RESUME KEPERAWATAN GAWAT DARURAT PADA NY.

R DENGAN
DISPNEA DI RUANG INSTALASI GAWAT DARURAT
RSI BANJARNEGARA

Disusun Oleh :
Ita Hayatun Nufus
2011020120

PROGRAM STUDI KEPERAWATAN S1

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PURWOKERTO
2023
Nama Mahasiswa : Ita Hayatun Nufus Nama Pasien : Ny. R
NIM : 2011020120 Umur : 51 tahun
Hari / Tanggal : Sabtu, 27 Mei 2023 Dx Medis : Dispnea
Triage : Kuning

I. PENGKAJIAN
A. Primary Survey (ABCDE)
Airway
a) Look : Terdapat otot bantu pernapasan
b) Listen : Terdengar bunyi napas tambahan stridor.
c) Feel : Ada hembusan jalan napas
Breathing
a) Look : RR 22x/mnt dengan perbandingan aspirasi dan ekskresi 1 : 1,
SpO2 94%
b) Listen : Irama teratur, vesikuler / tidak terdapat ronchi atau whezzing
c) Feel : Perkusi sonor
Circulation
a) Look : Warna kulit pucat, CRT < 3 detik, tidak ada pendarahan
b) Feel : TD 139/96 mmHg, Nadi 75x/mnt, akral hangat
Disability
a) Hasil pemeriksaan kesadaran composmentis GCS 15 (E 4 V5 M6)
b) Pupil : 1. Bentuk normal bulat
2. Diameter 2 mm
3. Respon cahaya baik dengan reflek mengecil
4. Pupil isokor

B. Secondary Survey dengan KOMPAK (Trauma) & Keluhan Utama (Non

Trauma)
Keluhan Utama
Pasien mengatakan sesak napas dan mengeluh pusing
Riwayat Kesehatan
- Riwayat Kesehatan Dahulu
Pasien mengatakan tidak memiliki penyakit terdahulu
Riwayat Kesehatan Sekarang
Pasien datang ke IGD pukul 15.20 WIB dengan mengeluh sesak napas,nyeri perut,
serta pusing hasil TTV TD 139/96 mmHg, Nadi 75x/menit RR: 22x/menit
Riwayat Kesehatan Keluarga
Pasien mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit keturunan
Pemeriksaan Fisik
- Kepala : tidak ada tanda cidera
- Mata : pupil isokor
- Leher : tidak ada cidera
- Thoraks Inspeksi : simetris, tidak ada udema
Palpasi : nyeri dada skala 3
Perkusi : tidak ada suara abnormal
Auskultasi : suara nafas wheezing
- Abdomen Inspeksi : simetris, tidak ada tanda cedera
Palpasi : terdapat nyeri tekan
Auskultasi : bising usus 10x/mnt
- Ekstremitas Atas : tidak terdapat memar dan luka, baik tangan kanan
maupun tangan kiri
Bawah : tidak terdapat memar dan luka, baik dikaki kanan
maupun kaki kiri

Pemeriksaan Penunjang
- EKG
- Labolatorium

C. Asuhan Keperawatan
Diagnosa Keperawatan
(D.0003) Gangguan Pertukaran Gas b.d ketidakseimbangan ventilasi-perfusi
DS : - Pasien mengeluh sesak napas sejak 1hari yang lalu
- Pasien mengatakan nyeri perut serta kepala pusing
DO : - Pasien tampak gelisah
- Warna kulit pucat
- GCS 15 (E4 V5 M6)
- TD : 139/96 mmHg
 N : 75x/mnt
S : 36,0 C
RR : 22x/mnt
SpO2 : 94%
Intervensi Keperawwatan
Tgl/jam SLKI SIKI
Intervensi L.01003 Pertukaran Gas I.010026 Terapi Oksigen
Keperawatan Setelah dilakukan tindakan Observasi :
27/5/2023 Keperawatan 1 x 4 jam - Monitor kecepatan aliran oksigen
15.20 WIB diharapkan masalah dispnea - Monitor posisi alat terapi oksigen
dapat menurun dengan kriteria - Monitor kemampuan melepas
hasil : oksigen saat makan
Indikator A T Terapeutik :
Dispnea 2 4 - Siapkan dan atur peralatan
Bunyi napas 2 4 pemberian oksigen
tambahan - Gunakan perangkat oksigen yang
sesuai dengan tingkat mobilitas
Keterangan : Kolaborasi :
1 = Meningkat - Kolaborasi penentuan dosis
2 = Cukup meningkat oksigen
3 = Sedang
4 = Cukup menurun
5 = Menurun
Implementasi & Evaluasi Keperawatan
Tgl/Jam Implementasi Evaluasi Paraf
27/5/2023 - Memonitor kecepatan aliran S: Ita
15.30 WIB oksigen - Pasien mengatakan sesak
menurun setelah di berikan
- Menyiapkan dan mengatur terapi oksigen
peralatan pemberian oksigen
O:
- Menggunakan perangkat - Pasien kooperative
oksigen yang sesuai dengan - Pasien terlihat lebih
tingkat mobilitas tenang dan tidak sesak
- TTV :
- Mengkolaborasi penentuan TD = 150/94 mmHg
dosis oksigen N = 75x/mnt
Pemberian terapi dengan 4 lpm S = 36,3 C
RR = 22x/mnt
SpO2 = 98%

A : Masalah teratasi
sebagian
Kriteria A T H
Dispnea 2 4 3
Bunyi 2 4 3
napas
tambahan

P : Intervensi dilanjutkan
- Gunakan perangkat
oksigen yang sesuai
dengan tingkat mobilitas
- Monitor kemampuan
melepas oksigen saat
makan