GANGGUAN VENTILASI SPONTAN

Definisi: Penurunan energi yang mengakibatkan individu tidak mampu bernafas secara adekuat.

Penyebab:
1. Gangguan metabolisme
2. Kelemahan otot pernafasan

Gejala dan Tanda Mayor

Subjektif Objektif
1. Dispnea 1. Penggunaan otot bantu napas
2. Volume tidak menurun
3. PCO2 meningkat
4. PO2 menurun
5. SaO2 menurun
Gejala dan Tanda Minor
Subjektif Objektif
- 1. Gelisah
2. Takikardia

Kondisi Klinis terkait:

1. Penyakit paru obstuktif kronis (PPOK)
2. Asma
3. Cedera kepala
4. Gagal nafas
5. Bedah jantung
6. Adult Respiratory distress syndrome (ARDS)
7. Persistent pulmonary hypertension of newborn (PPHN)
8. Prematuritas
9. Infeksi saluran nafas
Gangguan ventilasi spontan
Intervensi utama
Dukungan ventilasi Pemantauan respirasi
Intervensi pendukung
Dukungan emosional Pemberian obat intradermal
Dukungan perawatan diri Pemberian obat intramuskular
Edukasi keluarga: pemantauan respirasi Pemberian obat intraoseous
Edukasi pengukuran respirasi Pemberian obat intravena
Fisioterapi dada Pemeriksaaan kelengkapan set emergensi
Konsultasi Pencegahan aspirasi
Manejement asam-basa Pencegahan infeksi
Manejement asam-basa: alkalosis Pencegahan luka tekan
respiratorik Pengambilan sample darah arteri
Manejement asam-basa: asidosis Pengaturan posisi
respiratorik Penghisapan jalan napas
Manejement energi Pengontrolan infeksi
Manejement jalan napas Perawatan jenazah
Manejement jalan napas buatan Perawatan mulut
Manejement ventilasi mekanik Perawatan tirah baring
Pemantauan asam-basa Perawatan trakhoestomi
Pemberian obat Redukasi ansietas
Pemberian obat inhalasi Stabilisasi jalan napas
Pemberian obat interpleura

Implementasi/Tindakan:
Intervensi Utama:
1. Dukungan ventilasi
Observasi:
- Identifikasi adanya kelelahan otot bantu napas
- Identifikasi efek perubahan posisi terhadap status pernapasan
- Monitor status repirasi dan oksigenas9i (mis. Frekuensi dan kedalam napas, penggunaaan
obat bantu napas, bunyi napas tambahan, saturasi oksigen)
Terapeutik
- Pertahankan kepatenan jalan nafas
- Berikan posisi semi fowler atau fowler
- Fasilitasi mengubah posisi senyaman mungkin
- Berikan oksigenasi sesuai kebutuhan (mi, nasa kanul, masker wajah, master rebreating atau
non rebreating)
- Menggunakan bag-valve mask, jika perlu
Edukasi
- Ajarkan melakukan tehnik relaksasi nafas dalam
- Ajarkan mengubah posisi secara mandiri
- Ajarkan tehnik batuk efektif
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian bronkhodilator, jika perlu

2. Pemantuan respirasi
Definisi: mengumpulkan dan menganalisis data untuk memastikan kepatenan jalan nafas
dan ketidakefektifan pertukaran gas
Observasi:
- Monitor frekuensi, irama, kedalaman dan upaya nafas
- Monitor pola nafas (seperti bradipnea, hiperventilasi, kussmmaul, cheyne-strokes,
bioy,ataksik)
- Monitor kemampuan batuk efektif
- Monitor adanya produksi sputum
- Monitor adanya sumbatan jalan nafas
- Palpasi kesimetrisan ekspansi paru
- Auskultasi bunyi nafas
- Monitor saturasi oksigen
- Monitor nilai AGD
- Monitor hasil x-ray toraks
Teraupetik:
- Atur interval pemantauan respirasi sesuai kondisi pasien
- Dokumentasi hasil pemantauan
Edukasi:
- Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
- Informasikan hasil pemantauan, jika perlu

Intervensi Pendukung:
1. Dukungan Emosional
 Definisi: Memfasilitasi penerimaan kondisi emosional selama masa stres
Tindakan
Observasi:
- Identifikasi fungsi marah, frustasi, dan amuk bagi pasien
- Identifikasi hal yang memicu emosi
Kolaborasi:
- Fasilitasi mengungkapkan perasaan cemas, marah atau sedih
- Buat penyataan suportif atau empati selama fase berduka
- Lakukan sentuhan untuk membersihkan dukungan (mis. Merangkul, menepuk-nepuk)
- Tetap bersama pasien dan pastikan keamanan selama ansietas, jika perlu
- Kurangi tuntutan berpikir saat sakit atau lelah
Edukasi:
- Jelaskan konsekuensi tidak mengahadapi rasa bersalah dan malu
- Anjurkan mengungkapkan perasaan yang dialami (mis. Ansietas, marah, sedih)
- Anjurkan mengungkapkan pengalaman emosional sebelumnya dan pola respons yang
digunakan
- Ajarkan penggunaan mekanisme pertahanan yang tepat
Kolaborasi:
- Rujuk untuk konseling, jika perlu

2. Dukungan perawatan diri

Definisi: memfasilitasi pemenuhan kebutuhan perawatan diri
Tindakan
Observasi:
- Identifikasi kebiasaan aktivitas perawatan diri sesuai usia
- Monitor tingkat kemandirian
- Identifikasi kebutuhan alat bantu kebersihan diri, berpakaian, berhias dan makan
Teraupetik:
- Sediakan lingkungan yang teraupetik (mis. Suasana hangat, rileks, privasi)
- Sediakan keperluan pribadi (mis. Parfum, sikat gigi dan sabun mandi)
- Dampingi dalam melakukan perawatan diri sampai mandiri
- Fasilitas untu menerima keadaaan ketergantungan
- Fasilitas kemandirian, bantu jika tidak mampu melakukan perawatan diri
- Jadwalkan rutinitas perawatan diri
Edukasi:
- Anjurkan melakukan perawatan diri secara konsisten sesuai kemampuan

