INTERVENSI BERDASARKAN STANDAR INTERVENSI

KEPERAWATAN INDONESIA

Diajukan untuk memenuhi tugas pada stase Manajemen Keperawatan

Program Profesi Ners XLI

Disusun oleh:

Desy Hendriyani 220112200636

Fauziah Falah Hanafilah 220112200621
Ghilbran Fathurido 220112200575
Irna Lucia Diana 220112200580
Ivana Sundari 220112200527
Lisna Ramadhanti 220112200529
Nisrina Aprilia Putri 220112200585
Violla Anggiani 220112200578
Zinnirah Laila Nur Huda 220112200656

Kelompok 4 Gelombang 2

Dosen Pembimbing:
Theresia Eriyani, S.Kep., Ners., M.H.Kes.

Clinical Instructor:
Epi Pitriana, S.Kep., Ners.

UNIVERSITAS PADJADJARAN
FAKULTAS KEPERAWATAN
BANDUNG
2021
 Intervensi dari 23 Diagnosis Keperawatan yang Paling Banyak Digunakan di Ruangan Azalea
Manejamen Jalan Nafas (1.01011)
Observasi
- Monitor pola nafas (frekuensi,
kedalaman, usaha nafas)
- Monitor bunyi nafas tambahan
(misalnya gurgling, mengi, wheezing,
ronkhi kering)
- Monitor sputum (jumlah, warna dan
aroma)
Terapeutik
- Pertahankan kepatenan jalan nafas
denga head-tilt dan chin-lift (jaw-thrust
jika curiga trauma servikal)
- Posisikan semi fowler atau fowler
- Berisikan minum hangat
- Lakukan fisioterapi dada, jika perlu
- Lakukan pengisapan lendir kurang dari
15 detik
- Lakukan hiperoksigenasi sebelum
Respirasi
D.0001 Bersihan jalan napas tidak efektif
D.0003 Gangguan Pertukaran Gas
D.0005 Pola Napas Tidak Efektif
D. 0006 Risiko Aspirasi
Pemantauan Respirasi (I.08242)
Observasi
- Monitor frekuensi irama, kedalaman
dan upaya nafas
- Monitor pola nafas (seperti bradipnea,
takipnea, hiperventilasi, kussmaul,
cheyne-stokes, biot, ataksis)
- Monitor kemampuan batuk efektif
- Monitor adanya produksi sputum
- Monitor adanya sumbatan jalan nafas
- Palpasi kesimetrisan ekspansi paru
- Auskultasi bunyi nafas
- Monitor saturasi oksigen
- Monitor nilai AGD
- Monitor hasil x-ray toraks
Terapeutik
- Atur intervensi pemantauan respirasi
sesuai kondisi pasien
- Dokumentasikan hasil pemantauan
Terapi oksigen (I.01026)
Observasi
- Monitor kecepatan aliran oksigen
- Monitor posisi alat terapi oksigen
- Monitor aliran oksigen secara periodic
dan pastikan fraksi yang diberikan
cukup
- Monitor efektivitas terapi oksigen (
misalnya oksimetri, analisis gas
darah), jka perlu
- Monitor kemampuan melepaskan
oksigen saat makan
- Monitor tanda-tanda hipoventilasi
- Monitor tanda dan gejala toksikasi
oksigen dan atelectasis
- Monitor tingkat kecemasan akibat
terapi oksigen
- Monitor integrasi mukosa hidung
Terapeutik
 pengisapan endotrakeal
- Keluarkan sumbatan benda padat
dengan forsep McGill
- Berikan oksigen, jika perlu
Edukasi
1. Anjurkan asupan cairan 2000 ml/hari,
jika tidak kontraindikasi
2. Ajarkan teknik batuk efektif
Kolaborasi
Kolaborasi pemberian bronkodilator,
ekspektoran, mukolitik,
Manajemen Jalan Napas Buatan (I.01012)
Observasi
- Monitor posisi selang endotrakeal
(ETT), terutama setelah mengubah
posisi
- Monitor tekanan balon ETT setiap 4-8
jam
- Monitor kulit area stoma trakeostomi
(mis. kemerahan, drainase, perdarahan)
Edukasi - Bersihkan secret pada mulut, hidung
- Jelaskan tujuan dan prosedur dan trakea jika perlu
pemantauan - Pertahankan kepatenan jalan nafas
- Informasikan hasil pemantauan, jika - Siaplan dan atur peralatan dan
perlu pemberian oksigen
- Berikan oksigen tambahan, jika perlu
- Tetap berikan oksigen saat pasien
ditransportasikan
- Gunakan perangkat oksigen yang
sesuai dengan tingkat mobilitas pasien
- Gunakan perangkat oksigen yang
sesuai dengan tingkat mobilitas pasien
Edukasi
Anjurkan pasien dan keluarga cara
menggunakan oksigen di rumah
Kolaborasi
- Kolaborasi penentuan dosis oksigen
- Kolaborasi penggunaan oksigen saat
aktivitas da.atau tidur
Latihan Batuk Efektif (I.01006) Pencegahan Aspirasi (I.01018)
Observasi Observasi
- Identifikaal kemarmpuan batuk - Monitor tingkat kesadaran, batuk,
- Manitor adanya retensi sputum muntah dan kemampuan menelan
- Monitor tanda dan gejala infeksi - Monitor status pernafasan
saluran napas - Monitor bunyi nafas, terutama setelah
- Monitor input dan output cairan (mis. makan/minum
Jumlah dan karakteristik) - Periksa residu gester, sebelum
memberi asupan oral
 - Terapeutik
- Kurangi tekanan balon secara periodik
tiap shift
- Pasang oropharingeal airway (OPA)
untuk mencegah ETT tergigit
- Cegah ETT terlipat (kinking)
Edukasi
- Berikan pre-oksigenasi 100% selama
30 detik (3-6 kali ventilasi) sebelum
dan setelah penghisapan
- Ganti fiksasi ETT setiap 24 jam
- Lakukan perawatan mulut (mis.
Dengan sikat gigi, kasa, pelembab
bibir)
- Lakukan perawatan stoma trakeostomi
Edukasi
- Jelaskan paseien dan/atau keluarga
ytujuan dan prosedur pemasangan
jalan napas buatan
Kolaborasi
Kolaborasi
- Kolaborasi intubasi ulang jika
terbentuk mucus plug yang tidak dapat
dilakukan penghisapan
Terapeutik
- Atur posisi semi-Fowler atau Fowler
- Pasang pertak dan bengkok di
pangkuan pasien
- Buang sekret pada tempat sputum
- Jelaskan tujuan dan prosedur batuk
efektif
- Anjurkan tarik napas dalam melalui
hidung seiama 4 detik, ditahan seiama
2 detik, kemudian kaluarkan dari mulut
dengan bibir mencucu (dibulatkan)
selama 8 detik
- Anjurkan mengulangi tarik napas
dalam hingga 3 kali
- Anjurkan batuk dengan kuat langsung
setelah tarik napas dalam yang ke-3
Edukasi
- Kolaborasi pemberian mukolitik atau
ekspektoran, jika perlu
Terapeutik
- Posisikan semi fowler (30-45 derajat)
30 menit sebelum memberi asupan oral
- Pertahankan posisi semi fowler (30-45
derajat) pada pasien tidak sadar
- Pertahankan kepatenan jalan nafas
(misalnya head tilt chin lift, jaw thrust
, in line)
- Pertahankan balon pengembangan
endotracheal tube (ETT)’
- Lakukan penghisapan jalan nafas, jika
produksi sekret meningkat
- Hindari memberi makan melalui
selang gastrointestinal, jika residu
banyak
- Berikan makanan dengan ukuran kecil
atau lunak
- Berikan obat oral dalam bentuk cair
- Anjurkan makan secara perlahan
- Ajarkan strategi mencegah aspirasi
- Ajarkan teknik mengunyah atau
menelan, jika perlu

