (verbal dan nonverbal)
R:
Terapeutik
 Ciptakan suasana terapeutik untuk menumbuhkan kepercayaan
R:
 Temani pasien untuk mengurangi kecemasan,jika memungkinkan
R:
 Pahami situasi yang membuat ansietas
R:
 Dengarkan dengan penuh harapan
R:
 Gunakan pendekatan yang tenang dan meyakinkan
R:
 Diskusikan perencanaan realistis tentang peristiwa yang akan datang
R:
Edukasi
 Informasikan secara faktual mengenai diagnosa,pengobatan dan prognosis
 R:
 Anjurkan keluarga untuk menemani pasien,jika perlu
R:
 Anjurkan pasien mengungkapan perasaan dan persepsi
R: