KASUS 1

ASUHAN KEPERAWATAN DENGAN RESPIRATORY

FAILURE ec. COMMUNITY-ACQUIRED PNEUMONIA
(CAP) POST PNEUMONECTOMY

SUB KELOMPOK 3
 Riwayat Kesehatan
Sekarang
Pasien mengeluh sesak (respon mata
berkedip dan sedikit anggukan), pasien
terpasang ventilator mode bilevel dengan
RR 27x/menit, Pressure control 22 dan
pressure support 16, PEEP 5%, FiO2 50%,
terpasang close suction dengan ETT no 14,
terpasang CVC 3 lumen dijugularis kanan
untuk akses obat dan cairan. Terpasang
NGT di hidung sebelah kanan, terpasang
kateter urine, terpasang monitor.
Riwayat Kesehatan
Dahulu dan Keluarga
Keluarga mengatakan pasien memiliki
riwayat mudah sesak apabila terlalu
kecapean dan pemasangan CTT Sinistra.
Keluarga mengatakan ibu pasien memiliki
riwayat sakit yang sama yaitu paru-paru,
batuk kering dan sedang dalam berobat
jalan
 Tanda - Tanda Vital dan Hasil Laborstorium
Keadaan Umum
Rentang TD: 127-132/74-91 (MAP: 92 – 104)
HR: 60 – 78 x/mt Hb : 10.9 g/dl
RR: 18 – 27 x/mt; SpO2: 96 – 100% Ht : 36.9 %
Suhu: 36.2 – 36.6 0C Cl : 91 mEq/L

Tingkat Kesadaran GCS E3V4M5 (APATIS) AGD

pH : 7.34. HCO3 : 45.9
pCO2 : 81.6. BE : 17.5
pO2 : 173.9. tCO3 : 48.9
ANALISA
DATA
 Data Etiologi Masalah

DS ; Respiratory failure ec. CAP Post Gangguan Pertukaran Gas

- Pasuen mengeluh sesak (respon mata berkedip dan Pneumonectomy
sedikit anggukan ↓
- Memiliki riwayat batuk-batuk Penumpukan cairan pada alveoli
- Ibu pasien memiliki riwayat penyakit paru-paru dan ↓
batuk kering Penurunan komplain paru
DO ↓
- Diagnosa medis Respiratory Failure ec CAP Post Saluran napas kolaps saat
Pneumonectomy respirasi
- Menggunakan alat bantu napas yaitu ventilator tipe ↓
bilevel dengan RR 27 x/menit, pressure control 22 Ketidakseimbangan ventilasi
dan pressure support 16, PEEP 5%, FiO2 50% perfusi
- pH 7,34, pCO2 81,6, pO2 173,9, HCO3 45,9, RR 18-27 ↓
x/menit, SpO2 96-100% Gangguan Pertukaran Gas
 Data Etiologi Masalah

DS ; Ketidakseimbangan O2 dan CO2 Intoleransi Aktivitas

↓
- Pasuen mengeluh sesak (respon mata
Saluran napas kolaps saat respirasi
berkedip dan sedikit anggukan)
↓
- Keluarga mengatakan pasien sering
Penggunaan alat bantu napas
mengeluh sesak apabila kecapean
↓
DO Tirah baring
↓
- TD 127-132/74-91 mmHg
Intoleransi aktivitas
- HR 60 -78 x/menit
- RR 18-27 x/menit
- Sesak napas
- Terpasang alat bantu napas
- 24 jam tirah baring
 Data Etiologi Masalah

DS ; Tindakan Invasif Resiko Infeksi

↓
- Keluarga mengatakan pasien memiliki
Port the entry
riwayat pemasangan CTT sinistra pada
↓
enam bulan yang lalu di RS LM
Risiko Infeksi
DO