Manajemen Peningkatan Tekanan
Intrakranial (I. 06194)
Observasi
- Identifikasi penyebab peningkatan TIK
(mis. lesi, gangguan metabolisme, edema
serebral)
- Monitor tanda/gejala peningkatan TIK
(mis. TD meningkat, tekanan nadi
melebar, bradikardia, pola napas ireguler,
kesadaran menurun)
- Monitor: MAP, CVP, PAWP (jika perlu),
PAP (jika perlu), ICP (jika tersedia),
CPP, gelombang ICP, status pernapasan,
intake dan output cairan, cairan serebro-
spinalis (mis. warna, konsistensi)
Terapeutik
- Meminimalkan stimulus dengan
menyediakan lingkungan yang tenang
- Berikan posisi semi fowler
- Hindari manuver valsava
- Cegah terjadinya kejang
- Hindari penggunaan PEEP
- Hindari pemberian cairan IV hipotonik
- Atur ventilator agar PaCO2 optimal
- Pertahankan suhuh tubuh normal
Edukasi
Sirkulasi
D.0017 Risiko Perfusi Serebral Tidak Efektif
Pemantauan Tekanan Intrakranial (I.
06198)
Observasi
- Pertahankan Identifikasi penyebab
peningkatan TIK (mis. lesi menempati
ruang, gangguan metabolisme, edema
serebral, peningkatan tekanan vena,
obstruksi aliran cairan serebrospinal,
hipertensi intrakranial idiopatik)
- Monitor: peningkatan TD; pelebaran
tekanan nadi (selisih TDS dan TDD);
penurunan frekuensi jantung; ireguleritas
irama napas; penurunan tingkat kesadaran;
perlambatan atau ketidaksimetrisan respon
pupil; kadar CO2 dan pertahankan dalam
rentang yang diindikasikan; tekanan
perfusi serebral; monitor jumlah,
kecepatan, dan karakteristik drainase
cairan serebrospinal; monitor efek
stimulus lingkungan terhadap TIK
Terapeutik
- Ambil sampel drainase cairan
serebrospinal
- Kalibrasi transduser
- Pertahankan sterilitas sistem pemantauan
- Pertahankan posisi kepala dan leher netral
Pemantauan Hemodinamik Invasif (I.
02058)
Observasi
- Monitor: frekuensi dan irama jantung;
TDS, TDD, MAP, tekanan vena sentral,
tekanan arteri pulmonal, tekanan baji
arteri paru; curah jantung dan indeks
jantung; bentuk gelombang
hemodinamik; perfusi perifer distal sisi
insersi setiap 4 jam; tanda-tanda infeksi
dan perdarahan pada sisi insersi, tanda-
tanda komplikasi akibat pemasangan
selang (mis. pneumothoraks, selang
tertekuk, embolisme udara)
Terapeutik
- Dampingi pasien saat pemasangan dan
pelepasan kateter jalur hemodinamik
- Lakukan tes Allen untuk menilai kolateral
ulnaris sebelum kanulasi pada arteri
radialis
- Pastikan set selang terangkal dan
terpasang dengan tepat
- Konfirmasi ketepatan posisi selan x-ray,
jlka perlu
- Posisikan transduser pada atrium kanan
(aksis flebostatik) setiap 4-12 jam untuk
- Kolaborasi pemberian sedasi dan anti - Bilas sistem pemantauan, jika perlu mengkalibrasi dan mentitiknolkan
konvulsan, jika perlu - Atur interval pemantauan sesuai kondisi perangkat
- Kolaborasi pemberian diuretik osmosis, pasien - Pastikan balon deflasi dan kembali ke
jika perlu - Dokumentasi hasil pemantauan posisi normal setelah pengukuran tekanan
- Kolaborasi pemberian pelunak tinja, jika Edukasi baji arteri paru (PAWP)
perlu - Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan - Ganti selang dan cairan infus setiap 24-
- Informasikan hasil pemantauan, jika 72 jam, sesuai protokol
perlu - Ganti balutan área pada insersi dengan
teknik steril
- Atur interval waktu pemantauan sesuai
dengan kondisi pasien
- Dokumentasikan hasil pemantauan
Edukasi
- Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
- Informasikan hasil pemantauan, jika
perlu
- Anjurkan membatasi gerak/aktivitas
selama kateter terpasang
 Nutrisi dan Cairan
D.0027 Ketidakstabilan Kadar Glukosa Darah
D. 0019 Defisit Nutrisi
D.0036 Risiko Ketidakseimbangan Cairan
D.0037 Risiko Ketidakseimbangan Elektrolit
Neurosensori
D.0063 Gangguan Menelan
Manajemen Hiperglikemia (I.03115) Manajemen Nutrisi (I.03119) Pemantauan Elektrolit (I.03122)
Observasi Observasi Observasi
- Identifikasi kemungkinan penyebab - Identifikasi status nutrisi - Identifkasi kemungkinan penyebab
hiperglikemia - Identifikasi alergi dan intoleransi ketidakseimbangan elektrolit
- Identifikasi situasi yang menyebabkan makanan - Monitor kadar eletrolit serum
kebutuhan insulin meningkat (mis: - Identifikasi makanan yang disukai - Monitor mual, muntah dan diare
penyakit kambuhan) - Identifikasi kebutuhan kalori dan jenis - Monitor kehilangan cairan, jika perlu
- Monitor kadar glukosa darah, jika nutrien - Monitor tanda dan gejala hypokalemia
perlu - Identifikasi perlunya penggunaan (mis. Kelemahan otot, interval QT
- Monitor tanda dan gejala selang nasogastrik memanjang, gelombang T datar atau
hiperglikemia (mis: poliuria, - Monitor asupan makanan terbalik, depresi segmen ST, gelombang U,
polidipsia, polifagia, kelemahan, - Monitor berat badan kelelahan, parestesia, penurunan refleks,
malaise, pandangan kabur, sakit - Monitor hasil pemeriksaan anoreksia, konstipasi, motilitas usus
kepala) laboratorium menurun, pusing, depresi pernapasan)
- Monitor keton urin, kadar analisa gas Terapeutik - Monitor tanda dan gejala hyperkalemia
darah, elektrolit, tekanan darah - Lakukan oral hygiene sebelum makan, (mis. Peka rangsang, gelisah, mual, munta,
ortostatik dan frekuensi nadi jika perlu takikardia mengarah ke bradikardia,
Terapeutik - Fasilitasi menentukan pedoman diet fibrilasi/takikardia ventrikel, gelombang T
- Berikan asupan cairan oral (mis: piramida makanan) tinggi, gelombang P datar, kompleks QRS
- Konsultasi dengan medis jika tanda - Sajikan makanan secara menarik dan tumpul, blok jantung mengarah asistol)
dan gejala hiperglikemia tetap ada atau suhu yang sesuai - Monitor tanda dan gejala hipontremia (mis.
 memburuk - Berikan makanan tinggi serat untuk Disorientasi, otot berkedut, sakit kepala,
- Fasilitasi ambulasi jika ada hipotensi mencegah konstipasi membrane mukosa kering, hipotensi
ortostatik - Berikan makanan tinggi kalori dan postural, kejang, letargi, penurunan
Edukasi tinggi protein kesadaran)
- Anjurkan menghindari olahraga saat - Berikan suplemen makanan, jika perlu - Monitor tanda dan gejala hypernatremia
kadar glukosa darah lebih dari 250 - Hentikan pemberian makan melalui (mis. Haus, demam, mual, muntah, gelisah,
mg/dL selang nasogastrik jika asupan oral peka rangsang, membrane mukosa kering,
- Anjurkan monitor kadar glukosa darah dapat ditoleransi takikardia, hipotensi, letargi, konfusi,
secara mandiri Edukasi kejang)
- Anjurkan kepatuhan terhadap diet dan - Anjurkan posisi duduk, jika mampu - Monitor tanda dan gejala hipokalsemia
olahraga - Ajarkan diet yang diprogramkan (mis. Peka rangsang, tanda IChvostekI
- Ajarkan indikasi dan pentingnya Kolaborasi [spasme otot wajah], tanda Trousseau
pengujian keton urine, jika perlu - Kolaborasi pemberian medikasi [spasme karpal], kram otot, interval QT
- Ajarkan pengelolaan diabetes (mis: sebelum makan (mis: pereda nyeri, memanjang)
penggunaan insulin, obat oral, monitor antiemetik), jika perlu - Monitor tanda dan gejala hiperkalsemia
asupan cairan, penggantian - Kolaborasi dengan ahli gizi untuk (mis. Nyeri tulang, haus, anoreksia, letargi,
karbohidrat, dan bantuan profesional menentukan jumlah kalori dan jenis kelemahan otot, segmen QT memendek,
kesehatan) nutrien yang dibutuhkan, jika perlu gelombang T lebar, kompleks QRS lebar,
Kolaborasi interval PR memanjang)
- Kolaborasi pemberian insulin, jika - Monitor tanda dan gejala hipomagnesemia
perlu (mis. Depresi pernapasan, apatis, tanda
- Kolaborasi pemberian cairan IV, jika Chvostek, tanda Trousseau, konfusi,
perlu disritmia)
- Kolaborasi pemberian kalium, jika - Monitor tanda dan gejala hipomagnesia
perlu (mis. Kelemahan otot, hiporefleks,
bradikardia, depresi SSP, letargi, koma,
depresi)

