TUGAS

INTERVENSI KEPERWATAN PADA DIAGNOSA BERSIHAN JALAN

NAPAS,GANGGUAN PERTUKARAN GAS,DEFISIT PERAWATAN
DIRI,DAN GANGGUAN KOMUNIKASI VERBAL

Oleh :
SRIYANTI 202201306

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN T.A 2022/2023

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
WIDYA NUSANTARA PALU
1. INTERVENSI KEPERAWATAN PADA DIAGNOSA BERSIHAN JALAN NAFAS
TAK EFEKTIF

Dalam Standar Intervensi Keperawatan Indonesia (SIKI), intervensi utama untuk

diagnosis gangguan pertukaran gas adalah:

a. Pemantauan respirasi
b. Terapi oksigen.

a. Pemantauan Respirasi (I.01014)

Intervensi pemantauan respirasi dalam Standar Intervensi Keperawatan Indonesia (SIKI)

diberi kode (I.01014).

 Pemantauan respirasi adalah intervensi yang dilakukan oleh perawat untuk

mengumpulkan dan menganalisis data untuk memastikan kepatenan jalan napas
dan keefektifan pertukaran gas.

Tindakan yang dilakukan pada intervensi pemantauan respirasi berdasarkan SIKI, antara
lain:

 Observasi
- Monitor frekuensi, irama, kedalaman dan upaya napas
- Monitor pola napas (seperti bradypnea, takipnea, hiperventilasi, kussmaul, Cheyne-
stokes, biot, ataksik)
- Monitor kemampuan batuk efektif
- Monitor adanya produksi sputum
- Monitor adanya sumbatan jalan napas
- Palpasi kesimetrisan ekspansi paru
- Auskultasi bunyi napas
- Monitor saturasi oksigen
- Monitor nilai analisa gas darah
- Monitor hasil x-ray thoraks
 Terapeutik
- Atur interval pemantauan respirasi sesuai kondisi pasien
- Dokumentasikan hasil pemantauan
 Edukasi
- Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
- Informasikan hasil pemantauan, jika perlu.

b. Terapi Oksigen (I.01026)

Intervensi terapi oksigen dalam Standar Intervensi Keperawatan Indonesia (SIKI) diberi
kode (I.01026).

Terapi oksigen adalah intervensi yang dilakukan oleh perawat untuk memberikan
tambahan oksigen dalam rangka mencegah dan mengatasi kekurangan oksigen
jaringan.

Tindakan yang dilakukan pada intervensi terapi oksigen berdasarkan SIKI, antara lain:

 Observasi
- Monitor kecepatan aliran oksigen
- Monitor posisi alat terapi oksigen
- Monitor aliran oksigen secara periodik dan pastikan fraksi yang diberikan cukup
- Monitor efektifitas terapi oksigen (mis. Oksimetri, Analisa gas darah), jika perlu
- Monitor kemampuan melepaskan oksigen saat makan
- Monitor tanda-tanda hipoventilasi
 - Monitor monitor tanda dan gejala toksikasi oksigen dan atelektasis
- Monitor tingkat kecemasan akibat terapi oksigen
- Monitor integritas mukosa hidung akibat pemasangan oksigen
 Terapeutik
- Bersihkan sekret pada mulut, hidung, dan trakea, jika perlu
- Pertahankan kepatenan jalan napas
- Siapkan dan atur peralatan pemberian oksigen
- Berikan oksigen tambahan, jika perlu
- Tetap berikan oksigen saat pasien di transportasi
- Gunakan perangkat oksigen yang sesuai dengan tingkat mobilitas pasien
 Edukasi
- Ajarkan pasien dan keluarga cara menggunakan oksigen dirumah
 Kolaborasi
- Kolaborasi penentuan dosis oksigen
- Kolaborasi penggunaan oksigen saat aktivitas dan/atau tidur

2. INTERVENSI KEPERAWATAN PADA DIAGNOSA GANGGUAN PERTUKARAN

GAS

Dalam Standar Intervensi Keperawatan Indonesia (SIKI), intervensi utama untuk

diagnosis gangguan pertukaran gas adalah:

a. Pemantauan respirasi
b. Terapi oksigen.

