DIAGNOSA KEPERAWATAN MENURUT SDKI DAN SIKI

1. GANGGUAN PERSWPSI SENSORI

Definisi:
Perubahan persepsi terhadap stimulus baik internal maupun eksternal yang disertai
dengan respon yang berkurang, berlebihan atau terdistorsi.
Penyebab:
1. Gangguan penglihatan
2. Gangguan pendengaran
3. Gangguan penghiduan
4. Gangguan perabaan
5. Hipoksia serebral
6. Penyalahgunaan zat
7. Usia lanjut
8. Pemajanan toksin lingkungan

INTERVENSI

Intervensi utama

1. Manajemen halusinasi
Mengidentifikasi dan mengelola peningkatan keamanan, kenyamanan dan
orientasi realita
Observasi:
- Monitor perilaku yang mengindikasi halusinasi
- Monitor dan sesuaikan tingkat aktivitas dan stimulasi lingkungan
- Monitor isi halusinasi (mis. Kekerasan atau membahayakan diri)

Terapeutik:

- Pertahanan lingkungan yang aman

- Lakukan tindakan keselamatan ketika tidak dapat mengontrol perilaku
(mis. Limit setting, pembatasan wilayah, pengekangan fisik, seklusi)
- Diskusikan perasaan dan respons terhadap halusinasi
- Hindari perdebatan tentang validitas halusinasi

Edukasi:

- Anjurkan memonitor sendiri situasi terjadinya halusinasi

- Anjurkan bicara pada orang yang dipercaya untuk memberi dukungan
dan umpan balik korektif terhadap halusinasi
 - Anjurkan melakukan distraksi (mis. Mendengarkan musik, melakukan
aktivitas dan teknik relaksasi)
- Ajarkan pasien dan keluarga cara mengontrol halusinasi

Kolaborasi:

Kolaborasi pemberian obat antipsikotis, jika perlu.

2. Minimalisasi rangsangan
Mengurangi jumlah atau pola rangsangan yang ada (baik internal atau
eksternal)
Obsevasi:
- Periksa status mental, status sensori, dan tingkat kenyamanan (mis.
Nyeri, kelelahan)

Terapeutik:

- Diskusikan tingkat toleransi terhadap beban sensori(mis. Bising, terlalu

terang)
- Batasi stimulus lingkungan (mis. Cahaya, suara, aktivitas)
- Jadwalkan aktivitas harian dan waktu istirahat
- kombinasikan prosedur/tindakan dalam satu waktu, sesuai kebutuhan

Edukasi:

- Ajarkan cara meminimalisasi stimulus (mis. Mengatur pencahayaan

ruangan, mengurangi kebisingan, membatasi kunjungan)

Kombinasi:

- Kolaborasi dalam meminimalkan prosedur/tindakan

- Kolaborasi pemberian obat yang mempengaruhi persepsi stimulus

3. Pengekangan kimiawi
Penatalaksanaan, pemantauan, dan penghentian agen psikotropika yang
digunakan untuk mengendalikan perilaku ekstrrim individu.
Observasi:
- Identifikasi kebutuhan untuk dilakukan pengekangan (mis. Agitasi,
kekerasan)
- Monitor riwayat pengobatan dan alergi
- Monitor respon sebelum dan sesudah pengekangan
 - Monitor tingkat kesadaran, tanda-tanda vital, warna kulit, suhu, sensasi
dan kondisi secara berkala
- Monitor kebutuhan nutrisi, cairan dan eliminasi

Terapeutik:

- Lakukan supervisi dan survelensi dalam memonitor tindakan

- Beri posisi nyaman untuk mencegah aspirasi dan kerusakan kulit
- Ubah posisi tubuh secara periodik
- Libatkan pasien dan/atau keluarga dalam membuat keputusan

Edukasi:

- Jelaskan tujuan dan prosedur pengekangan

- Latih rentang gerak sendi sesuai kondisi pasien.