Manajemen cairan (I.03098)
Observasi
- Monitor status hidrasi ( mis, frek nadi,
kekuatan nadi, akral, pengisian kapiler,
kelembapan mukosa, turgor kulit, tekanan
darah)
- Monitor berat badan harian
- Monitor hasil pemeriksaan laboratorium
(mis. Hematokrit, Na, K, Cl, berat jenis
urin , BUN)
- Monitor status hemodinamik ( Mis. MAP,
CVP, PCWP jika tersedia).
Terapeutik
- Catat intake output dan hitung balans
cairan dalam 24 jam
- Berikan asupan cairan sesuai kebutuhan
- Berikan cairan intravena bila perlu
Terapeutik
- Atur interval waktu pemantauan sesuai
dengan kondisi pasien
- Dokumentasikan hasil pemantauan
Edukasi
- Jelaskan tujuan dan prosedur
pemantauan
- Informasikan hasil pemantauan,jika
perlu.
Dukungan Perawatan Diri: Makan/Minum (I.11351)
Observasi
- Identifikasi diet yang dianjurkan
- Monitor kemampuan menelan
- Monitor status hidrasi pasien, jika perlu
Terapeutik
- Ciptakan lingkungan yang menyenangkan selama makan
- Atur posisi yang nyaman untuk makan/minum
- Lakukan oral hygiene sebelum makan, jika perlu
- Letakkan makanan di sisi mata yang sehat
- Sediakan sedotan untuk minum, sesuai kebutuhan
- Siapkan makanan dengan suhu yang meningkatkan nafsu makan
- Sediakan makanan dan minuman yang disukai
- Berikan bantuan saat makan/minum sesuai tingkat kemandirian, jika perlu
- Motivasi untuk makan di ruang makan, jika tersedia
Edukasi
- Jelaskan posisi makanan pada pasien yang mengalami gangguan penglihatan dengan
menggunakan arah jarum jam (mis: sayur di jam 12, rendang di jam 3)
 Kolaborasi
Kolaborasi - Kolaborasi pemberian obat (mis: analgesik, antiemetik), sesuai indikasi
Kolaborasi pemberian diuretik, jika perlu
 Eliminasi
D.0040 Gangguan Eliminasi Urin
D.0041 Inkontinensia Fekal
D.0049 Konstipasi
D.0050 Retensi Urin
Manajemen Eliminasi Urine (I.04152) Latihan Eliminasi fekal (I.04150) Kateterisasi Urine (1.04148)
Observasi Observasi Observasi
- Identivikasi tanda dan gejala retensi - Monitor peristaltik usus - Periksa kondisi pasien (mis kesadaran,
atau inkontinesia urine tanda-tanda vital, daerah perineal,
Terapeutik
- Monitor eliminasi urine (mis. distensi kandung kemih, inkontinensia
- Anjurkan waktu yang konsisten untuk
Frekuensi, konsistensi, aroma, volume, urine, refleks berkemih)
buang air besar
dan warna)
- Berikan privasi, kenyamanan dan Terapeutik
Terapeutik posisi yang meningkatkan proses - Siapkan peralatan, bahan-bahan dan
- Catat waktu-waktu dan haluaran defekasi ruangan tindakan
berkemih - Gunakan enema rendah, jika perlu - Siapkan pasien: bebaskan pakaian
- Batasi asupan cairan, jika perlu - Anjurkan dilatasi rektal digital, jika bawah dan posisikan dorsal rekumben
- Ambil sampel urine tengah perlu (untuk waita) dan supine (untuk laki-
(midstream) atau kultur - Ubah program latihan eliminasi fekal, laki)
jika perlu. - Pasang sarung tangan
Edukasi
- Bersihkan daerah perineal atau
- Ajarkan tanda dan gejala infeksi Edukasi
preposium dengan cairan NaCl atau
saluran kemih - Anjurkan mengkonsumsi makanan
aquades
- Ajarkan mengukur asupan cairan dan tertentu, sesuai program atau hasil
- Lakukan insersi kateter urine dengan
haluaran urine konsultasi
menerapkan prinsip aseptic
- Anjurkan mengambil specimen urine - Anjurkan asupan cairan yang adekuat
- Sambungkan kateter urin dengan
midstream sesuai kebutuhan
urine bag
- Ajarkan mengenali tanda berkemih dan - Anjurkan olahraga sesuai toleransi
- Isi balon dengan NaCl 0,9% sesuai
waktu yang tepat untuk berkemih
 - Ajarkan terapi modalitas penguatan Kolaborasi anjuran pabrik
otot-otot pinggul/berkemihan Kolaborasi penggunaan supositoria, jika perlu. - Fiksasi selang kateter diatas simpisis
- Anjurkan minum yang cukup, jika atau di paha
tidak ada kontraindikasi - Pastikan kantung urine ditempatkan
- Anjurkan mengurangi minum lebih rendah dari kandung kemih
menjelang tidur - Berikan label waktu pemasangan
Kolaborasi Edukasi
Kolaborasi pemberian obat supositoria uretra, - Jelaskan tujuan dan prosedur
Ijika perlu pemasangan kateter urine
- Anjurkan menarik napas saat insersi
selang kateter