a. Pemantauan Respirasi (I.01014)

Intervensi pemantauan respirasi dalam Standar Intervensi Keperawatan Indonesia
(SIKI) diberi kode (I.01014).
Pemantauan respirasi adalah intervensi yang dilakukan oleh perawat untuk
mengumpulkan dan menganalisis data untuk memastikan kepatenan jalan napas
dan keefektifan pertukaran gas.
Tindakan yang dilakukan pada intervensi pemantauan respirasi berdasarkan SIKI, antara
lain:
 Observasi
- Monitor frekuensi, irama, kedalaman dan upaya napas
- Monitor pola napas (seperti bradypnea, takipnea, hiperventilasi, kussmaul, Cheyne-
stokes, biot, ataksik)
- Monitor kemampuan batuk efektif
- Monitor adanya produksi sputum
- Monitor adanya sumbatan jalan napas
- Palpasi kesimetrisan ekspansi paru
- Auskultasi bunyi napas
- Monitor saturasi oksigen
- Monitor nilai analisa gas darah
- Monitor hasil x-ray thoraks
 Terapeutik
- Atur interval pemantauan respirasi sesuai kondisi pasien
- Dokumentasikan hasil pemantauan
 Edukasi
- Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
- Informasikan hasil pemantauan, jika perlu.
b. Terapi Oksigen (I.01026)
Intervensi terapi oksigen dalam Standar Intervensi Keperawatan Indonesia (SIKI)
diberi kode (I.01026).
 Terapi oksigen adalah intervensi yang dilakukan oleh perawat untuk memberikan
tambahan oksigen dalam rangka mencegah dan mengatasi kekurangan oksigen
jaringan.
Tindakan yang dilakukan pada intervensi terapi oksigen berdasarkan SIKI, antara lain:
 Observasi
- Monitor kecepatan aliran oksigen
- Monitor posisi alat terapi oksigen
- Monitor aliran oksigen secara periodik dan pastikan fraksi yang diberikan cukup
- Monitor efektifitas terapi oksigen (mis. Oksimetri, Analisa gas darah), jika perlu
- Monitor kemampuan melepaskan oksigen saat makan
- Monitor tanda-tanda hipoventilasi
- Monitor monitor tanda dan gejala toksikasi oksigen dan atelektasis
- Monitor tingkat kecemasan akibat terapi oksigen
- Monitor integritas mukosa hidung akibat pemasangan oksigen
 Terapeutik
3. Bersihkan sekret pada mulut, hidung, dan trakea, jika perlu
- Pertahankan kepatenan jalan napas
- Siapkan dan atur peralatan pemberian oksigen
- Berikan oksigen tambahan, jika perlu
- Tetap berikan oksigen saat pasien di transportasi
- Gunakan perangkat oksigen yang sesuai dengan tingkat mobilitas pasien
 Edukasi
- Ajarkan pasien dan keluarga cara menggunakan oksigen dirumah
 Kolaborasi
- Kolaborasi penentuan dosis oksigen
- Kolaborasi penggunaan oksigen saat aktivitas dan/atau tidur
-

3. INTERVENSI KEPERAWATAN PADA DIAGNOSA DEFISIT PERAWATAN DIRI

Dalam Standar Intervensi Keperawatan Indonesia (SIKI), intervensi utama untuk

diagnosis defisit perawatan diri adalah:

a. Dukungan diri
b. Dukungan diri: BAB/BAK
c. Dukungan diri: Berhias
d. Dukungan diri: Berpakaian
e. Dukungan diri: Makan/minum
f. Dukungan diri: Mandi

a. Dukungan Perawatan Diri (I.11348)

Intervensi dukungan perawatan diri dalam Standar Intervensi Keperawatan Indonesia

(SIKI) diberi kode (I.11348).

Dukungan perawatan diri adalah intervensi yang dilakukan oleh perawat untuk
memfasilitasi pemenuhan kebutuhan perawatan diri.

