POLA NAFAS TIDAKEFEKTIF

Dukungan ventilasi
Observasi
1. Identifikasi adanya kelelahan otot bantu nafas
2. Identifikasi efek perubahn posisi Terhadap status pernafasan
3. Monitor status respirasi dan oksigenasi (mis,frekuensi,dam kedalaman
nafas,penggunaan otot bantu nafas ,bunyi nafas tambahan,saturasi
oksugen)
Terapeutik :
1. Pertahankan kepatenan jalan nafas
2. Berikan posisi semi fowler atau fowler
3. Fasilitas mengubah posisi senyaman mungkin
4. Berikan oksigenasi sesuai kebutuhan(mis,nasal kanul,masker
wajah,masker rebreathing atau non rebreathing)
Edukasi
1. Ajarkan melakukan tehnik relaksasi nafas dalam
2. Ajarkan mengubah posisi secara mandiri
3. Ajarkan tehnik batuk efektif
Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian bronkhodilator,jika perlu

Stabilisasi jalan nafas

Observasi
1. Identifikasi ukuran dan tipe selang orofaringeal atau nasofaringeal
2. Monitor suara nafas setelah selang jalan nafas terpasang(mis,sesak
nafas,mengorok)
3. Monitor komplikasi pemasangan selang jalan nafas
4. Monitor kesimetrisan pergerakan dinding dada
 5. Monitor saturasi oksigen (spo2) dan co2

Terapeutik
1. Gunakan alat pelindung diri (mis,sarung tangan,kacamata,masker)
2. Posisiskan kepala pasien sesuai dengan kebutuhan
3. Lakukan pengisipan mulut dan orofaring
4. Insersikan selang oro/nasofaring dengan tepat

5. Pastikan selang oro/nasofaring mencapai dasar lidah dan menahan lidah

tidak jatuh kebelakang

6. Fiksasi selang oro/nasofaring dengan cara yang tepat

7. Pastikan pemasangan selang endotrakeal dan trakeostomi hanaya oleh tim

medis yang kompeten

8. Fasilitas pemasanagan selang endotrakeal dengan menyiapkan peralatan

intubasi dan peralatan darurat yang dibutuhkan
9. Berikan oksigen 100% selama 3-5 menit , sesuai kebutuhan
10. Auskultasi dada setelah intubasi
11. Gembungkan amnset endotrakeal/trakeostomi
12. Tandai selang endotrakeal pada bibir atau mulut
13. Verifikasi posisi selang dengan menggunakan x-ray dada, pastikan trakea
2-4 cm di atas karina.

Edukasi
1. Jelaskan tujuan dari prosedur stabilisasi jalan nafas

Kolaborasi
Kolaborasi pemilihan ukuran dan tipe selang endotrakeal atau selang trakeostomi
yang memiliki volume tinggi, manset yang memiliki tekanan darah.
RASIONAL
Dukungan ventilasi
Observasi:
1. Untuk mengetahui apakah otot-otot bantu napas itu sendiri berfungsi
dengan baik atau tidak
2. Perubahan posisi teratur dapat meningkatkan kesehatan
3. Penurunan saturasi oksigen dapat menunjukkan perubahan status
kesehatan klien yang dapat mengakibatkan hipoksia
Terapeutik:
1. Jalan nafas yang paten dapat memberikan kebutuhan oksigen di semua
jaringan tubuh secara adekuat
2. Membantu memaksimalkan ekspansi paru dan menurunkan upaya
pernafasan
3. Posisi yang nyaman dapat menurunkan nyeri
4. Memaksimalkan sediaan oksigen untuk klien
Edukasi:
1. Untuk meningkatkan ventilasi alveoli dan mengurangi tingkat stress baik
itustres fisik maupun emosional
2. Untuk mengkaji kemampuan klien dalam mengubah posisi secara mandiri
dan mengetahui keadaan umum pasien
3. Batuk adalah mekanisme pembersihan jalan napas alami untuk
mempertahankan kebersihan jalan napas
Kolaborasi:
1. Pemberian bronkodilator via inhalasi akan langsung menuju area broncus
yang mengalami spasme sehingga lebih cepat berdilatasi.

Stabilisasi jalan nafas

Observasi
1. Untuk mengetahui ukuran dan tipe selang yang digunakan oleh pasien.
2. Untuk menegtahu gangguan yang ada pada jalan nafas klien (seperti
lendir, benda asing dll
 3. Untuk mengetahui komplikasi yang terjadi ketika pasien telah di
pasangkan selang jalan nafas.
4. Untuk mengetahui keadaan jantung pada permukaan dada.
5. Untuk menetahui saturnasi oksigen klien dikarenakan penurunan saturnasi
oksigen dapat menunjukan perubahan status kesehatan klien yang dapat
mengakibatkan hipoksia pada pasien
Terapeutik
1. penggunaan APD bertujuan untuk mengehindari terjadinya resiko infeksi
terhadap perawat dan pasien.
2. agar si pasien nyaman pada saat di lakukan intervensi keperawatan ketika
berada pada posisi yang dibutuhkannya.
3. agar tidak terjadi sumbatan jalan nafas pada pasien sehingga bisa bernafas
dengan baik.
4. agar mempermudah memberikan saturasi okesigen kepada pasien.
5. agar pasien menerima Saturasi okesigen dengan baik dan pemberiannya
harus tepat agar pasien tidak meringis ketika terjadi kesalahan pemberian
selang.
6. Agar selang tidak gampang tercabut

