TUGAS

“ ASUHAN KEPERAWATAN BERSIHIN JALAN NAFAS TIDAK

EFEKTIF PADA PASIEN DENGAN CEDERA OTAK BERAT (COB) ”
Diajukan sebagai tugas mata kuliah Keperawatan Kritis
DOSEN : Dr. Mohammad Bahrudin, M.Kep, Sp.KMB

Oleh:
MARSZHA SOFVA AULIA
P27820821035

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN NEGERI KEMENKES SURABAYA
JURUSAN KEPERAWATAN
PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS
2021
 1. Diagnosa Medis : Cedera Otak Berat (COB)
2. Diagnosa Keperawatan : Bersihan Jalan Nafas tidak Efektif
3. Intervensi Keperawatan :

DIAGNOSA PERENCANAAN KEPERAWATAN

NO KEPERAWA TUJUAN & RENCANA TINDAKAN RASIONALISASI
TAN KRITERIA HASIL KEPERAWATAN
1 Bersihan Setelah dilakukan Observasi
jalan nafas tindakan - Monitor pola napas - Mengetahui
tidak efektif keperawatan selama (frekuensi, kemampuan klien
(D.0001) 3×24 jam kedalaman, usaha dalam mengatur
SDKI Hal. diharapkan bersihan napas) pola napas
18 jalan napas - Monitor bunyi napas - Mengetahui ada
meningkat dengan tambahan (gurgling, tidaknya bunyi
kriteria hasil: mengi, wheezing, napas tambahan
- Produksi ronkhi) - Mengetahui ada
sputum/sekret - Monitor adanya tidaknya sputum
menurun sputum (jumlah, yang berlebih
- Mengi menurun warna, aroma) pada jalan napas
- Wheezing Terapeutik
menurun - Posisikan semi fowler - Menjaga jalan
- Dispnea atau fowler napas tetap paten
menurun - Lakukan penghisapan - Agar kondisi klien
- Gelisah lendir dengan kateter tetap stabil selama
menurun suction lebih dari 15 dilakukan
- Frekuensi napas detik tindakan
membaik (RR: - Lakukan - Membantu klien
16-20 x/menit) hiperoksigenasi dalam mengatur
- Pola napas sebelum penghisapan pola napasnya
membaik endotrakeal - Menyuplai
- Berikan oksigen, jika oksigen yang
perlu tidak adekuat
(L.01001) Edukasi
SLKI Hal. 18 - Anjurkan asupan - Membantu pasien
Bersihan Jalan cairan 2000 ml/hari, agar tidak
Napas jika tidak mengalami
kontraindikasi dehidrasi
Kolaborasi - Membantu
- Kolaborasi pemberian mempercepat
bronkodilator, membersihkan
ekspektoran, jika sputum/sekret/len
perlu dir yang
(I.01011) menumpuk pada
SIKI Hal. 186 jalan napas
Manajemen Jalan Napas
Observasi
- Monitor frekuensi, - Mengetahui
irama, kedalaman dan kemampuan klien
upaya napas dalam mengatur
- Monitor pola napas frekuensi. Irama,
(seperti bradipnea, kedalaman dan
takipnea, upaya napas
hiperventilasi, - Mengetahui
kussmaul, bagaimana pola
cheynestokes) napas klien
- Monitor adanya - Mengetahui ada
produksi sputum tidaknya sputum
- Monitor adanya yang berlebih
sumbatan jalan napas pada jalan napas
- Auskultasi bunyi dan sumbatan
napas - Mendengarkan
- Monitor saturasi suara napas
oksigen - Menjaga jalan
- Monitor nilai AGD napas tetap paten
Terapeutik
- Atur interval - Agar kondisi klien
pemantauan respirasi tetap stabil selama
sesuai kondisi pasien dilakukan
- Dokumentasikan hasil tindakan
pemantauan
Edukasi
- Jelaskan tujuan dan
prosedur pemantauan - Memantau
- Informasikan hasil perkembangan
pemantauan, jika kondisi klien
perlu - Mengurangi
(I.01014) terjadinya miss
SIKI Hal. 247 komunikasi
Pemantauan respirasi