Tindakan yang dilakukan pada intervensi dukungan perawatan diri berdasarkan SIKI,
antara lain:

 Observasi
- Identifikasi kebiasaan aktivitas perawatan diri sesuai usia
- Monitor tingkat kemandirian
- Identifikasi kebutuhan alat bantu kebersihan diri, berpakaian, berhias, dan makan
 Terapeutik
- Sediakan lingkungan yang terapeutik (mis: suasana hangat, rileks, privasi)
- Siapkan keperluan pribadi (mis: parfum sikat gigi, dan sabun mandi)
- Dampingi dalam melakukan perawatan diri sampai mandiri
- Fasilitasi untuk menerima keadaan ketergantungan
- Fasilitasi kemandirian, bantu jika tidak mampu melakukan perawatan diri
- Jadwalkan rutinitas perawatan diri
 Edukasi
- Anjurkan melakukan perawatan diri secara konsisten sesuai kemampuan

b. Dukungan Perawatan Diri: BAB/BAK (I.11349)

Intervensi dukungan perawatan diri: BAB/BAK dalam Standar Intervensi Keperawatan

Indonesia (SIKI) diberi kode (I.11349).

Dukungan Perawatan Diri: BAB/BAK adalah intervensi yang dilakukan oleh

perawat untuk memfasilitasi pemenuhan kebutuhan buang air kecil (BAK) dan
buang air besar (BAB) kepada pasien.

Tindakan yang dilakukan pada intervensi dukungan perawatan diri: BAB/BAK

berdasarkan SIKI, antara lain:

 Observasi
- Identifikasi kebiasaan BAB/BAK sesuai usia
- Monitor integritas kulit pasien
 Terapeutik
- Buka pakaian yang diperlukan untuk memudahkan eliminasi
- Dukung penggunaan toilet/commode/pispot/urinal secara konsisten
- Jaga privasi selama eliminasi
- Ganti pakaian pasien setelah eliminasi, jika perlu
- Bersihkan alat bantu BAK/BAB setelah digunakan
- Latih BAK/BAB sesuai jadwal, jika perlu
- Sediakan alat bantu (mis. kateter eksternal, urinal), jika perlu
 Edukasi
- Anjurkan BAK/BAB secara rutin
- Anjurkan ke kamar mandi/toilet, jika perlu
 Dukungan Perawatan Diri: Berhias
- Tidak ditemukan intervensi dukungan perawatan diri: berhias dalam buku SIKI Edisi 1
Cetakan II (PPNI, 2018).
- Namun intervensi ini dapat dilakukan dengan “dukungan perawatan diri: berpakaian.”
c. Dukungan Perawatan Diri: Berpakaian (I.11350)

Intervensi dukungan perawatan diri: berpakaian dalam Standar Intervensi Keperawatan

Indonesia (SIKI) diberi kode (I.11350).

Dukungan perawatan diri: berpakaian adalah intervensi yang dilakukan oleh

perawat untuk memfasilitasi pemenuhan kebutuhan berpakaian dan berhias.

Tindakan yang dilakukan pada intervensi dukungan perawatan diri: berpakaian

berdasarkan SIKI, antara lain:

 Observasi
- Identifikasi usia dan budaya dalam membantu berpakaian/berhias
 Terapeutik
- Sediakan pakaian pada tempat yang mudah dijangkau
- Sediakan pakaian pribadi, sesuai kebutuhan
- Fasilitasi mengenakan pakaian, jika perlu
- Fasilitasi berhias (mis: menyisir rambut, merapikan kumis/jenggot)
- Jaga privasi selama berpakaian
- Tawarkan untuk laundry, jika perlu
- Berikan pujian terhadap kemampuan berpakaian secara mandiri
 Edukasi
- Informasikan pakaian yang tersedia untuk dipilih, jika perlu
- Ajarkan menggunakan pakaian, jika perlu.

d. Dukungan Perawatan Diri: Makan/Minum (I.11351)

Intervensi dukungan perawatan diri: Makan/Minum dalam Standar Intervensi

Keperawatan Indonesia (SIKI) diberi kode (I.11351).

Dukungan Perawatan Diri: Makan/Minum adalah intervensi yang dilakukan oleh

perawat untuk memfasilitasi pemenuhan kebutuhan makan dan minum kepada
pasien.