3. Pemantuan respirasi
Definisi: mengumpulkan dan menganalisis data untuk memastikan kepatenan jalan nafas
dan ketidakefektifan pertukaran gas
Observasi:
- Monitor frekuensi, irama, kedalaman dan upaya nafas
- Monitor pola nafas (seperti bradipnea, hiperventilasi, kussmmaul, cheyne-strokes,
bioy,ataksik)
- Monitor kemampuan batuk efektif
- Monitor adanya produksi sputum
- Monitor adanya sumbatan jalan nafas
- Palpasi kesimetrisan ekspansi paru
- Auskultasi bunyi nafas
- Monitor saturasi oksigen
- Monitor nilai AGD
- Monitor hasil x-ray toraks
Teraupetik:
- Atur interval pemantauan respirasi sesuai kondisi pasien
- Dokumentasi hasil pemantauan
Edukasi:
- Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
- Informasikan hasil pemantauan, jika perlu

4. Edukasi Pengukuran Respirasi

Definisi: mengajarkan cara pengukuran frekuensi respirasi
Tindakan
Observasi
- Identifikasi kesiapan dan kemampuan menerima informasi
Terapeutik
- Sediakan materi dan media pendidikan kesehatan
- Jadwalkan pendidikan kesehatan sesuai kesepakatan
- Berikan kesempatan untuk bertanya
- Dokumentasikan hasil pengukuran respirasi
Edukasi
- Jelaskan tujuan dan prosedur yang akan dilakukan
- Ajarkan cara menghitung respirasi dengan mengamati naik turunnya dada saat bernapas
- Ajarkan cara menghitung respirasi selama 30 detik dan kalikan dengan 2 atau hitung selama
60 detik jika respirasi tidak teratur

5. Fisioterapi Dada
Definisi: memobilisasi sekresi jalan nafas melalui perkusi, getaran dan drainase postural
Observasi
- Indentifikasi indikasi ]dilakukan fisioterapi dada (mis. Hipersekresi sputum, sputum kental
dan tertahan, tirah baring lama)
- Indentifikasi kontraindikasi fisioterapi dada (mis. Eksaserbasi PPOK aku, pneumonia tanpa
produksi sputum berlebih, kanker paru-paru)
- Monitor status pernafasan (mis. Kecepatan, irama, suare napas, dan kedalaman napas)
- Periksa segmen pru yang mengandung sekresi berlebihan
- Monitor jumlah dan karakter sputum
- Monitor toleransi selama dan setelah prosedur
Teraupetik
- Posisikan pasien sesuai dengan area paru yang mengalami penumpukan sputum
- Gunakan bantal untuk membantu pengantur posisi
- Lakukan perkusi dengan posisi telapak tangan ditangkupan selama 3-5 menit
- Lakukan vibrasi dengan posisi telapak tangan rata bersamaan ekspirasi melalui mulut
- Lakukan fisioterapi dada setidaknya dua jam setelah makan
- Hindari perkusi pada tulang belakang, ginjal payudara wanita, insis, dan tulang rusuk yang
patah
- Lakukan penghisapan lendir untuk mengeluarkan sekret, jika perlu
Edukasi
- Jelaskan tujuan dan prosedur fisioterapi dada
- Anjurkan batuk segera setelah prosedur selesai
- Ajarkan inspirasi perlahan dandalam melalui hidung selama proses fisioterapi

6. Konsultasi
Definisi: memberikan pertimbangan untuk memecahkan masalah keperawatan dan/atau
kesehatan yang dialami pasien, keluarga, kelompok atau komunitas
Tindakan
Observasi:
- Identifikasi tujuan konsultasi
- Identifikasi masalah yang menjadi fokus konsultasi
- Identifikasi harapan semua pihak yang terlibat
- Identifikasi model konsultasi yang sesuai
- Indentifikasi espektasi biaya, jika perlu
Teraupetik:
- Fasilitas kontrak tertulis untuk menentukan kesepakatan jadwal konsultasi
- Berikan tanggapan secara profesional terhadap penerimaan atau penolakan ide
- Fasilitas memutuskan pilihan alternatif solusi
Edukasi:
- Jelaskan masalah yang sedang dihadapi pasien
- Jelaskan alternatif solusi yang dapat dilakukan oleh pasien/keluarga
- Jelaskan keuntungan dan kerugian masing-masing solusi
- Anjurkan meningkatkan kemandirian menyelesaikan masalah

7. Manajemen Asam Basa

Definisi: mengidentifikasi, mengelola, dan mencegah komplikasi akibat ketidakseimbangan
asam-basa
Tindakan
Observasi
- Identifikasi penyebab ketidakseimbangan asam basa
- Monitor frekuensi dan kedalaman napas
- Monitor status neurologis (mis. Tingkat kesadaran dan status mental)
- Monitor irama dan frekuensi jantung
- Monitor perubahan pH, PaCO2 dan HCO2
Terapeutik:
- Ambil spesimen darah arteri untuk pemeriksaan AGD
- Berikan oksigen sesuai indikasi
Edukasi:
- Jelaskan penyebab dan mekanisme terjadinya gangguan asam basa
Kolaborasi:
- Kolaborasi pemberian ventilasi mekanik, jika perlu
 8. Manajemen Asam-Basa : Alkalosis Respiratorik
Definisi: mengidentifikasi dan mengelola kondisi darah basa akibat rendahnya tekanan
parsial karbondioksida
Tindakan
Observasi
- Identifikasi penyebab terjadinya alkalosis respiratorik (mis.hiperventilasi, ansietas,
ketakutan, nyeri, demam, sepsis, tumor otak, overventilasi mekanik)
- Monitor terjadinya hiperventilasi
- Monitor intake dan output cairan
- Monitor gejala perburukan (mis. Periode apnea, dipsnea, peningkatan ansietas, peningkatan
denyut nadi, sakit kepala, diaforesis, penglihatan kabur, hiperrefleksia, mulut kering)
- Monitor dampak susunan saraf pusat (mis.parestesia, kejang)
- Monitor dampak kardiovaskuler (mis. Aritmia, penurunan curah jantung, hiperventilasi)
- Monitor dampak saluran pencernaan (mis. Nafsu makan menurun, mual, muntah)
- Monitor hasil analisa gas darah
Terapeutik
- Pertahankan kepatenan jalan napas
- Pertahankan posisi untuk ventilasi adekuat
- Pertahankan akses intra vena
- Anjurkan istirahat di tempat tidur, jika perlu
- Pertahankan hidrasi sesuai dengan kebutuhan
- Berikan oksigen dengan sungkup rebreathing
- Hindari kondisi PCO2 dalam waktu terlalu cepat karena dapat terjadi asidosis metabolik.
Edukasi
- Jelaskan penyebab dan mekanisme terjadinya alkalosis respiratorik
- Ajarkan latihan napas
- Anjurkan berhenti merokok
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian sedatif, jika perlu
- Kolaborasi pemberian antidepresan, jika perlu