Manajemen Eliminasi Fekal (1.04151) Menajemen Konstipasi (1.04155)

Observasi Observasi
- Identifikasi masalah usus dan penggunaan obat pencahar - Pastikan tanda dan gejala konstipasi
- Identifikasi pengobatan yang berefek pada kondisi - Periksa pergerakan usus, karakteristik feses (konstipasi, bentuk
gastrointestinal volume, dan warna)
- Monitor buang air besar (mis warna, frekuensi, - Identifikasi faktor risiko konstipasi (mis obat-obatan, tirah baring,
konstipasi, volume) dan diet rendah serat)
- Monitor tanda dan gejala diare, konstipasi, atau impaksi - Monitor tanda dan gejala rupture usus dan/atau peritonitis
Terapeutik Terapeutik
- Berikan air hangat setelah makan - Anjurkan diet tinggi serat
- Jadwalkan waktu defekal bersama pasien - Lakukan masase abdomen, jika perlu
- Sediakan makanan tinggi serat - Lakukan evakuasi feses secara manual, jika perlu
- Berikan enema atau irigasi, jika perlu
Edukasi
- Jelaskan jenis makanan yang membantu meningkatkan Edukasi
keteraturan peristaltic usus - Jelaskan etiologi masalah dan alasan tindakan
 - Anjurkan mencatat warna, frekuensi, konstipasi, volume - Anjurkan peningkatan asupan cairan, jika tidak ada kontraindikasi
feses - Latih buang air besar secara teratur
- Anjurkan meningkatkan aktifitas fisik, sesuai toleransi - Ajarkan cara mengatasi konstipasi/impaksi
- Anjurkan mengurangi asupan makanan yang
Kolaborasi
meningkatkan pembentukan gas
- Konsultasi dengan tim medis tentang penurunan/peningkatan
- Anjurkan mengkonsumsi makanan yang mengandung
frekuensi suara usus
tinggi serat
- Kolaborasi penggunaan obat pencahar, jika perlu
- Anjurkan meningkatkan asupan cairan, jika tidak ada
kontraindikasi
Kolaborasi
Kolaborasi pemberian obat supositoria anal. Jika perlu

Dukungan Ambulasi (I. 06171)
Observasi
- Identifikasi adanya nyeri atau keluhan
fisik lainnya
- Identifikasi toleransi fisik melakukan
ambulasi
- Monitor frekuensi jantung dan tekanan
darah sebelum memulai ambulasi
- Monitor kondisi umum selama melakukan
ambulasi
Terapeutik
- Fasilitasi aktivitas ambulasi dengan alat
bantu
- Fasilitasi melakukan mobilisasi fisik, jika
perlu
- Libatkan keluarga untuk membantu pasien
dalam meningkatkan ambulasi
Edukasi
- Jelaskan tujuan dan prosedur ambulasi
- Anjurkan melakukan ambulasi dini
- Ajarkan ambulasi sedederhana yang harus
dilakukan (mis. berjalan dari tempat tidur
ke kursi roda, ke kamar mandi dan
berjalan sesuai toleransi)
Aktivitas dan Istirahat
D.0054 Gangguan Mobilitas Fisik
D. 0055 Gangguan Pola Tidur
D. 0056 Intoleransi Aktivitas
Dukungan Mobilisasi (I. 05173) Terapi Relaksasi Otot Progresif (I. 05187)
Observasi Observasi
- Identifikasi adanya nyeri atau keluhan - Identifikasi tempat yang tenang dan
fisik lainnya nyaman
- Identifikasi toleransi fisik melakukan - Monitor secara berkala untuk memastikan
pergerakan otot relaks
- Monitor frekuensi jantung dan tekanan - Monitor adanya indikator tidak rileks
darah sebelu memulai mobilisasi (mis. adanya gerakan, pernapasan yang
- Monitor kondisi umum selama melakukan berat)
mobilisasi Terapeutik
Terapeutik - Atur lingkungan agar tidak ada gangguan
- Fasilitasi aktivitas mobilisasi dengan alat saat terapi
bantu - Berikan posisi bersandar pada kursi atau
- Fasilitasi melakukan pergerakan, jika posisi lain yang nyaman
perlu - Hentikan sesi relaksasi secara bertahap
- Libatkan keluarga pasien untuk membantu - Beri waktu mengungkapkan perasaan
pasien dalam meningkatkan pergerakan tentang terapi
Edukasi Edukasi
- Jelaskan tujuan dan prosedur mobilisasi - Anjurkan memakai pakaian yang nyaman
- Ajarkan melakukan mobilisasi dini dan tidak sempit
- Ajarkan mobilisasi sederhana yang harus - Anjurkan melakukan relaksasi otot rahang
dilakukan (mis. duduk di tempat tidur, - Anjurkan menengangkan otot selama 5-10
duduk di sisi tempat tidur, pindah dari detik, kemudian anjurkan untuk
tempat tidur ke kursi) merilekskan otot 20-30 detik, masing-

