Nama : safinatunnajah

Kelompok :16
SOAL KASUS UJIAN PRA KLINIK (HARI KE-1)
KASUS 1
Seorang pasien berusia 35 tahun, mengeluh sesak nafas dan batuk-batuk. Pasien tampak gelisah,
nafas cuping hidung. Hasil pemeriksaan fisik didapatkan TD 130/80 mmHg, Nadi 104 x/ menik, RR
28 / menit dan suhu 37,5 derajat C. Batuk disertai sputum purulen, dalam jumlah banyak dan sulit
dikeluarkan. Terdengar bunyi ronkhi dan rales. Klien memiliki riwayat merokok aktif sejak 10 tahun
yang lalu.
Bersadarkan kasus tersebut :
1. Tentukan masalah keperawatan prioritas ! (berdasarkan SDKI)
2. Tentukan Luaran dari masalah tersebut diatas ! (berdasarkan SLKI)
3. Tentukan Intervensi apa saja yang dapat dilakukan untukmegatasi masalah diatas ! (berdasarkan
SIKI)
4. Uraikan 2 macam Intervensi Keperawatan berdasarkan SIKI yaitu Terapi Oksigen dan Penghisapan
Jalan Nafas !

ANALISA DATA

Nama Pasien :
Usia :
Tanggal Data Fokus
1. Ds : Klien mengeluh sesak nafas
dan batuk – batuk.
Do : Pasien tampak gelisah,
Batuk di sertai sputum purulent,
dalam jumlah banyak sulit
dikeluarkan.
Terdengar bunyi ronkhi dan
rales
Masalah Penyebab
Gangguan jalan nafas Spasme jalan napas
tidak efektif bd spasme
jalan nafas
Sekresi yang bertahan
Batuk tidak efektif
Sputum berlebih

Bersihan jalan napas

tidak efektif

Asap rokok
2. Ds : Klien mengatakan memiliki Gangguan pertukaran gas
riwayat merokok aktif sejak 10 bd ketidakseimbangan
tahun lalu ventilasi perfusi
Inflamasi alveoli

Do : Klien tampak nafas cuping

hidung
Obstruksi jalan nafas
TD ; 130/80mmHg
ND : 104x/ menit
RR : 28x/menit
S : 37,5 C Pertukaran O2 dan Co2
terganggu

Gangguan pertukaran gas

Penyebab dituliskan dalam bentuk pathway.

DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama Pasien : Usia :

Tgl No Diagnosa Keperawatan
1 Bersihan jalan nafas tidak efektif

2 Gangguan pertukaran gas


Nama Pasien :
Usia :
Tgl No. Dx Tujuan & Kriteria Hasil
1 Setelah dilakukan intervensi
selama 3 x 24 Jam maka
bersihan jalan nafas meningkat,
dengan kriteria hasil :
- Batuk efektif meningkat
- Produksi sputum
menurun
- Gelisah menurun
- Frekuensi nafas
meningkat
- Pola nafas meningkat
RENCANA KEPERAWATAN
Rencana
Manajemen jalan nafas
Observasi
- Monitor pola nafas
- Monitor bunyi nafas
- Monitor sputum
Terapeutik
- Posisikan semi fowler atau fowler
- Berikan minum hangat
- Lakukan fisioterapi dada jika perlu
- Lakukan penghisapan lender kurang dari 15 detik
- Lakukan hiperoksigenasi sebelum penghisapan
endotrakeal
- Berikan oksigen , jika perlu
Edukasi
- Anjurkan asupan cairan 2000ml/hari,jika
kontraindikasi
- Ajarkan tekhnik batuk efektif
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian
bronkodilator,ekspetoran,mukolitik, jika perlu
Pemantaun Respirasi
Observasi
- Monitor frekuensi, irama, kedalaman, dan upaya nafas
- Monitor pola nafas
- Monitor kemampuanbatuk efektif
- Monitor ada nya produksi sputum
- Monitor ada nya sumbatan jalan nafas
- Palpasi kesimetrisan ekspansi paru
- Auskultasi bunyi nafas
- Monitor saturasi oksigen
- Monitor nilai AGD
- Monitor hasil x-ray torax
Terapeutik
- Atur interval pemantauan respirasi sesuai kondisi
pasien
- Dokumentasikan hasil pemantauan
Edukasi
- Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
- Informasikan hasil pemantauan, jika perlu