7. agar pemberian intervensi lebih tepat maka yang berkompoten dapat

melakukan pemasangan selang dengan tepat.
8. Agar pasien dapat tetap bernapas pada saat prosedur anastesi (bius),
selama operasi, atau pada pasien dengan kondisi berat yang mengalami
kesulitan nafas
9. Agar pasien menerima saturasi oksigen dengan cepat yang dapat
memenuhi kebutuhan.
10. untuk memastikan bahwa pemasangan selang dilakukan dengan cara yang
tepat.
11. untuk mengetahui apakah intervensi di lakukan secara tepat.
12. Untuk menghindari salah pemasangan selang endotrakeal
13. Untuk mengtahui letak posis selang sudah sesuai
Edukasi
1. Agar klien megetahui tujuan dari prosedur stabilisasi jalan nafas

Kolaborasi
Agar tindakan optimal

GANGGUAN PERTUKARAN GAS

Terapi oksigen
Observasi
1. monitor kecepatan aliran oksigen
2. monitor posisi alat terapi oksigen
3. monitor tanda dan gejala toksikasi oksigen dan atelectasis
4. monitor tingkat kecemasan akibat terapi oksigen
5. monitor integritas mukosa hidung akibat pemasangan oksige
Terapeutik :
1. bersihkan sekret pada mulut,hidung trakea,jika perlu
2. pertahankan kepatenan jalan nafas
3. siapkan dan atur peralatan pemberian oksigen
4. berikan oksigen tambahan ,jika perlu
Edukasi
1. ajarkan pasien dan keluarga cara menggunakan oksigen dirumah
kolaborasi
1. kolaborasi pemantauan oksigen saat aktivitas dan/atau tidur

pengaturan posisi
observasi
1. monitor status oksigenasi sebelum dab sesudah mengubah posisi
2. monitor alat traksi agar selalu tepat
terapeutik
1. tempatkan pada matras/tempat tidur terapeutik yang tepat
2. tempatkan pada posisi terapeutik
3. tempatkan bel atau lampu pangggilan dalam jangkauan
4. tempatkan objek yang sering digunakan dalam jangkauan
5. sediakan matras yang kokoh/padar
6. atur posisi yang disukai,jika tidak kontraindikasi
7. atur posisi untuk mengurangi sesak(mis.semi flower)
8. atur posisi yang meningkatkan drainage
9. posisikan tubuh pada kesajajaran tubuh yang tepat
10. berikan bantal yang tepat pada leher
11. motivasi melakuakn romaktif atau pasif
12. tinggikan tempat tidur bagian kepala
13. hindari menempatkan pada posisi yang dapat meningkatkan nyeri
14. hindari posisi yang menimbukan ketegangan pada luka
15. ubah posisi setiap 2 jam
edukasi
1. informasikan saat akan dilakukan perubahan posisi
kolaborasi
-
Rasional
Terapi oksigen
Observasi :
1. Untuk mengtahui kecepatan oksigen di dalam tubuh
2. Untuk mengetahui posisi terapi pasien
3. Untuk mengetahui dimana terjadinya etelektasisdan gejala toksikasi
oksigen
4. Untuk menjega terjadinya kecemasan
5. Untuk menjega kerusakan mukuso hidung
Terapeutik :
1. membantu membersihkan sekret pada mulut hidung
 2. membantu mempertanhannkan kepatenan jalan nafas
3. membantu dan mengatur peraltan pemberian oksigen
4. untuk menjega agar klien tidak kekurangan ogsigen

Edukasi :
1. untuk mengajarkan kepada pasien atau keluarga cara menggukan oksigen
secara mandiri

Kolaborasi :
2. agar dapat memantau oksigen pada saat beraktifitas tidur

pengaturan posisi
observasi
1. Agar dapat mengontrol pernafasan klien
2. Agar dapat memobilisasi tulang, reduksi dislokasi, distraksi interforamina
dengan cepat dan mengurangi rasa nyeri
terapeutik
1. Agar klien tidak banyak beraktivitas sehingga meminimalisir pergerakan
2. Agar klien tetap nyaman pada posisi keadaannya
3. Agar klien mudah dalam memanggil/meminta bantuan perawat atau dokter
4. Agar klien dengan mudah menjangkau objek yang diambil
5. Agar klien tidak mudah jatuh
6. Agar klien tetap nyaman dalam posisinya
7. Agar pernapasan klien tetap lancar
8. untuk memperlancar jalan napas klien
9. mencegah terjadinya pergeseran
10. Agar klien tidak pegal pada lehernya
11. Agar klien tidak melakukan gerakan yang dapat memperparah keadaannya
12. meningkatkan ekspansi paru dan memaksimalkan oksigenasi
13. Agar dapat meminimalisir rasa nyeri
 14. Mencegah deformitas
15. Mencegah dekubitus
edukasi
1. Agar klien tetap nyaman dalam memposisikan tubuhnya
kolaborasi
-