Dukungan Tidur (I. 05174)
Observasi
- Identifikasi pola aktivitas dan tidur
- Identifikasi faktor pengganggu tidur
(fisik/psikologis)
- Identifikasi makanan dan minuman yang
mengganggu tidur (mis. kopi, teh,
alkohol, makan mendekati waktu tidur,
minum banyak air sebelum tidur)
- Identifikasi obat tidur yang dikonsumsi
Terapeutik
- Modifikasi lingkungan (mis. pecahayaan,
kebisingan, suhu, matras, dan tempat
tidur)
- Batasi waktu tidur siang, jika perlu
- Fasilitasi menghilangkan stres sebelum
masing 8-16 kali
- Anjurkan menegangkan otot kaki selama
tidak lebih dari 5 detik untuk menghindari
kram
- Anjurkan fokus pada sensasi otot yang
menegang
- Anjurkan fokus pada sensasi otot yang
rileks
- Anjurkan bernapas dalam dan perlahan
- Anjurkan berlatih di antara sesi reguler
dengan perawat
Edukasi Aktivitas/Istirahat (I. 12362) Terapi Pemijatan (I. 08251)
Observasi Observasi
- Identifikasi kesiapan dan kemampuan - Identifikasi kontraindikasi terapi
menerima informasi pemijatan (mis. penurunan trombosit,
Terapeutik gangguan integritas kulit, dvt, area lesi,
- Sediakan materi dan media pengaturan kemerahan atau radang, tumor, dan
aktivitas dan istirahat hipersensitivitas terhadap sentuhan)
- Jadwalkan pemberian penkes sesuai - Identifikasi kesediaan dan penerimaan
kesepakatan dilakukan pemijatan
- Berikan kesempatan pasien untuk - Monitor respons terhadap pemijatan
bertanya Terapeutik
Edukasi - Tetapkan jangka waktu untuk pemijatan
- Jelaskan pentingnya melakukan aktivitas - Pilih area tubuh yang akan dipijat
fisik/olahraga secara rutin - Cuci tangan dengan air hangat
- Anjurkan terlibat dalam aktivitas - Siapkan lingkungan yang hangat, nyaman
kelompok, aktivitas bermain atau dan privasi
 tidur
- Tetapkan jadwal tidur rutin
- Lakukan prosedur untuk meningkatkan
kenyamanan (mis. pijat, pengaturan - Ajarkan
posisi, terapi akupresur)
- Sesuaikan jadwal pemberian obat
dan/atau tindakan untuk menunjang - Ajarkan cara mengindentifikasi target dan
siklus tidur-terjaga
Edukasi
- Jelaskan pentingnya tidur cukup selama
sakit
- Anjutkan menepati kebiasaan waktu tidur
- Anjurkan menghindari makanan dan
minuman yang mengganggu tidur
- Anjurkan penggunaan obat tidur yang
tidak mengandung supresor terhadap
REM
- Ajarkan faktor-faktor yang berkontribusi
terhadap gangguan pola tidur (mis.
psikologis, gaya hidup, sering berubah
shift bekerja)
- Anjurkan relaksasi otot autogenik atau
cara nonfarmakologi lainnya
Manajemen Energi (I.05178)
Observasi
- Identifikasi gangguan fungsi tubuh
yang mengakibatkan kelelahan
- Monitor kelelahan fisik dan emosional
aktivitas lainnya - Buka area yang akan dipijat, sesuai
- Anjurkan menyusun jadwal aktivitas dan kebutuhan
istirahat - Tutup area yang tidak terpajan (mis.
cara mengindentifikasi dengan selimut, seprai, handuk mandi)
kebutuhan istirahat (mis. kelelahan, sesak - Gunakan lotion atau minyak untuk
napas saat aktivitas) mengurangi gesekan (perhatikan
kontraindikasi penggunaan lotion atau
jenis aktivitas sesuai kemampuan minyak tertentu pada tiap individu)
- Lakukan pemijatan secara perlahan
- Laukan pemijatan dengan teknik yang
tepat
Edukasi
- Jelaskan tujuan dan prosedur terapi
- Anjurkan rileks selama pemijatan
- Anjurkan beristirahat setelah dilakukan
pemijatan
Terapi Aktivitas (I.05186)
Observasi
- Identifikasi defisit tingkat aktivitas
- Identifikasi kemampuan berpartisipasi dalam aktivitas tertentu
- Identifikasi sumber daya untuk aktifitas yang diinginkan
 - Monitor pola jam tidur
- Monitor lokasi dan ketidaknyamanan
selama melakukan aktivitas
Terapeutik
- Sediakan lingkungan nyaman dan
rendah stimulus
- Lakukan latihan rentang gerak pasif
dan/atau aktif
- Berikan aktivitas distraksi yang
menyenangkan
- Fasilitasi duduk di sisi tempat tidur,
jika tidak dapat berpindah atau
berjalan
Edukasi
- Anjurkan tirah baring
- Anjurkan melakukan aktivitas secara
bertahap
- Anjurkan menghubungi perawat jika
tanda dan gejala kelelahan tidak
berkurang
- Ajarkan strategi koping untuk
mengurangu kelelahan
Kolaborasi
- Kolaborasi dengan ahli gizi tentang
cara meningkatkan asupan makanan
- Identifikasi strategi meningkatkan partisipasi dalam aktivitas
- Identifikasi makna aktivitas rutin (mis bekerja) dan waktu luang
- Monitor respons emosional, fisik, sosial, dan spiritual terhadap aktivitas
Terapeutik
- Fasilitasi fokus pada kemampuan, bukan defisit yang alami
- Sepakari komitmen untuk meningkatkan frekuensi dan rentang aktivitas
- Fasilitasi memilih aktivitas dan tetapkan tujuan aktivitas yang konsisten sesuai
kemampuan fisik, pisikologis, dan sosial
- Koordinasikan pemilihan aktivitas sesuai usia
- Fasilitasi makna aktivitas yang dipilih
- Fasilitasi transportasi untuk menghadiri aktivitas, jika sesuai
- Fasilitasi pasien dan keluarga dalam menyesuaikan lingkungan untuk mengakomodasi
aktivitas yang dipilih
- Fasilitasi aktivitas fisik (mis ambulansi, mobilisasi, dan perawatan diri), sesuai
kebutuhan
- Fasilitasi aktivitas pengganti saat mengatasi keterbatasan waktu, energi, atau gerak
- Fasilitasi aktivitas motorik kasar untuk pasien hiperaktif
- Tingkatkan aktifitas fisik untuk memelihara berat badan, jika sesuai
- Fasilitasi aktivitas mototik untuk merelaksasikan otot
- Fasilitasi aktivitas dengan komponen memori implisit dan emosinal (mis kegiatan
keagamaan khusus) untuk pasien demensia, jika sesuai
- Libatkan dalam permainan kelompok yang tidak kompetitif, terstruktur, dan aktif
- Tingkatkan keterlibatan dalam aktivitas rekreasi dan diversifikasi untuk menurunkan
kecemasan (mis vocal group, bola voli, tenis meja, jogging, berenang tugas sederhana,
permainan sederhana, tugas rutin, tugas rumah tangga, perawatan diri, dan teka-teki dan
kartu)
- Libatkan keluarga dalam aktivitas, jika perlu
- Fasilitasi mengembangkan motivasi dan pengembangan diri
 - Fasilitasi pasien dan keluarga memantau kemajuannya sendiri untuk mencapai tujuan
- Jadwalkan aktivitas dalam rutinitas sehari hari
- Berikan penguatan positif atas partisipasi dalam aktivitas
Edukasi
- Jelaskan metode aktivitas fisik sehari hari, jika perlu
- Ajarkan cara melakukan aktivitas yang dipilih
- Anjurkan melakukan aktivitas fisik, sosial, spiritual, dan kognitif dalam menjaga fungsi
dan kesehatan
- Anjurkan terlibat dalam aktivitas kelompok atau terapi, jika sesuai