Penghisapan jalan nafas

Observasi
- Identifikasi kebutuhan dilakukan penghisapan
- Auskultasi suara napas sebelum dan setelah
dilakukan penghisapan
- Monitor status oksigenasi (SaO2 dan SvO2), status
neurologis ( status mental, tekanan
intrakranialtekanan perfusi serebral) dan status
hemodinamik (MAP dan irama jantung)
sebelum,selama dan setelah tindakan.
- Monitor dan catat warna, jumlah, dan konsistensi
secret
Terapeutik
- Gunakan tekhnik aseptic( mis gunakan sarung
 tangan, kacamata atau masker, jika perlu)
- Gunakan procedural steril dan disposable
- Gunakan tekhnik penghisapan tertutup, sesuai
indikasi
- Pilih ukuran kateter suction yang menutupi tidak
lebih dari setengah diameter ETT lakukan
penghisapan mulut, nasofaring, trakea, atau
endostracheal tube (ETT)
- Berikan oksigen dengan konsentrasi tinggi (100%)
paling sedikit 30 detik sebelum dan setelah tindakan
- Lakukan pengisapan lebih dari 15 detik
- Lakukan pengisapan ETT dengan tekanan rendah
(80-120mmHg)
- Lakukan penghisapan hanya di pasang ETT untuk
meminimalkan invasif
- Hentikan pengisapan dan berikan terapi oksigen jika
mengalami kondisi- kondisi seperti
bradikardi,penurunan saturasi
- Lakukan kultur dan uji sensitifitas secret, jika perlu
Edukasi
- Anjurkan melakukan tekhnik nafas dalam, sebelum
melakukan penghisapan di nasothacheal
- Anjurkan bernapas dalam dan pelan selama insersi
kateter suction
2 Setelah dilakukan intervensi
selama 3 x 24 Jam maka
gangguan pertukaran gas
menurun, dengan kriteria hasil :
- Bunyi nafas tambahan
menurun
- Gelisah menurun
- Nafas cuping hidung
menurun
- Takikardia membaik
Pemantaun Respirasi
Observasi
- Monitor frekuensi, irama, kedalaman, dan upaya nafas
- Monitor pola nafas
- Monitor kemampuanbatuk efektif
- Monitor ada nya produksi sputum
- Monitor ada nya sumbatan jalan nafas
- Palpasi kesimetrisan ekspansi paru
- Auskultasi bunyi nafas
- Monitor saturasi oksigen
- Monitor nilai AGD
- Monitor hasil x-ray torax
Terapeutik
- Atur interval pemantauan respirasi sesuai kondisi
pasien
- Dokumentasikan hasil pemantauan
Edukasi
- Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
- Informasikan hasil pemantauan, jika perlu

Terapi Oksigen
Observasi
- Monitor kecepatan aliran oksigen
- Monitor posisi alat terapi oksigen
- Monitor aliran oksigen secara periodic dan pastikan
fraksi yang diberikan cukup
- Monitor efektifitas terapi oksigen (mis,
oksimetri,analisa gas darah), jika perlu
- Monitor kemampuan melepaskan oksigen saat
makan
- Monitor tanda- tanda hipoventilasi
- Monitor tanda dan gejala toksikasi oksigen dan
atelektasi
- Monitor tingkat kecemasan akibat terapi oksigen
- Monitor integritas mukosa hidung akibat
pemasangan oksigen
Terapeutik
- Bersihkan secret pada mulut, hidung, dan trakea,
jika perlu
- Pertahankan kepatenan jalan nafas
- Siapkan dan atur perlatan pemberian oksigen
- Berikan oksigen tambahan, jika perlu
- Tetap berikan oksigen saat pasien ditransportasi
- Gunaka perangkat oksigen yang sesuai dengan
tingkat mobilitas pasien
Edukasi
- Ajarkan pasien dan keluarga cara menggunakan
oksigen di rumah
 Kolaborasi
- Kolaborasi penentuan dosis oksigen
- Kolaborasi penggunaan oksigen saat aktivitas atau
tidur