9. Manajemen Asam-Basa: Asidosis Respiratorik

Definisi: mengidentifikasi dan mengelola kondisi darah asam akibat tingginya tekanan
parsial karbondioksida
Tindakan
Observasi
- Identifikasi penyebab asidosis respiratorik (mis.PPOK, asma, cedera kepala, edema,
pneumonia, ARDS, pneumothoraks, henti jantung, obstruksi jalan napas, depresi SSP,
trauma dada dan Gagal Jantung)
- Monitor adanya hipoventilasi
- Monitor frekuensi dan kedalaman napas
- Monitor penggunaan otot bantu napas
- Monitor CRT
- Monitor adanya indikasi asidosis respiratorik kronik (mis. Barrel chest, penggunaan otot
bantu napas, clubbing nails)
- Monitor dampak susunan saraf pusat (mis. Penurunan kesadaran, konfusi)
- Monitor hasil analisa gas darah
- Monitor adanya komplikasi
Terapeutik
- Pertahankan kepatenan dan bersihan jalan napas
- Berikan oksigenasi aliran rendah pada kondisi hiperkapnia kronik (PPOK)
- Pertahankan akses intra vena
- Berikan oksigen, sesuai indikasi
- Hindari koreksi hiperkania dalam waktu terlalu cepat karena dapat menyebabkan alkalosis
metabolik.
Edukasi
- Jelaskan penyebab dan mekanisme terjadinya asidosis respiratorik
- Anjurkan berhenti merokok
- Anjurkan menurunkan berat badan, jika obesitas
- Ajarkan latihan pernapasan
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian ventilasi mekanik, jika perlu
- Kolaborasi pemberian bronkodilator, jika perlu
- Kolaborasi pemberian antidotum opiate (naloxone), jika perlu

10. Manajement Energi

Definisi: mengidentifikasi dan mengelola penggunaan energi untuk mengatasi atau
mencegah kelelahan dan mengoptimalkan proses pemulihan
Tindakan
Observasi:
- Identifikasi gangguan fungsi tubuh yang mengakibatkan kelelahan
- Monitor kelelahan fisik dan emosional
- Monitor pola dan jam tidur
- Monitor lokasi dan ketidaknyamanan selama melakukan aktivitas
Teraupetik:
- Sediakan lingkungan nyaman dan rendah stimulus (mis. Cahaya, suara, kunjungan)
- Lakukan latihan rentang gerak pasif dan/atau aktif
- Berikan aktivitas distraksi yang menenangkan
- Fasilitas duduk di sisi tempat tidur, jika tidak dapat berpindah atau berjalan
Edukasi:
- Anjurkan tirah baring
- Anjurkan melakukan aktivitas secara bertahap
- Anjurkan menghubungi perawat jika tanda dan gejala kelelahan tidak berkurang
- Ajarkan strategi koping untuk mengurangi kelelahan
Kolaborasi:
- Kolaborasi dengan ahli gizi tentang cara meningkatkan asupan makanan

11. Manajemen jalan nafas

Definsi: mengidentifikasi dan mengelola kepatenan jalan nafas
Tindakan
 Observasi:
- Monitor jalan nafas (frekuensi, kedalaman, usaha napas)
- Monitor bunyi nafas tambahan (gurgling, mengi, wheezing, ronkhi, kering)
- Monitor sputum (jumlah, warna, aroma)
Teraupetik:
- Pertahankan kepatenan jalan nafas dengan head-tilt dan chin-lift (jaw-thurst jika curiga
trauma servical)
- Posisikan semi fowler atau fowler
- Berikan minuman hangat
- Lakukan fisioterapi dada
- Lakukan penghisapan lendir kurang dari 15 detik
- Lakukan hiperoksigenasi buatan sebelum penghisapan endotrakeal
- Keluarkan sumbatan benda padat dengan forsep McGill
- Berikan oksigen, jika perlu
Edukasi:
- Anjurkan asupan cairan 2000 ml/hari, jika tidak kontraindikasi
- Ajarkan teknik batuk efektif
Kolaborasi:
- Kolaborasi pemberian bronkodilator, ekspetoran, mukolitik, jika perlu

12. Manajement Jalan Napas Buatan

Definisi: Mengidentifikasi dan mengelola selang endotrakeal dan trakeostomi
Tindakan
Observasi:
- Monitor selang endotrakeal (ETT), terutama seletah mengubah posisi
- Monitor tekanan balon ETT setiap 4-8 jam
- Monitor kulit area stoma trakeastomi (mis. Kemerahan, drainase, perdarahan)
Terapeutik:
- Kurangi tekanan balon secara periodik tiap shift
- Pasang oropharingeal arway (OPA) untuk mencegah ETT tergigit
- Cegah ETT terlipat (kinking)
- Berikan pre-oksigenasi 100% selama 30 detik (3-6 kali ventilasi) sebelum dan sesudah
penghisapan
- Berikan volume pre-oksigenisasi (bagging atau validasi mekanik) 1,5 kali volume tidal
- Lakukan penghisapan lendir kurang dari 15 detik jika diperlukan (bukan secara
berkala/rutin)
- Ganti fiksasi ETT setiap 24 jam
- Ubah posisi ETT secara bergantian (kiri dan kanan) setiap 24 jam
- Lakukan perawatan mulut (,is. Dengan sikat gigi, kasa, pelembab bibir)
- Lakukan perawatan stoma trakeostomi
Edukasi:
- Jelaskan pasien dan/atau keluarga tujuan prosedur pemasangan jalan napas buatan
Kolaborasi:
- Kolaborasi intubasi ulang jika terbentuk mucous plug yang tidak dapat dilakukan
penghisapan
13. Manajemen Ventilasi Mekanik
Definisi: Mengidentifikasi dan mengelola pemberian sokongan napas buatan melalui alat
yang diintruksikan ke dalam trakea.
Tindakan
Observasi:
- Periksa indikasi ventilator mekanik ( mis. Kelelahan otot napas, disfungsi neurologi, asidosis
respiratorik)
- Monitor efek ventilator terhadap status oksigenisasi (mis. Bunyi paru, X ray paru, AGD,
SaO2, SvO2, ETCO2, repon subyektif pasien)
- Monitor kriteria perlunya penyapihan ventilator
- Monitor efek samping ventilator (miss. Deviasi trakea, barotrauma, volutrauma, penurunan
curah jantung, distensi gaster, emfisema subkutan)
- Monitor gejala peningkatan pernapasan (mis. Peningkatan denyut jantung atau pernapasan,
peningkatan tekanan darah, diaforesis, perubahan stamina mental)
- Monitor kondisi yang meningkatkan konsumsi oksigen (mis. Demam, menggigil, kejang,
dan nyeri)
- Monitor gangguan mukosa oral, nasal, trakea dan laring
Teraupetik:
- Atur posisi kepala 45-60 derajat untuk mencegah aspirasi
- Reposisi pasien setiap 2 jam, jika perlu
- Lakukan perawatan mulut secara rutin,termasuk sikat gigi setiap 12 jam
- Lakukan fisioterapi dada , jika perlu
- Lakukan penghisapan lendir sesuai kebutuhan
- Ganti sirkut ventilator setiap 24 jam atau sesuai protokol
- Siapkan bag-valfe mask disamping tempat tidur untuk antisipasi malfungsi mesin
- Berikan media untuk berkomunikasi (mis.kertas,pulpen)
- Dokumentasikan respon terhadap ventilator
Kolaborasi:
- Kolaborasi pemeliharaan mode ventilator( mis.kontrol volume,kontrol tekanan atau
gabungan)
- Kolaborasi pemberian agen pelumpuh otak,sedatif,analgesik,sesuai kebutuhan
- Kolaborasi kegunaan PS atau PEEP untuk menimalkan hipoventilasi sapan