Kolaborasi:

- Kolaborasi pemberian agen psikotropika untuk pengekangan kimiawi

2. POLA NAFAS TIDAK EFEKTIF
Definisi:
Inspirasi dan/atau ekspirasi yang tidak memberikan ventilasi adekuat.
Penyebab:
1. Depresi pusat pernapasan
2. Hambatan upaya napas (mis. Nyeri saat bernapas, kelemahan otot pernapasan)
3. Deformitas dinding dada
4. Deformitas tulang dada
5. Gangguan neuromuskular
6. Gangguan neurologis (mis. Elektroensefalogam [EEG] positif, cedera kepala,
gangguan kejang)
7. Imaturitas neurologis
8. Penurunan energi
9. Obesitas
10. Posisi tubuh yang menghambat ekspansi paru
11. Sindrom hipoventilasi
12. Kerusakan inervasi diafragma (kerusakan saraf C5 ke atas)
13. Cedera pada medula spinalis
14. Efek agen farmakologis
15. Kecemasan
INTERVENSI

Intervensi Utama

1. Manajemen jalan nafas

Mengidentifikasi dan mengelola kepatenan jalan napas
Observasi:
- Monitor pola napas (frekuensi, kedamaian, usaha napas)
- Monitor bunyi napas tambahan (mis. Gurgling, mengi, wheezing, ronkhi
kering)
- Monitor sputum (jumlah, warna, aroma)

Terapeutik:

- Pertahankan kepatenan jalan napas dengan head-tilt dan chin-lift (jaw-

thrust jika curiga trauma servikal)
- Posisikan semi-Fowler atau Fowler
- Berikan minuman hangat
- Lakukan fisio terapi dada jika perlu
- Lakukan penghisapan sendir kerang dari 15 menit
- Lakukan hiperoksigenasi sebelum penghisapan endotrakeal
- Keluarkan sumbatan benda padat dengan forsep McGill
- Berikan oksigen jika perlu

Edukasi:

- Anjurkan asupan cairan 2000 ml/hari, jika tidak kontraindikasi

- Ajarkan teknik batuk efektif

Kolaborasi:

- Kolaborasi pemberian bronkodilator,ekspektoran,mukolitik, jika perlu

2. Pemantauan respirasi
Mengumpulkan dan menganalisis data untuk memastikan kepatenan jalan nafas dan
keefektifan pertukaran gas.
Observasi:
- Identifikasi faktor pencetus dan pereda nyeri
- Monitor kualitas nyeri (mis. Terasa tajam, tumpul, diremas-remas,
ditimpa beban berat)
- Monitor lokasi dan penyebaran nyeri
- Monitor intensitas nyeri dengan menggunakan skala
 - Monitor durasi dan frkuensi nyeri

Terapeutik:

- Atur interval waktu pemantauan sesuai degan kondisi pasien

- Dokumentasi hasil pemantauan

Edukasi:

- Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan

- Informasikan hasil pemantauan, jika perlu
3. RISIKO INFEKSI
Definisi:
Berisiko mengalami peningkatan terserang organisme patogenik.
Faktor risiko:
1. Penyakit kronis (mis. Diabetes melitus)
2. Evek prosedur invasif
3. Malnutrisi
4. Peningkatan paparan organisme patogen lingkungan
5. Ketidakadekuatan patahan tubuh primer:
1) Gangguan peristaltik
2) Kerusakan intergritas kulit
3) Perubahan sekresi pH
4) Penurunan kerja siliaris
5) Ketuban pecah lama
6) Ketuban pecah sebelum waktunya
7) Merokok
8) Statis cairan tubuh
6. Ketidakadekuatan pertahanan tubuh sekunder
1) Penurunan hemoglobin
2) Imununosupresi
3) Leukopenia
4) Supresi respon inflamasi
5) Faksinasi tidak edekuat
INTERVENSI

Intervensi utama

1. Manajemen imunisasi/vaksinasi
Mengidentivikasi dan mengelola pemberian kekebalan tubuh secara katif dan pasif.
Obsevasi:
- Identifikasi riwayat kesehatan dan riwayat alergi
- Identifikasi kontraindikasi pemberian imunisasi (mis. Reaksi anafilaksis
terhadap vaksin sebelumnya dan atau sakit parah dengan utau tanpa
demam)
- Identifikasi status imunisasi setiap kunjungan ke pelayanan kesehatan

Terapeutik:

- Berikan suntikan pada bayi di bagian paha anterolateral

- Dokumentasikan informasi vaksinasi (mis. Nama produsen, tanggal
kadaluarsa)
- Jadwalkan imunisasi pada interval waktu yang tepat

Edukasi:

- Jelaskan tujuan, manfaa, reaksi yang terjadi, jadwal, dan efek samping
- Informasiakan imunisasi yang dijawajibkan pemerintah (mis. Hepatitis B,
BCG, difteri, tetanus, pertusis, H. influensa, polio, campak, measles,
rubela)
- Informasikan imunisasi yang melindungi terhadap penyakit namun saat
ini tidak diwajibkan pemerintah (mis. Influensa, pneumokokus)
- Informasikan vaksinasi untuk kejadian khusus (mis. Rabies, tetanus)
- Informasikan penundaan pemberian imunisasi tidak berarti mengulang
jadwal imunisasi kembali
- Informasikan penyedia layanan Pekan Imunisasi Nasional yang
menyediakan vaksin gratis.
2. Pencegahan infeksi
Mengidentifikasi dan menurunkan risiko terserang organisme patogenik
Observasi:
- Memonitor tanda dan gejala infeksi lokal dan sistemik

Terapeutik:
 - Batasi jumlah pengunjung
- Berikan perawatan kulit pada area edema
- Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan pasien dan lingkungan
pasien
- Pertahankan teknik aseptik pada pasien berisiko tinggi

Edukasi:

- Jelaskan tanda dan gejala infeksi

- Ajarkan cara mencuci tangan dengan benar
- Ajarkan etika batuk
- Ajarkan cara memeriksa kondisi luka atau luka operasi
- Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi
- Anjurkan meningkatkan asupan cairan

Kolaborasi:

- Kolaborasi pemberian imunisasi, jika perlu

4. DEFISIT NUTRISI
Definisi:
Asupan nutrisi tidak cukup untuk memenuhi kebutuhan metabolisme
Penyebab:
1. Ketidakmampuan menelan makanan
2. Ketidakmampuan mencerna makanan
3. Ketidakmampuan mengabsorsi nutrisi
4. Peningkatan kebutuha metabolisme
5. Faktor ekonomi (mis. Finansial tidak mencukupi)
6. Faktor psikologis (mis. Stres, keengganan untuk makan)

INTERVENSI

Intervensi Utama
1. Manajemen nutrisi
Mengidentifikasi dan mengelola asupan nutrisi yang seimbang
Observasi:
 - Identifikasi status nutrisi
- Identifikasi alergi dan intoleransi makanan
- Identifikasi makanan yang disukai
- Identifikasi kebutuhan kalori dan jenis nutrisi
- Identifikasi perlunya pengguanaan selang nasogastrik
- Monitor asupan makanan
- Monitor berat badan
- Monitor hasil pemeriksaan laboratorium

Terapeutik:

- Lakukan oral hygiene sebelum makan, jika perlu

- Fasilitasi menentukan pediman diet (mis. Piramida makanan)
- Sajikan makanan secara menerik dan suhu yang sesuai
- Berikan makanan tinggi serat untuk mencegah konstipasi
- Berikan makanan tinggi kalori dan tinggi protein
- Berikan suplemen makanan, jika perlu
- Hentikan pemberian makanan melalui selang nasogatrik jika asupan oral
dapat ditoleransi

Edukasi:

- Njurkan posisi duduk, jika mampu

- Ajarkan diet yang diprogramkan

Kolaborasi:

- Kolaborasi pemberian medikasi sebelim makan (mis. Pereda nyeri,

antiemetic), jika perlu
- Kolaborasi dengan ahli gisi untuk menentukan jumlah kalori dan jenis
nutrisi yang dibutuhkan, jika perlu

2. Promosi berat badan

Memfasilitasi peningkatan berat badan
Observasi:
- Identifikasi kemungkinan penyebab BB kurang
- Monitor adanya mual dan muntah
- Monitor jumlah kalori yang dikonsumsi sehari-hari
- Monitor berat badan
- Monitor albumin, lomfosit, dan elektrolit serum
Terapeutik:

- Berikan perawatan mulut sebelum pemberian makanan, jika perlu

- Sediakan makanan yang tepat sesuai kondisi pasien (mis. Makanan
dengan tekstur halus, makanan yang diblender, makanan cair yang
diberikan melalui NGT atau gastrostum, total parenteral nutrition sesuai
indikasi)
- Hidangkan makanan secara menarik
- Berikan suplemen, jika perlu
- Berikan pujian pada pasien/keluarga untuk peningkatan yang dicapai

Edukasi:

- Jelaskan jenis makanan yang bergizi tinggi, namun tetap terjangkau

- Jeleskan peningkatan asupan kalori yang dibutuhkan