Edukasi berhenti merokok

Observasi
- Identifikasi kesiapan dan kemampuan menerima
informasi
Terapeutik
- Sediakan materi media edukasi
- Jadwalkan pendidikan kesehatan sesuai kesepakatan
- Beri kesempatan pada keluarga untuk bertanya
Edukasi
- Jelaskan gejala fisik penarikan nikotin (mis. Sakit
kepala, pusing, mual, dan insomnia)
- Jelaskan gejala berhenti merokok ( mis. Mulut
kering, batuk, tenggorokan, gatal)
- Jelaskan aspek psikososial yang mempengaruhi
perilaku merokok
- Informasikan produk pengganti nikotin (mis. Permen
karet, semprotan hidung, inhaler)
- Ajarkan berhenti merokok

2. Uraian Intervensi
a)Terapi Oksigen
Observasi
 Monitor posisi alat terapi oksigen
  Monitor kecepatan aliran oksigen
 Monitor kemampuan melepas oksigen pada saat makan
 Monitor integritas mukosa hidung akibat pemasangan oksigen
 Monitor aliran oksigen secara periodic dan pastikan fraksi yang di berikan cukup
 Monitor efektifitas terapi oksigen
 Monitor integritas mukosa hidung akibat pemasangan oksigen
Teraupetik
 Berikan oksigen tambahan jika perlu
 Bersihkan secret pada mulut, hidung, dan trakea jika perlu
 Pertahankan kepatenan jalan nafas
 Siapkan dan atur peralatan pemberian oksigen
 Tetap berikan oksigen pada saat pasien di transportasi
 Gunakan perangkat oksigen yang sesuai dengan tingkat mobilitas pasien
Edukasi
 Ajarkan pasien dan keluarga cara menggunakan oksigen di rumah
Kolaborasi
 Kolaborasi penentuan dosis oksigen
 Kolaborasi penggunaan oksigen saat aktivitas dan atau tidur

b)Penghisap jalan nafas

Observasi
 Identifikasi kebutuhan dilakukan penghisapan
 Auskultasi suara napas sebelum dan sesudah dilakukan penghisapan
 Monitor status oksigenasi, status neurologis, tekanan perfusi dan status hemodinamik
 Monitor dan catat warna, jumlah dan kosisten secret
Teraupetik
 Gunakan procedural steril dan disposibel
 Gunakan tehnik penghisapan tertutup sesuai indikasi
 Pilih ukuran kateter suction yang menutupi tidak lebih dari setenah diameter ETT
 Berikan oksigen dengan konsentrasi tinggi (100%) paling sedikit 30 detik sebelum dan setelah tindakan
 Lakukan penghisapan lebih dari 15 detik
 Lakukan penghisapan ETT dengan tekanan rendah (80-120 mmhg)
 Lakukan penghisapan hanya disepanjang ETT untuk meminimalkan invasive
 Hentikan penghisapan dan berikan terapi oksiden jika mengalami kondisi-kondisi seperti bradikardi, penurunan saturasi
 Lakukan pultur dan uji sensitifitas secret jika perlu
Edukasi
 anjurkan melakukan Teknik nafas dalam, sebelum melakukan penghisapan di nasothaceal
 Anjurkan bernafas dalam dan pelan selama insersi suction
Lampiran 12
KASUS 2
Seorang pasien laki-laki, post operasi Laparatomi e.c. Appendicitis Perforasi hari ke 3, mengeluh kesakitan terutama di lokasi luka operasi. Skala nyeri 5, TD
140/80 mmHg, Nadi 100 x/menit, RR 28 x/ menit. Pasien terlihat gelisah, meringis kesakitan, mata kemerahan karena sulit tidur. Pasien telah mendapat
terapi analgetik, namun efek terapi habis setelah 3 sd 4 jam pasca terapi. Tramadol 3 x 100 mg, ketorolac 3 x 1 ampul.
Berdasarkan kasus tersebut
1. Tentukan 2 masalah keperawatan prioritas (Berdasarkan SDKI)
2. Tentukan Luaran dari masalah tersebut di atas (Berdasarkan SLKI)
3. Tentukan intervensi apa saja yang dapat dilakukan untuk mengatasi masalah di atas (berdasarkan SIKI)
4. Uraiankan 2 macam intervensi keperawatan berdasarkan SIKI yaitu manajemen nyeri (non farmakologi dan farmakologik menggunakan
prinsip 12 benar)

