STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN (SAK)

POLA NAPAS TIDAK EFEKTIF

MATA KULIAH: PRAKTIK PROFESI KEPERAWATAN DASAR

Oleh :

Eris Wibiana Herawati 230170100111043

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

DEPARTEMEN KEPERAWATAN FAKULTAS ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS BRAWIJAYA

2023
 POLA NAPAS TIDAK EFEKTIF
1. Pengertian
Pola nafas tidak efektif adalah suatu keadaan inspirasi dan atau ekspirasi
yang tidak memberikan ventilasi adekuat (PPNI, 2016).
2. Penyebab
Berikut merupakan penyebab terjadinya pola napas tidak efektif (PPNI,
2016):
• Depresi pusat pernapasan
• Hambatan upaya napas (nyeri saat bernafas, kelemahan otot
pernafasan)
• Deformitas dinding dada
• Deformitas tulang dada
• Gangguan neuromuskular
• Gangguan neurologis (misal. elektroensefalogram [EEG] positif,
cedera kepala, gangguan kejang)
• Imaturitas neurologis
• Penurunan energi
• Obesitas
• Posisi tubuh yang menghambat ekspansi paru
• Sindrom hipoventilasi
• Kerusakan inervasi diafragma (kerusakan saraf C5 ke atas)
• Cedera kepala medula spinalis
• Efek agen farmakologis
• Kecemasan
3. Tanda dan Gejala
a. Mayor
• Dispnea
• Penggunaan otot bantu pernapasan
• Fase ekspirasi memanjang
• Pola napas abnormal (mis. takipnea, bradipnea, hiperventilasi,
kussmaul, cheyne-stokes)
b. Minor
• Ortopnea
• Pernapasan pursed-lip
 • Pernapasan cuping hidung
• Diameter thoraks anterior-posterior meningkat
• Ventilasi semenit menurun
• Kapasitas vital menurun
• Tekanan ekspirasi menurun
• Tekanan inspirasi menurun
• Ekskursi dada berubah
4. Kondisi Klinis Terkait
Menurut Tim Pokja PPNI tahun 2016, berikut merupakan kondisi klinis
terkait diagnosis keperawatan pola napas tidak efektif:
• Depresi sistem saraf pusat
• Cedera kepala
• Trauma thoraks
• Gullian barre syndrome
• Multiple sclerosis
• Myasthenia gravis
• Stroke
• Kuadriplegia
• Intoksikasi alkohol
5. Tujuan Asuhan Keperawatan
a. Kognitif
• Memahami cara melakukan manajemen jalan nafas
• Memahami cara melakukan pemantauan respirasi
b. Psikomotor
• Mampu melakukan manajemen jalan nafas
• Mampu melakukan pemantauan respirasi
c. Afektif
• Responsif terhadap intervensi manajemen jalan nafas
• Disiplin dalam pemantauan respirasi
6. Tindakan Keperawatan
Tindakan keperawatan dilakukan berdasarkan rencana intervensi
keperawatan yang telah disusun sesuai dengan permasalahan pasien.
a. Tindakan pada klien

Manajemen jalan napas (1.01011)

Observasi:
• Monitor pola napas (frekuensi, kedalaman, usaha napas)
• Monitor bunyi napas (mis, gugling, mengi, wheezing, ronkhi kering)
• Monitor sputum (jumlah, warna, aroma)
Terapeutik:
• Pertahankan kepatenan jalan napas dengan head-tilt dan chin-lift (jaw-thrust jika
curiga trauma servikal)
• Posisikan semi-fowler atau fowler
• Berikan minum hangat
• Lakukan fisioterapi dada
• Lakukan pengisapan lendir kurang dari 15 detik
• Lakukan hiperoksigenasi sebelum penghisapan endotrakeal
• keluarkan sumbatan benda padat dengan forsep McGill
• Berikan oksigen, jika perlu
Edukasi:
• Ajurkan asupan cairan 2000 ml/hari, jika tidak kontraindikasi
• Ajarkan teknik batuk efektif