IMPLEMENTASI
Pola Nafas Tidakefektif
Mengidentifikasi adanya kelelahan otot bantu nafas
Mengidentifikasi efek perubahn posisi Terhadap status pernafasan
Memonitor status respirasi dan oksigenasi (mis,frekuensi,dam kedalaman
nafas,penggunaan otot bantu nafas ,bunyi nafas tambahan,saturasi
oksugen)
Mempertahankan kepatenan jalan nafas
Membersikan posisi semi fowler atau fowler
Memfasilitasi mengubah posisi senyaman mungkin
Memberikan oksigenasi sesuai kebutuhan(mis,nasal kanul,masker
wajah,masker rebreathing atau non rebreathing)
Mengajarkan melakukan tehnik relaksasi nafas dalam
Mengajarkan mengubah posisi secara mandiri
Megajarkan tehnik batuk efektif
Mengkolaborasikan pemberian bronkhodilator,jika perlu
Mengidentifikasi ukuran dan tipe selang orofaringeal atau nasofaringeal
Memonitor suara nafas setelah selang jalan nafas terpasang(mis,sesak
nafas,mengorok)
Memonitor komplikasi pemasangan selang jalan nafas
Memonitor kesimetrisan pergerakan dinding dada
Memonitor saturasi oksigen (spo2) dan co2
Menggunakan alat pelindung diri (mis,sarung tangan,kacamata,masker)
Memposisiskan kepala pasien sesuai dengan kebutuhan
Melakukan pengisipan mulut dan orofaring
Menginsersikan selang oro/nasofaring dengan tepat

Memastikan selang oro/nasofaring mencapai dasar lidah dan menahan

lidah tidak jatuh kebelakang

Memfiksasi selang oro/nasofaring dengan cara yang tepat

Memastikan pemasangan selang endotrakeal dan trakeostomi hanaya oleh

tim medis yang kompeten

Memfasilitasi pemasanagan selang endotrakeal dengan menyiapkan

peralatan intubasi dan peralatan darurat yang dibutuhkan
Memberikan oksigen 100% selama 3-5 menit , sesuai kebutuhan
Melakukan Auskultasi dada setelah intubasi
Mengembungkan amnset endotrakeal/trakeostomi
Menandai selang endotrakeal pada bibir atau mulut
Memverifikasi posisi selang dengan menggunakan x-ray dada, pastikan
trakea 2-4 cm di atas karina.
Menjelaskan tujuan dari prosedur stabilisasi jalan nafas
Mengkolaborasikan pemilihan ukuran dan tipe selang endotrakeal atau
selang trakeostomi yang memiliki volume tinggi, manset yang memiliki
tekanan darah.

Gangguan Pertukaran Gas

Memonitor kecepatan aliran oksigen

Memonitor posisi alat terapi oksigen
Memonitor tanda dan gejala toksikasi oksigen dan atelectasis
Memonitor tingkat kecemasan akibat terapi oksigen
Memonitor integritas mukosa hidung akibat pemasangan oksige
Membersihkan sekret pada mulut,hidung trakea,jika perlu
Mempertahankan kepatenan jalan nafas
Mempersiapkan dan atur peralatan pemberian oksigen
Memberikan oksigen tambahan ,jika perlu
Mengajarkan pasien dan keluarga cara menggunakan oksigen dirumah
Mengkolaborasikan pemantauan oksigen saat aktivitas dan/atau tidur
Memonitor status oksigenasi sebelum dab sesudah mengubah posisi
Memonitor alat traksi agar selalu tepat
Menempatkan pada matras/tempat tidur terapeutik yang tepat
Menempatkan pada posisi terapeutik
Menempatkan bel atau lampu pangggilan dalam jangkauan
Menempatkan objek yang sering digunakan dalam jangkauan
Menyediakan matras yang kokoh/padar
Mengatur posisi yang disukai,jika tidak kontraindikasi
Mengatur posisi untuk mengurangi sesak(mis.semi flower)
Mengatur posisi yang meningkatkan drainage
Memposisikan tubuh pada kesajajaran tubuh yang tepat
Memberikan bantal yang tepat pada leher
Memotivasi melakuakn romaktif atau pasif
Meninggikan tempat tidur bagian kepala
Menghindari menempatkan pada posisi yang dapat meningkatkan nyeri
Menghindari posisi yang menimbukan ketegangan pada luka
Megubah posisi setiap 2 jam
Menginformasikan saat akan dilakukan perubahan posisi