ANALISA DATA

Nama Pasien :
Usia :
Tanggal Data Fokus Masalah Penyebab
1. Nyeri Akut b.d agen cidera Agen Cidera Fisik
Ds : Klie mengeluh kesakitan fisik
terutama di lokasi luka operasi.
Skala nyeri 5, Post op laparatomi
Do : Pasien terlihat gelisah,
meringis kesakitan,
TD 140/80 mmHg, Nadi 100 Adanya luka sayatan
x/menit, RR 28 x/ menit

Mengeluh Nyeri

Meringis kesakitan

Nyeri Akut

Gangguan pola tidur post operasi Laparatomi

2. Ds : -
Do : mata klien tampak
kemerahan karena sulit tidur
Luka Operasi

Perdarahan
 Trauma Jaringan

Nyeri

Gangguan pola tidur

 DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama Pasien : Usia :

Tgl No Diagnosa Keperawatan
1 Nyeri akut

2 Gangguan pola tidur

RENCANA KEPERAWATAN

Nama Pasien :
Usia :
Tgl No. Dx Tujuan & Kriteria Hasil Rencana
1 Setelah di lakukan tindakan Observasi :
keperawatan 2x24 jam di - identifikasi lokasi karakteristik durasi,
harapkan dx teratasi dengan frekuensi, kualitas, intensitas nyeri.
kriteria hasil : - Identifikasi skala nyeri
- Keluhan nyeri - Identifikasi respon nyeri non verbal
menurun - Identifikasi faktor yang memperberat dan
- meringis menurun memperingan nyeri
- gelisah menurun - Identifikasi penegtahuan dan keyakinan
- kesulitan tidur tentang nyeri
menurun - Identifikasi pengaruh budaya respon nyeri
- pola tidur membaik - Identifikasi pengaruh nyeri pada kualitas
hidup
- Monitor efek samping penggunaan analgetik
Terapeutik
- Berikan Teknik non farmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri (missal, TENS,
hypnosis, akupresur, trapi music, bio
feedback, terapi pijat, aroma terapi, Teknik
imajinasi terbimbing, kompres hangat atau
dingin, terapi bermain)
- Fasilitasi istirahat dan tidur
- Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam
pemilihan strategi meredakan nyeri
Edukasi
- Jelaskan penyebab,priode,dan pemicu nyeri
- Jelaskan strategi meredakan nyeri
- Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri
- Anjurkan menggunakan analgetic secara
tepat
Kolaborasi
- Pemberian analgetic jika perlu
2 Setelah di lakukan tindakan Dukungan Tidur
keperawatan 2x24 jam di Observasi
harapkan dx teratasi dengan - ldentfikasi pola aktivitas dan tidur
kriteria hasil : - Identifikasi faktor pengganggu tidur (fisik
- Keluhan sulit tidur dan/atau psikologis)
menurun - Identifikasi obet idur yang dikonsumsi
- Keluhan pola tidur Terapeutk
berubah menurun - Modifkasi lingkungan (mis. pencahayaan,
- Kemampuan cukup
kebisingan, suhu, matras, dan ternpat tidur)
aktivitas meningkat
- Batasi waktu tldur siang, jika pertu
- Fasilitasi menghilangkan stres sebelum tldur
- Tetapkan jawal tidur rutin
- Lakukan prosedur untuk meningkatkan
kenyamanan (mis. pjat, pengaluran posisi,
terapi akupresur)
- Sesuaikan jadwal pernberian obat denlatau
tindakan untuk menunjang siklus tidur
terjaga
Edukasi
- Jelaskan pentingnya tidur cukup selama
sakit
- Anjurkan menepati kebiasaan waktu tidur
- Ajarkan relaksasi otot autogenic atau cara
nonfarmakologi lainnya

- Ajarkan faktor-faktor yang berkontribusi

terhadap gangguan pola tidur
(mis.Psikologis,gaya hidup)
Edukasi Aktivitas / Istirahat