14. Pemberian Obat

Definisi: Mempersiapkan, memberi, dan mengevaluasi keefektifan agen farmakologis yang
di programkan
Tindakan
Observasi:
- Identifikasi kemungkinan alergi, interaksi-interaksi dan kontra indikasi obat
- Verivikasi order obat sesuai dengan indikasi
- Periksa tanggal kadarluarsa
- Monitor tanda vital dan nilai laboratorium sebelum pemberian obat, jika perlu
- Monitor efek terapuetik obat
- Monitor efek samping toksisitas, dan interksi obat
Terapeutik:
- Perhatikan prosedur pemberian obat yang aman dan akurat
- Hindari interuksi saat mempersiapkan, memverivikasi, atau mengelola obat
- Lakukan perinsip 6 benar (pasien, obat, dosis, rute, waktu, dokumentasi)
- Perhatikan jadwal pemberian obat jenis hipnotok, narkotika, antibiotik
- Hindari pemberian obat yang tidak diberi label dengan benar
- Buang bobat yang tidak terpakai atau kadarluwasa
- Fasilitasi minum obat
- Tanda tangani pemberian narkotika, sesuai protokol
- Dokumentasikan pemberian obat dan respon terhadap obat
Edukasi:
- Jelaskan jeis obat, alasan pemberian, tindakan yang diharapkan, dan efek samping sebelum
pemberian
- Jelaskan faktor yangd apat meningkatkan dan menurunkan efektifitas obat

15. Pemberian obat inhalasi

Definisi : Menyiapakan dan memberikan agen farmakologis berupa spray ( semprotan)
aerosol,bubuk halus untuk mendapatkan efek lokal atau sistematik Tindakan
Observasi:
- Identifikasi kemungkinan alergi, interaksi,dan kontraindikasi obat
- Verifikasi order obat sesuai dengan indikasi
- Perikasi tanggal kadarluwarsa
- Monitor tanda vital dan nilai laboratorium sebelum pemberian obat jika perlu
- Monitor efek terapeutik obat
- Monitor efek samping, toksisitas dan interaksi obat
Terapeutik:
- Lakikan prinsip 6 benar (pasien, obat, dosis, waktu, rute, dokumentasi)
- Kocok inhaler selama 2 – 3 detik sebelum digunakan
- Lepaskan penutup inhaler dan pegang terbalik
- Posisikan inhaler didalam mulut mengarah ketenggorokan dengan bibir ditutup rapat
Edukasi:
- Anjurkan bernafas lambat dan dalam selama penggunaan nebulizer
- Anjurkan menahan nafas selama 10 detik
- Anjurkan ekspirasi lqambat melalui hidung atau dengan bibir mengkerut
- Ajarkan pasien dan keluarga tentang cara pemberian obat
- Jelaskan jenis obat, alasan pemberian, tindakan yang diharapkan, dan efek samping obat
- Jelaskan faktor yang dapat meningkatkan dan menurunkan efektifitas obat

16. Pemberian obat interpleura

Definisi: Menyiapkan dan memberikan agen farmakologis sesuai kateter agar berdifusi pada
rongga pleura
Tindakan
Observasi:
- Identifikasi kemungkinan alergi, interaksi, dan kontraindikasi obat
- Verifikasi order obat sesuai dengan indikasi
- Periksa tanggal kadarluwarsa obat
- Monitor tanda vital dan nilai laboratorium sebelum pemberian obat, jika perlu
- Monitor efek terapiutik obat
- Monitor efek samping toksisitas dan interaksi obat
Teraupetik:
- Lakulan prinsip 6 benar (pasien, obat, waktu, rute, dokumtasi)
- Pastikan ketepatan posisi kateterintrapleura dengan x-ray, jika perlu
- Aspirasi cairan intrapleura sebelum pemberian obat
- Periksa tidak adanya darah balik sebelum pemberian obat
- Tunda pemberian obat jika terdapat >2cc cairan balik saat pengecekaan kateter
- Sediakan obat secara aseptik
- Berikan obat melalui kateter intrapleura secara intimitten atau kontinu, sesuai kebutuhan
- Sambungkan kateter intrapleura dengan mesin pompa, jika perlu
Edukasi:
- Jelaskan jenis obat, jelaskan pemberiaan, tindakan yang diharapkan, dan efek samping
sebelum pemberian
- Jelaskan faktor yang dapat meningkatkan dan menurunkan efektifitas obat

