Siki Ruang Ok

Manajemen Teknologi Sistem Reproduksi (I.
07221)
Definisi : Mengidentifikasi dan mengelola berbagai teknologi infertilitas secara
aman dan efektif.
Tindakan : Observasi :
- Periksa pertumbuhan folikel dengan ultrasound.
Terapeutik :
- Siapkan untuk transfer embrio.
- Lakukan tes kehamilan.
Edukasi :
- Jelaskan resiko, kemungkinan keguguran, kehamilan ektopik dan
hiperstimulasi ovarium.
- Jelaskan gejala hiperstimulasi ovarium.
- Jelaskan modalitas pengobatan (mis. Insenminasi intrauterine,
fertilisasi in vitro-transfer embrio (IVF-ET), transfer intrafallopian
gamet (GIFT), zigot transfer intrafallopian (ZIFT)).
- Ajarkan teknik prediksi dan pendeteksian ovulasi (mis.suhu basal dan
tes urine).
- Ajarkan pemberian stimulan ovulasi.
Kolaborasi :
- Kolaborasi pelaksanaan skrining dengan tim fertilisasi in vitro.
- Rujuk ke konseling prakonsepsi, jika perlu.
- Rujuk konseling genetik, jika perlu.
- Rujuk ke kelompok pendukung infertilitas, jika perlu.
Manajemen Terapi Radiasi (I. 08240)
Definisi : Mengidentifikasi dan mengelola efek samping perawatan radiasi.
- Monitor efek samping dan efek toksik terapi.
- Monitor perubahan integritas kulit.
- Monitor anoreksia, mual, muntah, perubahan rasa, esophagitis dan
diare.
- Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik, anemia dan perdarahan.
Terapeutik :
- Berikan perawatan kulit jika terjadi infeksi.
- Batasi kunjungan.
Edukasi :
- Jelaskan tujuan dan prosedur terapi radiasi.
- Jelaksan efek radiasi pada sel keganasan.
- Jelaskan protocol proteksi pada pasien, keluarga dan pengunjung.
- Anjurkan membersihkan mulut dengan menggunakan alat pembersih
gigi, jika perlu.
- Anjurkan asupan cairan dan nutrisi yang adekuat.
- Ajarkan cara mengatasi kelelahan dengan merencanakan waktu
istirahat dan pembatasan aktifias.
- Ajarkan cara mencegah infeksi (mis.menghindari keramaian, menjaga
kebersihan dan mencuci tangan).
Kolaborasi :
- Kolaborasi pemberian obat untuk mengendalikan efek samping
(mis.antiemetik).
Manajemen Trauma Perkosaan (I.09294)
Definisi : Mengidentifikasi dan mengelola dukungan emosional dan fisik setelah
terjadi pemerkosaan.
- Identifikasi apakah sudah membersihkan diri setelah pemerkosaan.
- Identifikasi status mental, kondisi fisik (mis.pakaian, kotoran dan
debris), kejadian, bukti kekerasan dan riwayat ginekologis.
- Identifikasi adanya luka, memar, perdarahan, laserasi atau tanda
cedera fisik lainnya.
Terapeutik :
- Berikan pendampingan selama perawatan.
- Lakukan prosedur pemeriksaan pemerkosaan (mis.beri label, simpan
pakaian kotor, sekresi dan rambut vagina).
- Amankan sampel sebagai bukti proses hokum, jika perlu.
- Lakukan intervensi krisis, jika perlu.
- Tawarkan pengobatan pencegah kehamilan dan antibiotic profilaksis.
- Rujuk ke program advokasi pemerkosaan.
- Dokumentasikan sesuai dengan protocol.
Edukasi :
- Jelaskan proses hukum yang tersedia.
- Jelaskan prosedur pemeriksaan pemerkosaan dan informed consent
tindakan.
Kolaborasi :
- Kolaborasi pemeriksaan HIV, jika diindikasikan.
Manajemen Trombolitik (I.02055)
Definisi : Mengidentifikasi dan mengelola penggunaan obat-obatan untuk
menghancurkan atau melarutkan gumpalan darah (thrombus).
- Periksa kontraindikasi terapi trombolitik (mis.riwayat trauma atau
pembedahan, stroke, pembedahan saraf dalam 2 bulan terakhir, ulkus
gastrointestinal).
- Monitor tekanan darah (setiap 15 menit pada 2 jam pertama, setiap 30
menit selama 6 jam berikutnya dan setiap 60 menit selama 16 jam
berikutnya).
- Monitor sisi insersi terhadap tanda-tanda perdarahan atau hemotama
(mis.setiap 15 menit pada 1 jam pertama, setiap 30 menit pada 1 jam
kedua, dan setiap 1 jam hingga terapi dihentikan).