Observasi
- Identifikasi kesiapan dan kemapuan
menerima informasi
Teraupetik
- Sediakan materi dan pengaturan aktivitas dan
istirahat
- Jadwalkan pemberian pendidikan kesehatan
sesuai kesepakatan nya
- Berikan kesempatan kepada pasien dan
keluarga untuk bertanya
Edukasi
- Jelaskan pentingnya melakukan aktivitas
fisik atau olahrga secara rutin
- Anjurkan terlibat dalam aktivitas kelompok
aktivitas bermain/ aktivitas lain nya
- Anjurkan Menyusun jadwal aktivitas dan
istirahat
- Anjurkan cara mengidentifikasi kebutuhan
istirahat( missal kelelahan sesak nafas saat
aktivitas )
- Ajarkan cara mengidentifikasi target dan
jenis aktifitas sesuai kemampuan
1. Intervensi apa saja yang dapat di lakukan untuk mengatasi masalah di atas ?
Manajemen nyeri
Observasi :
- identifikasi lokasi karakteristik durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri.
- Identifikasi skala nyeri
- Identifikasi respon nyeri non verbal
- Identifikasi faktor yang memperberat dan memperingan nyeri
- Identifikasi pengetahuan dan keyakinan tentang nyeri
- Identifikasi pengaruh budaya respon nyeri
- Identifikasi pengaruh nyeri pada kualitas hidup
- Monitor efek samping penggunaan analgetik
Terapeutik
- Berikan Teknik non farmakologis untuk mengurangi rasa nyeri (missal, TENS, hypnosis, akupresur, trapi music, bio feedback, terapi
pijat, aroma terapi, Teknik imajinasi terbimbing, kompres hangat atau dingin, terapi bermain)
- Fasilitasi istirahat dan tidur
- Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam pemilihan strategi meredakan nyeri
Edukasi
- Jelaskan penyebab,priode,dan pemicu nyeri
- Jelaskan strategi meredakan nyeri
 - Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri
- Anjurkan menggunakan analgetic secara tepat
- Kolaborasi
- Pemberian analgetic jika perlu

Dukungan tidur
Observasi
- ldentfikasi pola aktivitas dan tidur
- Identifikasi faktor pengganggu tidur (fisik dan/atau psikologis)
- Identifikasi obet idur yang dikonsumsi
Terapeutk
- Modifkasi lingkungan (mis. pencahayaan, kebisingan, suhu, matras, dan ternpat tidur)
- Batasi waktu tldur siang, jika pertu
- Fasilitasi menghilangkan stres sebelum tldur
- Tetapkan jawal tidur rutin
- Lakukan prosedur untuk meningkatkan kenyamanan (mis. pjat, pengaluran posisi, terapi akupresur)
- Sesuaikan jadwal pernberian obat denlatau tindakan untuk menunjang siklus tidur terjaga
Edukasi
- Jelaskan pentingnya tidur cukup selama sakit
- Anjurkan menepati kebiasaan waktu tidur
- Ajarkan relaksasi otot autogenic atau cara nonfarmakologi lainnya
 - Ajarkan faktor-faktor yang berkontribusi terhadap gangguan pola tidur (mis.Psikologis,gaya hidup)

2. Uraikan 2 macam Intervensi Keperawatan berdasarkan SIKI yaitu Manajemen Nyeri (non farmakologik dan farmakologik menggunakan
prinsip 12 benar)!
Observasi :
- identifikasi lokasi karakteristik durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri.
- Identifikasi skala nyeri
- Identifikasi respon nyeri non verbal
- Identifikasi faktor yang memperberat dan memperingan nyeri
- Identifikasi penegtahuan dan keyakinan tentang nyeri
- Identifikasi pengaruh budaya respon nyeri
- Identifikasi pengaruh nyeri pada kualitas hidup
- Monitor efek samping penggunaan analgetik
Terapeutik
- Berikan Teknik non farmakologis untuk mengurangi rasa nyeri (missal, TENS, hypnosis, akupresur, trapi music, bio feedback, terapi
pijat, aroma terapi, Teknik imajinasi terbimbing, kompres hangat atau dingin, terapi bermain)
- Fasilitasi istirahat dan tidur
- Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam pemilihan strategi meredakan nyeri
Edukasi
- Jelaskan penyebab,priode,dan pemicu nyeri
- Jelaskan strategi meredakan nyeri
- Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri
- Anjurkan menggunakan analgetic secara tepat
- Kolaborasi
- Pemberian analgetic jika perlu

 Prinsip 12 benar pemberian obat

1. Benar pasien
2. Benar obat
3. Benar dosis
4. Benar cara pemberian
5. Benar waktu
6. Benar dokumentasi
7. Benar Pendidikan Kesehatan perihal medikasi klien
8. Hak klien untuk menolak
9. Benar pengkajian
10. Benar evaluasi
11. Benar reaksi terhadap makanan
12. Benar reaksi terhadap obat lain