Pemantauan Respirasi (1. 01014)

Observasi:
• Monitor frekuensi, irama, kedalaman, dan upaya napas
• Monitor pola napas (seperti bradipnea, takipne, hiperventilasi, kussmaul, cheyne-
stokes, biot, ataksik)
• Monitor kemampuan batuk efektif
• Monitor adanya produksi sputum
• Monitor adanya sumbatan jalan napas
• Palpasi kesimetrisan ekspansi paru
• Auskultasi bunyi napas
• Monitor saturasi oksigen
• Monitor nilai AGD
• Monitor hasil x-ray thorax
Terapeutik:
• Atur inteval pemantauan respirasi sesuai kondisi pasien
 • Dokumentasikan hasil pemeriksaan
Edukasi:
• Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
• Informasikan hasil pemantauan, jika perlu

b. Tindakan pada keluarga

• Kesiapan peningkatan koping keluarga
• Kesiapan peningkatan pengetahuan
• Edukasi proses penyakit
• Edukasi efek samping obat
7. Tindakan Kolaborasi
Kolaborasi pemberian bronkodilator, ekspektoran, mukolitik (jika perlu)
• Bronkodilator merupakan obat yang digunakan untuk meredakan
gejala penyempitan saluran pernapasan
• Ekspektoran
• Mukolitik
8. Perencanaan Pulang
Discharge planning (perencanaan pulang) merupakan salah satu tugas
perawat dalam memberikan asuhan keperawatan dalam bentuk edukasi
kepada pasien untuk menyiapkan kemandirian pasien ketika pasien sudah
dipulangkan ke rumah.
9. Evaluasi
Evaluasi keperawatan yaitu melakukan penilaian dengan cara
membandingkakn perubahan keadaan pasien atau hasil yang diamati
dengan tujuan dan kriteria hasil yang dibuat pada tahap perencanaan
(Nikmatur & Wahid, 2012). Untuk mengevaluasi atau memantau
perkembangan klien, digunakan komponen SOAP:
● S (Data Subjektif) perawat dapat menuliskan keluhan pasien yang
masih dirasakan setelah dilakukan tindakan keperawatan.
● O (Data Objektif) Data yang didapat berdasarkan hasil pengukuran
atau hasil observasi perawat secara langsung kepada klien, dan
yang dirasakan klien setelah dilakukan tindakan keperawatan.
● A (Analisis) Interprestasi dari data subjektif dan data objektif.
Analisis dilakukan untuk menganalisa diagnosis keperawatan yang
 masih terjadi ataupun diagnosis baru yang terjadi akibat perubahan
status kesehatan klien yang sudah teridentifikasi datanya dalam
data subjektif serta data objektif.
● P (Planning) Perencanaan keperawatan dilihat apakah dapat
dilanjutkan, dihentikan, dimodifikasi atau ditambahkan dari rencana
tindakan keperawatan yang sudah ditentukan sebelumnya.
Tindakan yang sudah menunjukkan hasil dengan memuaskan serta
tidak memerlukan tindakan ulang pada umumnya dihentikan.
10. Rencana Tindak Lanjut
Rencana tindak lanjut pasien dengan diagnosis pola napas tidak efektif
yaitu:
• Edukasi pasien dan keluarga terakit manajemen jalan nafas dan
pemantauan respirasi
•

11. Daftar Pustaka

Tim Pokja SDKI DPP PPNI. 2017. Standar Diagnosis Keperawatan
Indonesia (SDKI) Edisi 1. Jakarta: Persatuan Perawat Indonesia.
Tim Pokja SDKI DPP PPNI. 2018. Standar Intervensi Keperawatan
Indonesia (SIKI) Edisi 1. Jakarta: Persatuan Perawat Indonesia.
Tim Pokja SDKI DPP PPNI. 2019. Standar Luaran Keperawatan Indonesia
(SLKI) Edisi 1. Jakarta: Persatuan Perawat Indonesia.