17. Pemberian obat intradermal

Definisi: Menyiapkan dan memberikan agen farmakologis melalui jalur intrademal
Tindakan
Observasi:
- Identifikasi kemungkinan alergi, interaksi,dan kontraindikasi obat
- Verifikasi order obat sesuai dengan indikasi
- Periksa tanggal kadarluwarsa obat
- Monitor reaksi obat sesuai dengan waktu yang ditentukan
Teraupetik:
- Lakuakn prinsip 6 benar (pasien, obat, dosis, waktu, rute, dokuntasi)
- Tentukan jarum suntik yang benar sesuai kebutuhan
- Siapkan dosis dari ampul atau botol dengan benar
- Pilih area suntikkan yang sesuai
- Hindar area kulit yang memar, radang ,edema, lesi, atau perubahan warna,
- Gunakan teknik aseptik
- Tusukkan jarum pada sudut 5-15 derajat sedalam 3mm
- Suntikkan obat secara perlaha, sambil mengamati timbulnya benjolan ( lepuh kecil pada
kulit permukaan)
- Beri tanda area injeksi
Edukasi:
- Jelaskan jenis obat, alasan pemberian, tindakan yang diharapkan dan efek samping sebelum
pemberian
- Anjurkan tidak menyetuh area benjolan ( lepuh )
Anjurkan melapor keperawat jika merasakan keluhan setelah pemberian obat ( mis. Gatal,
kemerahan, panas )

18. Pemberian obat intramuskuler

Definisi: menyiapkan dan memberikan agen farmakologis melalui jalur intramuskuler
Tindakan
 Observasi:
- Identifikasi kemungkinan alergi, interaksi, dan kontraindikasi obat
- Verifikasi order obat sesuai dengan indikasi
- Periksa tanggal kedaluwarsa obat
- Monitor reaksi obat yang diharapkan dan tidak diharapkan
Teraupetik:
- Lakukan prinsip enam benar (pasien,obat,dokumentasi,rute,waktu, dosis)
- Tentukan jarum suntik yang benar sesuai kebutuhan
- Siapkan dosis dari ampul atau vial dengan benar
- Pilih area suntikan yang sesuai
- Hindari area kulit yang memar, radang, edema, lesi, atau perubahan warna
- Gunakan teknik aseptik
- Lakukan tekni Z-track untuk mencegah obat keluar ke dalam jaringan subkuran dan kulit
- Tusukkan jarum pada sudut 90 derajat
- Aspirasi sebelum menyuntikkan obat
- Suntikkan obat secara perlahan
- Cabut jarum setelah menunggu 10 detik setelah menyuntikkan obat
- Hindari melakukan massase pada area penyuntikan
Edukasi:
- Jelaskan jenis obat, alasan pemberian, tindakan yang diharapkan, dan efek samping sebelum
pemberian
- Anjurkan tidak memijit (massase) area penyuntikkan

19. Pemberian obat intraseous

Definisi: menyiapkan dan memberikan agen farmakologis dengan jarum melalui jalur
korteks tulang
Tindakan
Observasi:
- Identifikasi kemungkinan alergi, interaksi, dan kontraindikasi obat
- Verifikasi order obat sesuai dengan indikasi
- Periksa tanggal kedaluwarsa obat
- Monitor reaksi obat yang diharapkan dan tidak diharapkan
- Monitor tanda dan gejala ekstravasasi cairan atau obat, infeksi atau emboli lemak
Teraupetik:
- Lakukan prinsip enam benar (pasien, obat, dosis, waktu, rute, dokumentasi)
- Tentukan jenis dan ukuran jarum serta style yang benar sesuai kebutuhan
- Siapkan dosis dari ampul atau vial dengan benar
- Imobilisasikan ekstermitas
- Fasilitasi insersi akses instraoseus
- Fiksasi akses intraoseus dengan balutan dan plester
- Aspirasi akses intraouses sebelum menyuntikkan obat untuk memastikan ketepatan posisi
ujung jarum sesuai protokol
- Sambungkan selang dengan jarum dan alirkan dengan gravitasi atau tekanan, sesuai
kecepatan aliran yang diperlukan
Edukasi:
- Jeniskan jenis obat, alasan pemberian, metode pemberian, efek yang diharapkan dan efek
samping sebelum pemberian

20. Pemberian obat intravena

Definisi: Menyiapkan dan memberikan agen farmakologis melaiul kateter intravena
Tindakan
Observasi:
 ldentifikasi kemungkinan alergi, interaksi, dan kontraindikasi obat
 Verfikasi order obat sesuai dengan indikasi
 Periksa tanggal kedaluwarsa obat
 Monitor tanda vital dan nilai laboratorium sebelum pemberian obat, jha pertu
 Monitor efek terapeutik obat Monitor efek samping. toksisitas, dan interaksi obat
Terapeutik
 Lakukan prinsip enam benar (pasien, obat, dosis, waktu, rute, dokumentasi)
 Pastikan ketepatan dan kepatenan kateter IV
 Campurkan obat ke dalam kantung, botol, atau buret, sesuai kebutuhan
 Berikan obat IV dengan kecepatan yang tepat
 Tempelkan label keterangan nama obat dan dosis pada wadah cairan IV
 Gunakan mesin pompa untuk pemberian obat secara kontinu, jka perlu
Edukasi
 Jelaskan jenis obat, alasan pemberian, tindakan yang diharapkan, dan efek samping sebelum
pemberian
 Jelaskan faktor yang dapat meningkatkan dan menurunkan efektiftas obat

21. Pemeriksaan kelengkapan set emergensi

Definisi: pemeriksaan dan pemeliharaan kelengkapan alat dan bahan emergensi secara
sistematis
Tindakan
Observasi:
- Identifikasi kelengkapan dan ketersediaan alat serta mudah digunakan saat dibutuhkan
- Periksa tanggal kedaluarsa untuk semua peralatan termasuk obat-obatan
Teraupetik:
- Bandingkan daftar alat yang ada sesuai dengan standar minimum
- Ganti persediaan dan peralatan yang hilang atau sudah tidak layak pakai
- Uji coba penggunaan alat (mis. Pengaturan laringoskop, dan pemeriksaan bola lampu
laringoskop)
- Pastikan defibrilator tetap terpasang dan baterainya terisi
- Uji coba mesin defibrilator sesuai dengan protokol, termasuk uji coba pelepasan energi
rendah (kurang dari 200 joule)
- Bersihkan peralatan setelah digunakan
- Pastikan alat dalam kondisi aman