Manajemen Nyeri (I.08238)
Observasi
- Identifikasi lokasi, durasi, frekuensi,
kualitas, intensitas nyeri
- Identifikasi skala nyeri
- Identifikasi respons nyeri non verbal
- Identifikasi fator yang memperberat
dan memperingan nyeri
- Identifikasi pengetahuan dan
keyakinan tentang nyeri
- Identifikasi pengaruh budaya dalam
respon nyeri
- Identifikasi pengaruh nyeri pada
kualitas hidup
- Monitor keberhasilan terapi
komplementer yang sudah diberikan
- Monitor efek samping penggunaan
analgetik
Terapeutik
- Berikan teknik nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri (mis TENS,
hipnotis, akupresur, terapi musik,
biofeedback, terpi pijat, aromaterapi,
tehnik imajinasi terbimbing, kompres
hangat/dingin, terapi bermain)
Nyeri dan Keamanan
D. 0074 Gangguan Rasa Nyaman
D. 0077 Nyeri Akut
Pengaturan Posisi (I.01019)
Observasi
- Monitor status oksigenasi sebelum dan
sesudah mengubah posisi
- Monitor alat traksi agar selalu tepat
Terapeutik
- Tempatkan pada matras/ tempat
terapeutik yang tepat
- Tempatkan pada posisi terapeutik
- Tempatkan objek yang sering
digunakan dalam jangkauan
- Tempatkan bel atau lampu panggilan
dalam jangkauan
- Sediakan matras yang kokoh/padat
- Atur posisi tidur yang disukai, jika
tidak kontraindikasi
- Atur posisi untuk mengurangi sesak
(mis semifowler)
- Atur posisi yang meningkatkan
drainage
- Posisikan pada kesejajaran tubuh yang
tepat
- Imobilisasi dan topang bagian bagian
tubuh yang cedera dengan tepat
- Tinggikan bagian tubuh yang sakit
Terapi Relaksasi (I.09326)
Observasi
- Identifikasi penurunan tingkat energi,
ketidakmampuan berkonsentrasi, atau
gejala lain yang menganggu
kemampuan kognitif
- Identifikasi teknik relaksasi yang pernah
efektif digunakan
- Identifikasi kesediaan, kemampuan, dan
penggunaan teknik sebelumnya
- Periksa ketegangan otot, frekuensi nadi,
tekanan darah, dan suhu sebelum dan
sesudah latihan
- Monitor respons terhadap terapi
relaksasi
Terapeutik
- Ciptakan lingkungan tenang dan tanpa
gangguan dengan pencahayaan dan suhu
ruang nyaman, jika memungkinkan
- Berikan informasi tertulis tentang
persiapan dan prosedur teknik relaksasi
- Gunakan pakaian longgar
- Gunakan nada suara lembut dengan
irama lambat dan berirama
- Gunakan relaksasi sebagai strategi
 - Kontrol lingkungan yang memperberat
rasa nyeri (mis suhu ruangan,
pencahayaan, kebisingan)
- Fasilitasi untuk istiahat dan tidur
- Pertimbangan jenis dan sumber nyeri
dalam pemilihan strategi meredakan
nyeri
Edukasi
- Jelaskan penyebab, periode, dan
pemicu nyeri
- Jelaskan strategi meredakan nyeri
- Anjurkan memonitor nyeri secara
mandiri
- Anjurkan menggunakan analgetik
secara tepat
- Ajarkan tehnik nonfarmakologis untuk
mengurang rasa nyeri
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian analgetik, jika
perlu
Edukasi
dengan tepat
- Tinggikan anggota gerak 20° atau
lebih diatas level jantung
- Tinggikan tempat tidur bagian kepala
- Berikan bantal yang tepat pada leher
- Berikan topangan pada area edema
(mis bantal dibawah lengan dan
skrotum)
- Posisikan untuk mempermudah
ventilasi/perfusi (mis tengkurap/good
lung down)
- Motivasi melakukan ROM aktif atau
pasif
- Motivasi terlibat dalam perubahan
posisi, sesuai kebutuhan
- Hindari menempatkan stump amputasi
pada posisi fleksi
- Hindari posisi yang menimbulkan
ketegangan pada luka
- Minimalkan gesekan dan tarikan saat
mengubah posisi
- Ubah posisi setiap dua jam
- Ubah posisi dengan teknik log roll
- Pertahankan posisi dan integritas traksi
- Jadwalkan secara tertulis untuk
perubahan posisi
- Informasikan saat akan melakukan
penunjang dengan analgetik atau
tindakan medis lain, jika sesuai
Edukasi
- Jelaskan tujuan, manfaat, batasan, dan
jenis, relaksasi yang tersedia (mis.
music, meditasi, napas dalam, relaksasi
otot progresif)
- Jelaskan secara rinci intervensi relaksasi
yang dipilih
- Anjurkan mengambil psosisi nyaman
- Anjurkan rileks dan merasakan sensasi
relaksasi
- Anjurkan sering mengulang atau
melatih teknik yang dipilih’
- Demonstrasikan dan latih teknik
relaksasi (mis. napas dalam, peregangan
atau imajinasi terbimbing)
 perubahan posisi
- Ajarkan cara menggunakan postur
yang baik dan mekanika tubuh yang
baik selama melakukan perubahan
posisi
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian premedikasi
sebelum mengubah posisi, jika perlu
Integritas Ego
D. 0080 Ansietas
Reduksi Ansietas (I.09314) Terapi Relaksasi (I.09326)
Observasi Observasi
- Identifikasi saat tingkat ansietas berubah (mis. kondisi, - Identifikasi penurunan tingkat energi, ketidakmampuan
waktu, stresor) berkonsentrasi, atau gejala lain yang menganggu kemampuan
- Identifikasl kemampuan mengambil keputusan Monitor kognitif
tanda-tanda ansietas (verbal dan nonverbal) - Identifikasi teknik relaksasi yang pernah efektif digunakan
Terapeutik - Identifikasi kesediaan, kemampuan, dan penggunaan teknik
- Ciptakan suasana terapeutik untuk menumbuhkan sebelumnya
kepercayaan - Periksa ketegangan otot, frekuensi nadi, tekanan darah, dan suhu
- Temani pasien untuk mengurangi kecemasan, jika sebelum dan sesudah latihan
memungkinkan - Monitor respons terhadap terapi relaksasi
- Pahami situasi yang membuat ansietas
Terapeutik
- Dengarkan dengan penuh perhatian
- Ciptakan lingkungan tenang dan tanpa gangguan dengan
- Gunakan pendekatan yang tenang dan meyakinkan
pencahayaan dan suhu ruang nyaman, jika memungkinkan
- Tempatkan barang pribadi yang memberikan kenyamanan
- Berikan informasi tertulis tentang persiapan dan prosedur teknik
- Motivasi mengidentifikasi situasi yang memicu kecemasan
relaksasi
- Diskusikan perencanaan realistis tentang peristiwa yang
- Gunakan pakaian longgar
akan datang
Edukasi - Gunakan nada suara lembut dengan irama lambat dan berirama
- Jelaskan prosedur, termasuk sensasi yang mungkin dialami - Gunakan relaksasi sebagai strategi penunjang dengan analgetik atau
- Informasikan secara faktual mengenal diagnosis, tindakan medis lain, jika sesuai
pengobatan, dan prognosis
Edukasi
- Anjurkan keluarga untuk tetap bersama pasien, jika perlu
- Jelaskan tujuan, manfaat, batasan, dan jenis, relaksasi yang tersedia
Anjurkan untuk melakukan kegiatan yang tidak kompetitif,
(mis. music, meditasi, napas dalam, relaksasi otot progresif)
sesual kebutuhan
- Jelaskan secara rinci intervensi relaksasi yang dipilih
- Anjurkan mengungkapkan perasaan dan persepsi
- Anjurkan mengambil psosisi nyaman
- Latih kegiatan pengalihan untuk mengurangi ketegangan
- Anjurkan rileks dan merasakan sensasi relaksasi
- Latih penggunaan mekanisme pertahanan diri yang tepat
- Anjurkan sering mengulang atau melatih teknik yang dipilih’
- Latih teknik relaksasi
- Demonstrasikan dan latih teknik relaksasi (mis. napas dalam,
Kolaborasi
peregangan atau imajinasi terbimbing)
- Kolaborasi pemberian obat antiansietas, jika perlu