Tindakan yang dilakukan pada intervensi dukungan perawatan diri: Makan/Minum

berdasarkan SIKI, antara lain:

 Observasi
- Identifikasi diet yang dianjurkan
- Monitor kemampuan menelan
- Monitor status hidrasi pasien, jika perlu
 Terapeutik
- Ciptakan lingkungan yang menyenangkan selama makan
- Atur posisi yang nyaman untuk makan/minum
- Lakukan oral hygiene sebelum makan, jika perlu
- Letakkan makanan di sisi mata yang sehat
- Sediakan sedotan untuk minum, sesuai kebutuhan
- Siapkan makanan dengan suhu yang meningkatkan nafsu makan
- Sediakan makanan dan minuman yang disukai
- Berikan bantuan saat makan/minum sesuai tingkat kemandirian, jika perlu
- Motivasi untuk makan di ruang makan, jika tersedia
 Edukasi
- Jelaskan posisi makanan pada pasien yang mengalami gangguan penglihatan dengan
menggunakan arah jarum jam (mis: sayur di jam 12, rendang di jam 3)
 Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian obat (mis: analgesik, antiemetik), sesuai indikasi

e. Dukungan Perawatan Diri: Mandi (I.11352)

Intervensi dukungan perawatan diri: mandi dalam Standar Intervensi Keperawatan

Indonesia (SIKI) diberi kode (I.11352).

Dukungan perawatan diri: mandi adalah intervensi yang dilakukan oleh perawat
untuk memfasilitasi pemenuhan kebutuhan kebersihan diri.

Tindakan yang dilakukan pada intervensi dukungan perawatan diri: mandi berdasarkan
SIKI, antara lain:

 Observasi
- Identifikasi usia dan budaya dalam membantu kebersihan diri
- Identifikasi jenis bantuan yang dibutuhkan
- Monitor kebersihan tubuh (mis: rambut, mulut, kulit, kuku)
- Monitor integritas kulit
 Terapeutik
- Sediakan peralatan mandi (mis: sabun, sikat gigi, shampoo, pelembab kulit)
- Sediakan lingkungan yang aman dan nyaman
- Fasilitasi menggosok gigi, sesuai kebutuhan
- Fasilitasi mandi, sesuai kebutuhan
- Pertahankan kebiasaan kebersihan diri
- Berikan bantuan sesuai tingkat kemandirian

 Edukasi
- Jelaskan manfaat mandi dan dampak tidak mandi terhadap Kesehatan
- Ajarkan kepada keluarga cara memandikan pasien, jika perlu

4. INTERVENSI KEPERAWATAN PADA DIAGNOSA GANGGUAN

KOMUNIKASI VERBAL
Dalam Standar Intervensi Keperawatan Indonesia (SIKI), intervensi utama untuk
diagnosis gangguan komunikasi verbaladalah:
a. Promosi komunikasi: defisit bicara
b. Promosi komunikasi: defisit pendengaran
c. Promosi komunikasi: defisit visual

 Promosi Komunikasi: Defisit Bicara (I.13492)

Intervensi promosi komunikasi: defisit bicaradalam Standar Intervensi Keperawatan
Indonesia (SIKI) diberi kode (I.13492).
Promosi komunikasi: defisit bicara adalah intervensi yang dilakukan oleh
perawat untuk menggunakan Teknik komunikasi tambahan pada individu
dengan gangguan bicara.
Tindakan yang dilakukan pada intervensi promosi komunikasi: defisit
bicaraberdasarkan SIKI, antara lain:
 Observasi
- Monitor kecepatan, tekanan, kuantitias, volume, dan diksi bicara
- Monitor progress kognitif, anatomis, dan fisiologis yang berkaitan dengan
bicara (mis: memori, pendengaran, dan Bahasa)
- Monitor frustasi, marah, depresi, atau hal lain yang mengganggu bicara
- Identifikasi perilaku emosional dan fisik sebagai bentuk komunikasi
 Terapeutik
- Gunakan metode komunikasi alternatif (mis: menulis, mata berkedip, papan
komunikasi dengan gambar dan huruf, isyarat tangan, dan komputer)
- Sesuaikan gaya komunikasi dengan kebutuhan (mis: berdiri di depan pasien,
dengarkan dengan seksama, tunjukkan satu gagasan atau pemikiran
sekaligus, bicaralah dengan perlahan sambal menghindari teriakan, gunakan
komunikasi tertulis, atau meminta bantuan keluarga untuk memahami ucapan
pasien)
- Modifikasi lingkungan untuk meminimalkan bantuan
- Ulangi apa yang disampaikan pasien
- Berikan dukungan psikologis
- Gunakan juru bicara, jika perlu
-
-
 Edukasi
- Anjurkan berbicara perlahan
 - Ajarkan pasien dan keluarga proses kognitif, anatomis, dan fisiologis yang
berhubungan dengan kemampuan bicara
 Kolaborasi
- Rujuk ke ahli patologi bicara atau terapis