22. Pencegahan aspirasi

Definisi: Mengidentifikasi dan mengurangi resiko masuknya partikel makanan/cairan
kedalam paru paru.
 Tindakan
Observasi
- Monitor tingkat kesadaran, batuk, muntah dan kemampuan menelan
- Monitor status pernapasan
- Monitor bunyi napas, terutama setelah makan dan minum
- Periksa residu gaster sebelum memberi asupan oral
- Periksa kepatenan selang nasogastrik sebelum memberi asupan oral
Terapeutik
- Posisikan semi Fowler (30-45 derajat) 30 menit sebelum memberi asupan oral
- Pertahankan posisi semi Fowler (30-45 derajat) pada pasien tidak sadar
- Pertahankan kepatenan jalan napas (mis. teknik head tit chin lit jaw thrust in line).
Pertahankan pengembangan balon endotracheal tube (ETT)
- Lakukan penghisapan jalan napas, jika produksi sekret meningkat
- Sediakan suction di ruangan
- Hindari memberi makan melalui selang gastrointestinal, jika residu banyak
- Berikan makanan dengan ukuran kecil atau lunak
- Berikan obat oral dalam bentuk cair
Teraputik
- Anjurkan makan secara perlahan
- Ajarkan strategi mencegah aspirasi
- Ajarkan teknik mengunyah atau menelan, jika perlu

23. Pencegahan infeksi

Definisi: mengidentifikasikan dan menurunkan risiko terserang organisme patogenik
Tindakan
Observasi:
- Monitor tanda dan gejala infeksi lokal dan sistematik
Teraupetik:
- Batasi jumlah pengunjung
- Berikan perawatan kulit pada area edema
- Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan pasien dan lingkungan pasien
- Pertahankan teknik aseptik pada pasien beresiko tinggi
Edukasi:
- Jelaskan tanda dan gejala infeksi
- Ajarkan cara mencuci tangan dengan benar
- Ajarkan etika batuk
- Ajarkan cara memeriksa kondisi luka atau luka operasi
- Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi
- Anjurkan meningkatkan asupan cairan
Kolaborasi:
- Kolaborasi pemberian imunisasi, jika perlu

24. Pencegahan luka tekan

Definisi: mengidentifikasi dan menurunkan risiko kematian jaringan pada area penonjolan
tulang akibat penekanam atau gesekan terus menerus
 Tindakan
Observasi:
- Periksa luka tekan dengan menggunakan skala (mis. Skala norton, skala braden)
- Periksa adanya luka tekan sebelumnya
- Monitor suhu kulit yang tertekan
- Monitor berat badan dan perubahannya
- Monitor status kulit harian
- Monitor ketat area yang memerah
- Monitor kulit diatas tonjolan tulang atau titik tekan saat mengubah posisi
- Monitor sumber tekanan dan gesekan
- Monitor mobilitas dan aktivitas individu
Teraupetik:
- Keringkan daerah kulit yang lembab akibat keringat, cairan luka, dan inkontinensia feka atau
urine
- Gunakan barier seperti lotion atau bantalan penyerapan air
- Ubah posisi dengan hati-hati setiap 1-2 jam
- Buat jadwal perubahan posisi
- Berikan bantalan pada titik tekan atau tonjolan tulang
- Jaga seprai tetap kering, bersih dan tidak ada kerutan/lipatan
- Gunakan kasur khusus, jika perlu
- Hindari pemijatan di atas tonjolan tulang
- Hindari pemberian lotion pada daerah yang luka atau kemerahan
- Hindari menggunakan air hangat dan sabun keras saat mandi
- Pastikan asupan makanan yang cukup terutama protein, vitamin B dan C, zat bedi dan kalori
Edukasi:
- Jelaskan tanda-tanda kerusakan kulit
- Anjurkan melapor jika menemukan tanda-tanda kerusakan kulit
- Ajarkan cara merawat kulit

25. Pengambilan sampel darah vena

Definisi: mengambil sampel darah melalui intravena untuk pemeriksaan laboratorium
Tindakan
Observasi:
- Indentifikasi order pemeriksaan darah vena, sesuai indikasi
- Pilih vena dengan pertimbangan jumlah darah yang dibutuhkan, status mental, kenyamanan,
usia, kondisi pembuluh darah, adanya fastula, shunt arteriovenosa
- Pilih ukuran dan jenis jarum yang sesuai
- Pilih tabung sampel darah yang tepat
Teraupetik:
- Pertahankan kewaspadaan universal
- Lebarkan pembuluh darah dengan torniket dan mengepalkan tinju
- Bersihkan lokasi penusukan dengan antiseptik dengan gerakan melingkar
- Lakukan penusukan dengan sudut 20-30 derajat
- Aspirasi sampel cairan
- Keluarkan jarum dan lakukan penekanan di daerah penusuka
- Berikan balutan, jika perlu
- Berikan label pada tabung sampel
- Kirim sampel ke laboratorium
- Buang jarum pada wadah tertutup, sesuai prosedur
Edukasi:
- Jelaskan tujuan dan langkah-langkah prosedur sebelum pengambilan darah
- Informasikan hasil pemeriksaan sampel darah, jika perlu

26. Pengaturan posisi

Definisi: Menempatkan bagian tubuh untuk meningkatkan kesehatan fisiologis dan/atau
pisikologis
Tindakan
Observasi
- Tempatkan pada matras/tempat tidurterapeutik yang tepat
- Tempatkan pada posisi terapeutik
- Tempatkan objek yang sering digunakan dalam jangkauan
- Tempatkan be⁵l atau lampu panggilan dalam jangkauan
- Sediakan matras yang kokoh/padat
- Atur posisi tidur yang disukai, jika tidak kontraindikasi
- Atur posisi untuk mengurangi sesak (mis. semi-Fower)
- Atur posisi yang meningkatkan drainage
- Posisikan pada kesejajaran tubuh yang tepat
- Imobilisasi dan topang bagian tubuh yang cedera dengan tepat.
- Tinggikan bagian tubuh yang sakit dengan tepat
- Tinggikan anggota gerak 20• atau lebih di atas level jantung
- Tinggikan tempat tidur bagian kepala
- Berikan bantal yang tepat pada leher
- Berikan topangan pada area edema (mis. bantal dibawah lengan dan skrotum)
- Posisikan untuk mempermudah ventilasl/perfusi (mis. tengkurap/good lung down)
- Motivasi melakukan ROM aktif atau pasif
- Motivasi terlibat dalam perubahan posisi, sesuai kebutuhan
- Hindari menempatkan pada posisi yang dapat meningkatkan nyeri
- Hindar menempatkan stump amputasi pada posisi fleksi
- Hindari posisi yang menimbulkan ketegangan pada luka
- Minimalkan gesekan dan tarikan saat mengubah posisi
- Ubah posisi setiap 2 jam
- Ubah posisi dengan teknik log roll
- Pertahankan posisi dan integritas traksi
- Jadwalkan secara tertulis untuk perubahan posisi
Edukasi:
- Informasikan saat akan dilakukan perubahan posisi
- Aiarkan cara menggunakan postur yang baik dan mekanika tubuh yang bak es melakukan
perubahan posisi
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian premedikasi sebelum mengubah posisi, jika perlu