Dukungan Perawatan Diri (I.11348)
Observasi
- Identifikasi kebiasaan aktivitas
perawatan diri sesuai usia
- Monitor tingkat kemandirian
- Identifikasi kebutuhan alat bantu
kebersihan diri, berpakaian, berhiasan,
dan makan
Terapeutik
- Sediakan lingkungan yang terapeutik
(mis suasana hangat, rileks, privasi)
- Siapkan keperluan pribadi (mis
parfum, sikat gigi, dan sabun mandi)
- Dampingi dalam melakukan perawatan
diri sampai mandiri
- Fasilitasi untuk menerima keadaan
ketergantungan
- Fasilitasi kemandirian, bantu jika tidak
mampu melakukan perawatan diri
- Jadwalkan rutinitas perawatan diri
Edukasi
- Anjurkan melakukan perawatan diri
secara konsisten sesuai kemampuan
Dukungan Perawatan Diri: Makan/Minum
Kebersihan Diri
D.0109 Defisit Perawatan Diri
Dukungan Perawatan Diri: BAB/BAK Dukungan Perawatan Diri: Berpakaian
(I.11349) (I.11350)
Observasi Observasi
- Identifikasi kebiasaan BAK/BAB - Identifikasi usia dan budaya dalam
sesuai usia membantu berpakaian/berhias
- Monitor integritas kulit pasien Terapeutik
Terapeutik - Sediakan pakaian pada tempat yang
- Buka pakaian yang diperlukan untuk mudah dan terjangkau
memudahkan eliminasi - Sediakan pakaian pribadi, sesuai
- Dukung penggunaan kebutuhan
toilet/commode/pispot/urinal secara - Fasilitasi mengenakan pakaian, jika
konsisten perlu
- Jaga privasi selama eliminasi - Fasilitasi berhias (mis. menyisir
- Ganti pakaian pasien setelah eliminasi, rambut, merapikan kumis/jenggot)
jika perlu - Jaga privasi selama berpakaian
- Bersihkan alat bantu BAK/BAB - Tawarkan untuk laundry, jika perlu
setelah digunakan - Beri pujian terhadap kemampuan
- Latih BAK/BAB sesuai jadwal,jika berpakaian secara mandiri
perlu Edukasi
- Sediakan alat bantu (mis. kateter - Informasikan pakaian yang tersedia
eksternal, urinal), jika perlu untuk dipilih, jika perlu
Edukasi - Ajarkan mengenakan pakaian, jika
- Anjurkan BAK/BAB secara rutin perlu
- Anjurkan ke kamar mandi/toilet, jika
perlu
Dukungan Perawatan Diri: Mandi
(I.11351) (I.11352)
Observasi Observasi :
- Identifikasi diet yang dianjurkan - Identifikasi usia dan budaya dalam
- Monitor kemampuan menelan membantu kebersihan diri
- Monitor status hidrasi pasien, jika - Identifikasi jenis bantuan yang
perlu dibutuhkan
Terapeutik - Monitor kebersihan tubuh (mis.
- Ciptakan lingkungan menyenangkan Rambut, mulut, kulit, kuku)
selama makan - Monitor integritas kulit
- Atur posisi nyaman untuk Terapeutik :
makan/minum - Sediakan peralatan mandi (mis. Sabun,
- Lakukan oral hygiene sebelum makan, sikat gigi, shampoo, pelembab kulit)
jika perlu - Sediakan lingkungan yang aman dan
- Letakkan makanan di sisi mata yang nyaman
sehat - Fasilitasi menggosok gigi, sesuai
- Sediakan sedotan untuk minum, sesuai kebutuhan
kebutuhan - Fasilitasi mandi sesuai kebutuhan
- Siapkan makanan dengan suhu yang - Pertahankan kebiasaan kebersihan diri
meningkatkan nafsu makan - Berikan bantuan sesuai tingkat
- Sediakan makanan dan minuman yang kemandirian
disukai Edukasi
- Berikan bantuan saat makan/minum - Jelaskan manfaat mandi dan dampak
sesuai tingkat kemandirian, jikaperlu tidak mandi terhadap kesehatan
- Motivasi untuk makan di ruang makan, - Ajarkan kepada keluarga cara
jika tersedia memandikan pasien, jika perlu
Edukasi
- Jelaskan posisi makanan pada pasien
yang mengalami gangguan penglihatan
 menggunakan arah jarum jam (mis.
sayur di jam 12, rendang di jam 3)
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian obat (mis.
analgesik, antiemetik), sesuai indikasi
 Penyuluhan dan Pembelajaran
D.0111 Defisit Pengetahuan
Edukasi Kesehatan (I.12383)
Observasi
- Identifikasi kesiapan dan kemampuan menerima informasi
- Identifikasi faktor-faktor yang dapat meningkatkan dan menurunkan motivasi perilaku hidup
Terapeutik
- Sediakan materi dan media péndidikan kesehatan
- Jadwalkan pendidikan kesehatan sesuai kesepakatan
- Berikan kesempatan untuk bertanya
Edukasi
- Jekaskan faktor risiko yang dapat mempengaruhi kesehatan
- Ajarkan perilaku hidup bersih dan sehat
- Ajarkan strategi yang dapat digunakan untuk meningkatkan perlaku hidup bersih dan sehat

Promosi Komunikasi Defisit Bicara
(I.13492)
Observasi
- Monitor kecepatan tekanan, kuantitas,
volume dan diksi bicara
- Monitor proses kognitif, anatomis dan
fisiologis yang berkaitan dengan bicara
(mis.memori, pendengaran dan bahasa)
- Monitor frustasi, marah, depresiatau hal
lain yang engganggu bicara
- Identifikasi perilaku emosional dan fisik
sebagai bentuk komunikasi
Terapeutik
- Gunakan metode komunikasi alternatif
(mis. Menulis, mata berkedip, papan
komunikasi dengan gambar dan huruf,
isyarat tangan dan komputer)
- Sesuaikan gaya komunikasi dengan
kebutuhan (mis. Berdiri di depan pasien,
dengarkan dengan seksama, tunjukkan satu
gagasan atau pemikiran sekaligus, bicaralah
dengan perlahan sambil menghindari
teriakan, gunakan komunikasi tertulis, atau
meminta bantuan keluarga untuk
memahami ucapan pasien)
- Modifikasi lingkungan untuk
Interaksi Sosial
D.0119 Gangguan Komunikasi Verbal
Promosi Komunikasi Defisit Pendengaran
(I.13493)
Observasi
- Periksa kemampuan pendengaran
- Monitor akumulasi serumen berlebih
- Identifikasi metode komunikasi yang
disukai pasien (mis.lisan, gerakan bibir,
bahasa isyarat)
Terapeutik
- Gunakan bahasa sederhana
- Gunakan bahasa isyarat, jika perlu
- Verifikasi apa yang dikatakan atau ditulis
pasien
- Fasilitasi penggunaan alat bantu dengar
- Berhadapan dengan pasien secara langsung
selama berkomunikasi
- Pertahankan kontak mata selama
berkomunikasi
- Hindai merokok, mengunyah makanan
atau permen karet, dan menutup mulut saat
berbicara
- Hindari kebisingan saat berkomunikasi
- Hindari berkomunikasi lebih dari 1 meter
dari pasien
- Lakukan irigasi telinga, jika perlu
- Pertahankan kebersihan telinga
Promosi Komunikasi Defisit Visual
(I.13494)
Observasi
- Periksa kemampuan penglihatan
- Monitor dampak gangguan penglihatan
(mis. risiko cedera, depresi, kegelisahan,
kemampuan melakukan aktifitas sehari-
hari)
Terapeutik
- Fasilitasi peningkatan stimulasi indra
lainnya (mis. aroma, rasa, tekstur
makanan)
- Pastikan kacamata atau lensa berfungsi
dengan baik
- Sediakan pencahayaan yang cukup
- Berikan bacaan dengan hurup besar
- Hindari penataan letak lingkungan tanpa
memberi tahu
- Sediakan alat bantu (mis. jam, telepon)
- Fasilitasi membaca surat, surat kabar atau
media informasi lainnya
- Gunakan warna terang dan kontras di
lingkungan
- Sediakan kaca pembesar
Edukasi
- Jelaskan lingkungan pada pasien
 meminimalkan bantuan Edukasi - Ajarkan keluarga cara membantu pasien
- Ulangi apa yang disampaikan pasien - Anjurkan menyampaikan pesan dengan berkomunikasi
- Berikan dukungan psikologis isyarat Kolaborasi
- Gunakan juru bicara, jika perlu - Ajarkan cara membersihkan srumen - Rujuk pasien pada terapis, jika perlu
Edukasi dengan tepat
- Anjurkan berbicara dengan perlahan
- Anjurkan pasien dan keluarga proses
kognitif, anatomis, dan fisiologis yang
berhubungan dengan kemampuan bicara
Kolaborasi
- Rujuk ke ahli patologi bicara atau terapis