 Promosi Komunikasi: Defisit Pendengaran (I.13493)

Intervensi promosi komunikasi: defisit pendengarandalam Standar Intervensi
Keperawatan Indonesia (SIKI) diberi kode (I.13493).
Promosi komunikasi: defisit pendengaran adalah intervensi yang dilakukan oleh
perawat untuk menggunakan Teknik komunikasi tambahan pada individu
dengan gangguan pendengaran.
Tindakan yang dilakukan pada intervensi promosi komunikasi: defisit
pendengaranberdasarkan SIKI, antara lain:
 Observasi
- Periksa kemampuan pendengaran
- Monitor akumulasi serumen berlebihan
- Identifikasi metode komunikasi yang disukai pasien (mis: lisan, tulisan
Gerakan bibir, Bahasa isyarat)
 Terapeutik
- Gunakan Bahasa sederhana
- Gunakan Bahasa Isyarat, jika perlu
- Verifikasi apa yang dikatakan atau ditulis pasien
- Fasilitasi penggunaan alat bantu dengar
- Berhadapan dengan pasien secara langsung selama berkomunikasi
- Pertahankan kontak mata selama berkomunikasi
- Hindari merokok, mengunyah makanan atau permen karet, dan menutup
mulut saat berbicara
- Hindari kebisingan saat berkomunikasi
- Hindari berkomunikasi lebih dari 1 meter dari pasien
- Lakukan irigasi telinga, jika perlu
- Pertahankan kebersihan telinga
 Edukasi
- Anjurkan menyampaikan pesan dengan isyarat
- Ajarkan cara membersihkan serumen dengan tepat

 Promosi Komunikasi: Defisit Visual (I.13494)

Intervensi promosi komunikasi: defisit visualdalam Standar Intervensi Keperawatan
Indonesia (SIKI) diberi kode (I.13494).
Promosi komunikasi: defisit visual adalah intervensi yang dilakukan oleh
perawat untuk menggunakan Teknik komunikasi tambahan pada individu
dengan gangguan penglihatan.
Tindakan yang dilakukan pada intervensi promosi komunikasi: defisit
visualberdasarkan SIKI, antara lain:
 Observasi
- Periksa kemampuan penglihatan
- Monitor dampak gangguan penglihatan (mis: risiko cidera, depresi, kegelisahan,
kemampuan melakukan aktivitas sehari-hari
 Terapeutik
- Fasilitasi peningkatan stimulasi indra lainnya (mis: aroma, rasa, tekstur
makanan)
- Pastikan kaca mata atau lensa kontak berfungsi dengan baik
- Sediakan pencahayaan cukup
- Berikan bacaan dengan huruf besar
- Hindari penataan letak lingkungan tanpa memberitahu
 - Sediakan alat bantu (mis: jam, telepon)
- Fasilitasi membaca surat, surat kabar, atau media informasi lainnya
- Gunakan warna terang dan kontras di lingkungan
- Sediakan kaca pembesar, jika perlu
 Edukasi
- Jelaskan lingkungan pada pasien
- Ajarkan keluarga cara membantu pasien berkomunikasi
 Kolaborasi
Rujuk pasien pada terapis, jika perlu