27. Penghisapan jalan nafas

 Definisi: membersihkan secret dengan memasukan kateter suction bertekanan negative
dalam mulut nasofaring, trakea dan endotracheal tube.
Tindakan
Observasi:
- indentifikasi nkebutuhan dilakukan penghisapan
- auskultasi suara napas sebelum dan setelah dilakukan penghisapan
- monitor status oksigenasi (SAO2 dan Svo2), status neurologis (status mentat, tekanan
interakranial, tekanan perfusi serebral) dan status hemodinamik (MAP dan irama jantung)
sebelum, selama dan setelah tindakan
- monitor dan catat warna, jumlah dan konsistensi secret
teraupetik:
- gunakan tehnik aseptic (mis. Gunakan sarung tangan, kacamata atau masker, jika perlu
- gunakan procedural steril dan disposibel
- gunakan teknik penghisapan tertutup, sesuai indikasi
- pilih ukuran katetersuction yang menutupi tidak lebih dari setelah diameter ETT lakukan
penghisapan mulut. Nasofaring, trakea dan atau endotracheal tube (ETT)
- berikan oksigen dengan konsentrasi tinggi (100%) paling sedikit 20 detik sebelum dan
setelah tindakan
- lakukan penghisapan lebih dari 15 detik
- lakukan penghisapan ETT dengan tekanan rendah (80-120 mmHg)
- lakukan penghisapan hanya di sepanjang ETT untuk meminimalkan invasive
- hentikan penghisapan dan berikan terapi oksigen jika mengalami kondisi kondisi seperti
bradikasrdi, penurunan salurasi
- lakukan kultur dan uji sensitifikasi secret, jika perlu
edukasi:
- anjurkan melakukan teknik napas dalam, sebelum melakukan penghisapan di nasothacheal
- anjurkan bernapas dalam dan pelan selama inserasi kateter section

28. Pengontrolan infeksi

Definisi: mengendalikan penyebaran infeksi dan perburukan komplikasi akibat infeksi
Tindakan
Observasi:
- Indentifikasi pasien pasien yang mengalami penyakit infeksi menular
Teraupetik:
- Terapkan kewaspadaan universal (mis. Cuci tangan aseptic, gunakan alat pelindung diri
seperti masker, sarung tangan, pelindung wajah, pelindung mata, apron, sepatu bot sesuai
model transmisi mikroorganisme)
- tempatkan pada ruang isolasi bertekanan positif untuk pasien yang mengalami penjurunan
imunitas
- tempatkan pada ruang isolasi bertekanan negative untuk pasien dengan resiko penyebaran
infeksi via droplet atau udara
- sterilisasi dan desinfeksi alat-alat, furniture, lantai, sesuai kebutuhan
- gunakan hepafiltet pada area khusus (mis. Kamar operasi)
- bersihkan tanda khusus untuk pasien-pasien dengan penyakit menular
Edukasi:
- Ajarkan cara mencuci tangan dengan benar
- Ajarkan etika batuk dan/ atau bersin

29. Perawatan jenazah

Definisi: memberikan perawatan bagi pasien yang telah meninggal
Tindakan
Observasi:
- Identifikasi budaya dan kepercayaan dalam penatalaksanaan tubuh jenazah
Terapeutik:
- Laporkan pada petugas terkait bahwa pasien telah meninggal (mis, kepala ruangan,
supervisor)
- Rapatkan rahang dan tutup mata jenazah
- Posisikan lengan berada disamping tubuh atau disedekapkan (disesuaikan dengan agama
atau kepercayaan yang dianut oleh pasien)
- Lepaskan objek-objek eksternal dari tubuh (mis. Kateter urin, kateter intra vena, sadapan
monitor)
- Bersihkan tubuh jenazah secara menyeluruh
- Tutupi tubuh jenazag dengan kain bersih sampai ke dagu atau kepala
- Berikan dukungan emosional dan spiritual bagi keluarga
- Berikan privasi jika keluarga ingin melihat jenazah pasien
- Berikan label pada barang-barang pribadi jenazah
- Pindahkan jenazah ke ruang khusus atau ruang jenazah
- Fasilitasi keluarga menjalani proses berduka
Edukasi:
- Ajarkan proses berduka secara bertahap, jika perlu
- Jelaskan prosedur administrasi penyerahan jenazah dan barang barang jenazah kepada
keluarga
Kolaborasi
- Kolaborasi dengan rohaniawan sesuai dengan kebijakan institusi, jika perlu

30. Perawatan mulut

Definisi: Mengindentifikasikan dan merawat kesehatan mulut serta mencegah terjadinya
komplikasi
Tindakan
Observasi:
- Indetifikasi kondisi umum )mis. Kesadaran, alat bantu napas, hemodinamik, gangguan
koagulan, penggunaan obat antikoagulan, gigi palsu)
- Indentifikasi kondisi oral (mis. Luka, karies gigi, plak, sariwan, tumor)
- Monitor kebersihan mulut, lidah gusi
Teraupetik:
- Pilih sikat gigi dengan sesuai kondisi pasien
- Hindari merawat mulut dengan sikat gigi jika mengalami trombositopenia
- Posisikan semi-fowler atau fowler
- Dekatkan alat-alat dengan jangkauan untuk melakukan perawatan mulut mandiri
- Fasilitasi penyikat gigi palsu secara mandiri
- Bersihkan gigi palsu secara terpisah
- Sikat gigi minimal 3 kali sehari
- Sikat gigi dari arah gusi kr masing masing gigi atau dan bawah
- Gunakan alat suction utuk mengisap cairan / saliva di mulut pada pasien
penurunankesadaran
- Gunakan cairan chlorhexidine atau sesuai kebijakan intitusi
- Gunakan benang untuk mengankat plak yang tidak dapat dijangkauan sikat gigi
- Bersihkan alat-alat yang telah dipergunakan
Edukasi:
- Jelaskan prosedur tindakan pada pasien dan keluarga
- Anjurkan mengganti sikat gigi setiap 3-4 bulan
- Anjurkan melakukan pemeriksaan gigi setiap 6 bulan