Observasi
- Identifikasi kebutuhan - Mengetahui
dilakukan kebutuhan untuk
penghisapan dilakukan
- Auskultasi suara penghisapan
napas sebelum dan - Mendengarkan
setelah dilakukan suara napas klien
penghisapan - Mengetahui
- Monitor status keadekuatan
oksigenasi (SaO2 dan kebutuhan oksigen
SVO2), status klien, status
neurologis, dan
 neurologis (status status
mental, tekanan hemodinamik
intrakranial, tekanan - Mengetahui
perfusi serebral) dan konsistensi sekret
status hemodinamik yang keluar
(MAP dan irama
jantung), sebelum,
selama dan setelah
tindakan
- Monitor dan catat
warna, jumlah, dan
konsistensi sekret
Terapeutik
- Gunakan teknik - Mengurangi
aspetik (mis. Gunakan terjadinya
sarung tangan, infeksi
kacamata atau masker, nasokomial
jika diperlukan)
- Gunakan prosedural
steril dan disposibel
- Gunakan teknik
penghisapan tertutup,
sesuai indikasi
- Pilih ukuran kateter - Membantu
suction yang tidak agar kateter
menutupi tidak lebih yang
dari setengah diamter digunakan
ETT dapat
- Lakukan penghisapan berfungsi
mulut, nasofaring, dengan efektif
trakea, dan atau ETT
- Berikan oksigen - Membantu
dengan konsentrasi klien menjaga
tinggi (100%) paling kepatenan
sedikit 30 detik jalan napas
sebelum dan setelah dan mencegah
tindakan terjadinya
- Lakukan penghisapan hipoksia
lendir dengan kateter
suction lebih dari 15
detik
- Lakukan penghisapan
ETT dengan tekanan
rendah (80-120
mmHg)
- Lakukan penghisapan
 hanya di sepanjang
ETT untuk
meminimalkan invasif
- Hentikan penghisapan
dan berikan terapi - Meminimalkan
oksigen jika terjadinya
mengalami kondisi- komplikasi dan
kondisi seperti tanda gejala
bradikardia, perburukan
penurunan saturasi pada klien
Edukasi
- Anjurkan melakukan
teknik napas dalam, - Membantu
sebelum melakukan klien dalam
penghisapan di melakukan
narotracheal penghisapan
- Anjurkan bernapas pada
dalam dan pelan nasofaring
selama insersi kateter - Meminimlakan
suction terjadinya
hipoksia
(I.01020)
SIKI Hal. 299
Penghisapan Jalan Napas
 DAFTAR PUSTAKA

Ackley, B.J, Ladwig, G. B & Mackie, M.B.F (2017). Nursing Diagnosis Handbook, An
Evidence-Based Guide to Planning Care. 11th Ed. St. Louis: Elsevier.

Berman, A., Snyder. S. & Fradsen, G. (2016). Kozier & Erb's Fundamentals of Nursing (10th
ed.). USA: Pearson Education
Burns, S. M. (2014). AACN Essentials of Critical Care Nursing ( 13rd ed.). New York: McGraw-
Hill Education.
Carpenito-Moyet, L J. (2013). Nursing Diagnosis Application to Clinical Practice. 14 th Ed.
Philadelphia Lippincott Williams & Wilkins.
Chulay, M., & Seckel, M. (2011). Suctioning: Endotracheal tube or tracheostomy tube. Dalam
D. J. Lynn- McHale (Ed.), AACN Procedure Manual for Critical Care (6 thed). Philadelphia
Saunders Elsevier.
Dougherty, L. & Lister S. (2015). Manual of Clinical Nursing Procedures (9th ed.). UK: The
Royal Marsden NHS Foundation Trust.
Gosselink, R., Bott, J., Johnson. M., et al (2008). Physiotherapy for adult patients with critical
Illness: recommendations of the European respiratory society and European society of
critical care medicine task force on physiotherapy tor critically ill patients. Intensive Care
Medicine, 34(7) 1188-1199.
Lou, M., Jacqueline, F. & Jeffery, E. (2003). A multisite survey of suctioning technique and
airway management practices. American Journal of Critical Care, 12, 220-232.
Micak, R.P., Hegde, S.D. & Herndon, D.N. (2012. Respiratory care. Total Burn Care. 239-
248.e2.
Pedersen, C.M. et al, (2009). Endotracheal suctioning of the adult intubated patient. What is the
evidence? Intensive and Critical Care Nursing, 25, 21-30.
Perry, A.G & Potter, P. A. (2014). Nursing Skills & Procedures (8th ed.) St Louis Mosby Elsevier
Shi, Y. et al (2017). Suction force-suction distance relation during aspiration thrombectomy for
ischemic stroke: A computational fluid dynamics study. Physics in Medicine, 3. 1-8.
Siela, D. (2010). Evaluation standards for management of artificial airways Crtical Care Nurse,
30(4), 76-78.
Wilkinson, J. M. Treas, L. S., Barnett K & Smith, M. H. (2016). Fundamentals of Nursing (3rd
ed) Philadelphia F.A. Davis Company.
Wong, M., & Elliott, M. (2009). The use of medical orders in acute care oxygen therapy. British
Journal of Nursing. 18(8), 462-464.
Yuvaraja. A., Sivakumar, M.N. & Balasubramanian. K. (2016). Efficacy of subgiottic suctioning
in reducing ventilator associated pneumonia among intubated patients. Indian Journal of
Respiratory Care, 5(1), 687-690.