Perawatan Integritas Kulit (I.11353)
Observasi
- Identifikasi penyebab gangguan integritas
kulit (mis.perubahan sirkulasi, perubahan
status nutrisi, penurunan kelembaban, suhu
lingkungan ekstrem, penurunan mobilitas)
Terapeutik
- Ubah posisi 2 jam jika tirah baring
- Lakukan pemijatan pada area penonjolan
tulang, jika perlu
- Bersihkan perineal dengan air hangat,
terutama selama periode diare
- Gunakan produk berbahan petrolium atau
minyak pada kulit kering
- Gunakan produk berbahan ringan/alami
dan hipoalergik pada kulit sensitif
- Hindari produk berbahan dasar alkohol
pada kulit kering
Edukasi
- Anjurkan menggunakan pelembab
- Anjurkan minum air yang cukup
- Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi
- Anjurkan meningkatkan buah dan sayur
- Anjurkan menghindari terpapar suhu
ekstrem
Keamanan dan Proteksi
D.0129 Gangguan Integritas Kulit/Jaringan
D.0143 Risiko Jatuh
Perawatan Luka (I.14564) Pencegahan Jatuh (I.14540)
Observasi Observasi
- Monitor karakteristik luka (mis.drainase, - Identifikasi faktor resiko jatuh
warna, ukuran, bau) - Identifikasi resiko jatuh setidaknya sekali
- Monitor tanda-tanda infeksi setiap shift atau sesuai dengan kebijakan
Terapeutik institusi
- Lepaskan balutan dan plester secara - Identifikasi faktor lingkungan yang
perlahan meningkatkan risiko jatuh (mis.lantai licin,
- Cukur rambut di sekitar daerah luka, jika penerangan kurang)
perlu - Hitung risiko jatuh dengan menggunakan
- Bersihkan dengan cairan NaCl atau skala (mis. More fall scale, humpty
pembersih nontoksik, sesuai kebutuhan dumpty scale), jika perlu
- Bersihkan jaringan nekrotik - Monitor kemampuan perpindahan dari
- Berikan salep yang sesuai ke kulit/lesi, jika tempat tidur ke kursi roda dan sebaliknya
perlu Terapeutik
- Pasang balutan sesuai jenis luka - Orientasikan ruangan pada pasien dan
- Pertahankan taknik steril saat melakukan keluarga
perawatan luka - Pastikan roda tempat tidur dan kursi roda
- Ganti balutan sesuai jumlah eksudat dan selalu dalam kondisi terkunci
drainase - Pasang handrall tempat tidur
- Jadwalkan perubahan posisi setiap 2 jam - Atur tempat tidur mekanis pada posisi
atau sesuai kondisi pasien terendah
- Berikan diet dengan kalori 30- - Tempatkan pasien beresiko tinggi jatuh
35kkal/kgBB/hari dan protein 1,25- dekat dengan pemantauan perawat dari
1,5g/kgBB/hari nurse station
- Anjurkan menggunakan tabir surya SPF - Berikan suplemen vitamin dan mineral
minimal 30 saat berada di luar rumah (mis. vitamin A, vitamin C, zinc, asam
- Anjurkan mandi dan menggunakan sabun amino), sesuai indikasi
secukupnya - Berikan terapi TENS (stimulasi saraf
transkutaneus), jika perlu
Edukasi
- Jelaskan tanda dan gejala infeksi
- Anjurkan mengkonsumsi makanan tinggi
kalori dan protein
- Anjurkan prosedur perawatan luka secara
mandiri
Kolaborasi
- Kolaborasi prosedur debridement (mis.
enzimatik, biologis, mekanis, autolitik), jika
perlu
- Kolaborasi pemberian antibiotik, jika perlu
- Gunakan alat bantu berjalan (mis. kursi
roda, walker)
- Dekatkan bel pemanggil dalam jangkauan
pasien
Edukasi
- Anjurkan memanggil perawat jika
membutuhkan bantuan untuk berpindah
- Anjurkan menggunakan alaskaki yang
tidak licin
- Anjurkan berkonsentrasi untuk menjaga
keseimbangan tubuh
- Anjurkan melebarkan jarak kedua kaki
untuk meningkatkan keseimbangan saat
berdiri
- Ajarkan cara menggunakan bel pemanggil
untuk memanggil perawat

Manajemen Keselamatan Lingkungan (I.14513)

Observasi
- Identifikasi kebutuhan keselamatan (mis. kondisi fisik, fungsi kognitif, dan riwayat perilaku)
- Monitor perubahan status keselamatan lingkungan
Terapeutik
- Hindari bahaya keselamatan lingkungan (mis.fisik, biologi, dan kimia) jika memungkinkan
- Modifikasi lingkungan untuk meminimalkan bahaya dan risiko
- Sediakan alat bantu keamanan lingkungan (mis.commode chair dan pegangan tangan)
- Gunakan perangkat pelindung (mis.pengekangan fisik, rel samping, pintu terkunci, pagar)
- Hubungi pihak berwenang sesuai masalah komunitas (mis.puskesmas, polisi, damkar)
- Fasilitasi relokasi ke lingkungan aman
- Lakukan program skrining bahaya lingkungan (mis. timbal)
Edukasi
- Ajarkan individu, keluarga dan kelompok risiko tinggi bahaya lingkungan.
 DAFTAR PUSTAKA

Tim Pokja SIKI DPP PPNI. (2018). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia (Definisi dan
Tindakan Keperawatan). Jakarta: Dewan Pengurus Pusat Persatuan Perawat Nasional
Indonesia.