31. Perawatan tirah baring

Definisi: meningkatkan kenyamanan dan keamanan serta mencegah komplikasi pasien yang
menjalani tirah baring
Tindakan
Observasi
- Monitor kondisi kulit
- Monitor komplikasi tirah baring (mis. Kehilangan massa otot, konstipasi, sakit punggung,
stress, depresi, kebingungan, perubahan irama tidur, infeksi saluran kemih, sulit buang air
kecil, pneumonia)
Terapeutik
- Tempatkan pada kasus terapeutik, jika tersedia
- Posisikan senyaman mungkin
- Pertahankan seprai kering, bersih dan tidak kusut
- Pasang siderails, jika perlu
- Posisikan tempat tidur dengan nurse station, jika perlu
- Dekatkan posisi meja tempat tidur
- Berikan latihan gerak aktif dan pasif
- Pertahankan kebersihan pasien
- Fasilitasi pemenuhan kebutuhan sehari-hari
- Berikan stocking antiembolisme, jika perlu
- Ubah posisi setiap 2 jam
Edukasi:
- Jelaskan tujuan dilakukan tirah baring

32. Perawatan trakheostomi

Definisi: Mengidentifikasi merawat kebersihan dan kepatetnan jalan nafas serta mencegah
komplikasi akibat trakeostomi
Tindakan
Observasi:
- monitor adanya sekresi, balutan yang kotor, lembab, atau tanda dan gejala sumbatan napas
yang membutuhkan pengisapan
- Monitor tanda-tanda peradangan, infeksi, edema, atau sekresi yang benubah sloma
Terapeutik
- Posisikan semi-Fowler
- Pasang sarung tangan steril, gaun, dan pelindung mata
- Lakukan penghisapan trakeostomi, sesuai indikasi
- Lepaskan balutan kotor, lepaskan sarung tangan dan cuci tangan
- Slapkan set ganti balutan steril
- Pasang sarung tangan steril
- Lepaskan selang oksigen, jika terpasang
- Lepaskan kanula bagian dalam dengan tangan nondominan
- Bersihkan stoma dan kulit sekitar dengan kain kasa dan/atau kapas lidi
- Keringkan kulit sekitar stoma dengan kasa steril
- Lepaskan ikatan trakeostomi yang kotor
- Pasang balutan steril dan ikatan pada trakeostomi
Edukasi:
- Jelaskan prosedur tindakan
- Ajarkan tanda dan gejala yang perlu dilaporkan (mis. tanda dan gejala infeksi stoma)

32. Redukasi ansietas

Definisi: meminimalkan kondisi individu dan pengalaman subjektif terhadap objek yang
tidak jelas dan spesifik akibat antisipasi bahaya yang memungkinkan individu melakukan
tindakan untuk menghadapi ancaman.
Tindakan
Observasi
- Identifikasi saat tingkat ansietas berubah (mis. Kondisi, waktu, stressor)
- Identiffikasi kemampuan mengambil keputusan
- Monitor tanda tanda ansietas (Verbal dan nonverbal)
Terapeutik
- Ciptakan suasana terapeutik untuk menumbuhkan kepercayaan
- Temani pasien untuk mengurangi kecemasan, jika memungkinkan
- Pahami situasi yang membuat ansietas
- Dengarkan dengan penuh perhatian
- Gunakan pendekatan yang tenang dan meyakinkan
- Tempatkan barang pribadi yang memberikan kenyamanan
- Motivasi mengidentifikasi situasi yang memicu kecemasan
- Diskusikan perencanaan realistis tentang peristiwa yang akan dating
Edukasi
- Jelaskan prosedur, termasuk sensasi yang mungkin dialami
- Informasikan secara faktual Mengenai diagnosis, pengobatan dan prognosis
- Anjurkan kepada keluarga untuk tetap bersama pasien, jika perlu
- Anjurkan untuk melakukan kegiatan yang tidak kompetitif, sesuai/kebutuhan
- Anjurkan mengungkapkan perasaan dan persepsi
- Latih kegiatan Pengalihan Untuk mengurangi ketegangan
- Latih penggunaan mekanisme pertahanan diri yang tepat
- Latih teknik relaksasi
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian obat antiansietas, jika perlu

33. Stabilitas Jalan Napas

 Definisi: mempertahankan kepatenan jalan nafas baik tanpa alat maupun dengan alat bantu
jalan nafas
Tindakan
Observasi
- Identifikasi ukuran dan tipe selang orofaringeal atau nasofaringeal
- Monitor jalan napas setelah selang jalan napas terpasang (mis. Sesak napas, mengorok)
- Monitor komplikasi pemasangan selang jalan napas
- Monitor kesimetrisan pergerakan dinding dada
- Monitor saturasi oksigen (SpO2 dan CO2)
Terapeutik
- Gunakan alat pelindung diri (mis. Sarung tangan, kacamata, masker)
- Posisikan kepala pasien sesuai dengan kebutuhan
- Lakukan pengisapan mulut dan orofaring
- Insersikan selang oro/nasofaring dengan tepat
- Pastikan selang oro/nasofaring mencapai dasar lidah dan menahan lidah tidak jatuh ke
belakang
- Fiksasi selang oro/nasofaring dengan cara yang tepat
- Ganti selang oro/nasofaring sesuai prosedur
- Insersikan laryngeal mask airway (LMA) dengan tepat
- Pastikan pemasangan selang endotrakeal dan trakeostomi hanya oleh tim medis yang
kompeten
- Fasilitasi pemasangan selang endotrakeal dengan menyiapkan peralatan intubasi dan
peralatan darurat yang dibutuhkan
- Berikan oksigen 100% selama 3-5 menit, sesuai kebutuhan
- Auskultasi dada setelah intubasi
- Gembungkan manset endotrakeal/trakeostomi
- Tandai selang endotrakeal pada bibir atau mulut
- Verifikasi posisi selang dengan menggunakan x-ray dada, pastikan trakea 2-4cm di atas
karina
Edukasi:
- Jelaskan tujuan dan prosedur stabilisasi jalan napas
Kolaborasi:
- Kolaborasi pemilihan ukuran dan tipe selang edotrakeal dan selang trakeostomi yang
memiliki volume tinggi, manset yang memiliki tekanan rendah

SLKI
Luaran utama Ventilasi spontan
Luaran tambahan Keseimbangan asam-basa
Konservasi energi
Pemulihan pascabedah
Pertukaran gas
Respons ventilasi mekanik
Status kenyaman
Tingkat ansietas
Tingkat kelebihan