- Terdapat luka post pneumonectomy

dengan luka tertutup perban
- Terpasang NGT di hidung sebelah kanan
- Terpasang CVC 3 lumen di jugularis kanan
untuk akses obat dan cairan
- Terpasang close suction dengan ETT no 14
 Diagnosa Keperawatan

1. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan ketidakefektifan

ventilasi perfusi ditandai dengan pasien mengeluh sesak, riwayat
penyakit keturunan, terpasang alat bantu napas, dan abnormalitas nilai
gas darah dan status asam basa tubuh
2. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan tirah baring ditandai dengan
mengeluh sesak, terpasang alat bantu napas, 24 jam tirah baring
3. Risiko Infeksi ditandai dengan terdapat luka post op dan tindakan invasif
 RENCANA
TINDAKAN
KEPERAWATAN
 Gangguan Pertukaran Gas berhubungan dengan ketidakseimbangan ventilasi-perfusi
Tujuan:
Setelah dilakukan intervensi keperawatan maka pertukaran gas meningkat, dengan kriteria hasil:
● Sesak menurun
● PCO2 membaik
● PO2 membaik
● pH arteri membaik.
Intervensi
Pemantauan Respirasi Manajemen Ventilasi Mekanik
Observasi Observasi
1. Monitor TTV (HR, RR, Suhu) 1. Monitor efek ventilator terhadap status oksigenasi
2. Monitor frekuensi, irama, kedalaman, dan upaya 2. Monitor kondisi yang meningkatkan konsumsi oksigen
napas 3. Monitor gejala peningkatan pernapasan (mis. peningkatan denyut
3. Monitor pola nafas jantung atau pernapasan, peningkatan tekanan darah, diaforesis,
4. Monitor adanya produksi sputum perubahan status mental)
5. Monitor saturasi oksigen 4. Monitor gangguan mukosa oral, nasal, trakea, dan laring
6. Monitor nilai AGD Terapeutik
Terapeutik 5. Melakukan perawatan mulut secara rutin
1. Posisi prone untuk meningkatkan saturasi oksigen 6. Reposisi pasien setiap 2 jam, jika perlu
2. Dokumentasikan hasil pemantauan 7. Melakukan penghisapan lendir sesuai kebutuhan
8. Ganti sirkuit ventilator setiap 24 jam atau sesuai protokol
9. Dokumentasikan respon terhadap ventilator
 Intoleransi aktivitas berhubungan dengan tirah baring
Tujuan:
Setelah dilakukan intervensi
keperawatan selama 3 x 24 jam,
maka toleransi aktivitas meningkat,
dengan kriteria hasil:
● Frekuensi nadi membaik
● Kekuatan otot meningkat
Intervensi
Manajemen Energi (I.05178)
Observas
● Monitor pola dan jam tidur
Terapeutik
● Sediakan lingkungan nyaman dan rendah stimulus (mis: cahaya, suara, kunjungan)
● Lakukan latihan rentang gerak pasif dan/atau aktif
● Berikan aktivitas distraksi yang menenangkan
Edukasi
● Anjurkan tirah baring
Kolaborasi
● Kolaborasi dengan ahli gizi tentang cara meningkatkan asupan makanan
 Risiko infeksi

Tujuan: Intervensi
keperawatan 3x24 jam diharapkan Pencegahan Infeksi (I.14539)
tingkat infeksi menurun dengan Observasi
kriteria hasil: ● Monitor tanda dan gejala infeksi lokal dan sistemik
● Tidak terdapat demam Terapeutik
● Tidak terdapat tanda ● Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan pasien dan
kemerahan pada area luka lingkungan pasien
dan area CVC ● Pertahankan teknik aseptik pada pasien beresiko tinggi
● Tidak terdapat pembengkakan
● Melakukan perawatan luka dan mengganti perban
● Leukosit dalam batas normal
Edukasi
● Jelaskan tanda dan gejala infeksi
● Ajarkan cara mencuci tangan yang benar
● Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi
● Anjurkan meningkatkan asupan cairan.
TERIMA KASIH