- Monitor respon terhadap terapi (mis.normalisasi segmen ST, nyeri
dada berkurang, disritmia tidak terjadi, kadar enzim jantung menurun).
Terapeutik :
- Pasang monitor jantung selama terapi trombolitik dan 12-24 jam
setelahnya.
- Berikan oksigen untuk mempertahankan SaO2>94%.
- Pasang akses intravena.
- Berikan agen trombolitik sesuai indikasi.
- Hindari kepala tempat tidur >15 derajat.
- Pertahankan tirah baring selama 6 jam setelah terapi.
- Hentikan segera infus trombolitik jika terjadi perdarahan dan alergi.
- Lakukan penekanan pada sisi insersi selama 30 menit jika terjadi
perdarahan.
Edukasi :
- Jelaskan tujuan dan prosedur pemberian trombolitik.
- Jelaskan efek samping pemberian trombolitik.
- Anjurkan ekstremitas sisi insersi tetap lurus.
- Anjurkan membatasi aktivitas untuk menurunkan resiko cedera dan
perdarahan.
Kolaborasi :
- Kolaborasi pemeriksaan CT Scanotak setelah 12-24 jam untuk
evaluasi neurologis, jika perlu.
Manajemen Unilateral Neglect (I.06196)
Definisi : Mengidentifikasi dan mengelola kemampuan perseptual yang terganggu.
- Periksa status mental.
- Periksa fungsi motorik dan fungsi sensorik.
- Periksa perhatian dan respin afektif.
- Monitor respon abnormal terhadap tiga jenis rangsangan utama :
sensorik, visual dan pendengaran.
Terapeutik :
- Berikan umpan balik yang realistis tentang deficit perseptual.
- Lakukan perawatan kebutuhan dasar.
- Posisikan ekstremitas yang terkena dengan benar dana man.
- Tempatkan alat yang dibutuhkan dekat dengan jangkauan.
- Atur ulang lingkungan sesuai dengan kebutuhan.
- Hindari memindahkan alat yang sudah diingat pasien.
- Fasilitasi melakukan aktivitas sehari-hari.
Terapeutik :
- Latih ROM aktif dan/atau pasif, jika perlu.
- Anjurkan melakukan ROM aktif dan/atau pasif secara rutin
Kolaborasi :
- Kolaborasi dengan terapis okupasi untuk memfasilitasi reintegrasi
bagian tubuh yang sakit.
Manajemen Ventilasi Mekanik (I.01013)
Definisi : Mengidentifikasi dan mengelola pemberian sokongan nafas buatan
melalui alat yang diinsersikan ke dalam trakea.
- Periksa indikasi ventilator mekanik (mis.kelelahan otot napas,
disfungsi neurologis, asidosis respiratorik).
- Monitor efek ventilator terhadap status oksigenasi (mis.bunyi paru, X
ray paru, AGD, SaO2, SvO2, ETCO2, respon subyektif pasien).
- Monitor kriteria perlunya penyapihan ventilator.
- Monitor efek negative ventilator (mis.deviasi trakea, barotrauma,
volutrauma, penurunan curah jantung, distensi gaster, emfisema
subkutan).
- Monitor gejala peningkatan pernapasan (mis.peningkatan denyut
jantung atau pernapasan, peningkatan tekanan darah, diaphoresis,
perubahan status mental).
- Monitor kondisi yang meningkatkan konsumsi oksigen (mis.demam,
menggigil, kejang dan nyeri).
- Monitor gangguan mokusa oral, nasal, trakea dan laring.
Terapeutik :
- Atur posisi kepala 45-50 derajat untuk mencegah aspirasi.
- Reposisi pasien setiap 2 jam, jika perlu.
- Lakukan perawatan mulut secara rutin, termasuk sikat gigi setiap 12
jam.
- Lakukan fisioterapi dada, jika perlu.
- Lakukan penghisapan lendir sesuai kebutuhan.
- Ganti sirkuit ventilator setiap 24 jam.
- Siapkan bag-valve mask di samping tempat tidur untuk mengantisipasi
malfungsi mesin.
- Berikan media untuk komunikasi (mis.kertas dan pulpen).
- Dokumentasikan respon terhadap ventilator.
Kolaborasi :
- Kolaborasi pemilihan mode ventilator (mis.kontrol volume, control
tekanan atau gabungan).
- Kolaborasi pemberian agen pelumpuh otot, sedative, analgesic, sesuai
kebutuhan.
- Kolaborasi penggunaan PS atau PEEP untuk meminimalkan
hipoventilasi alveolus.
Manajemen Waham (I.09295)
Definisi : Mengidentifikasi dan mengelola kenyamanan, keamanan dan orientasi
realita pasien yang mengalami keyakinan yang keliru dan menetap yang
sedikit atau sama sekali tidak berdasar pada kenyataan.
- Monitor waham yang isinya membahayakan diri sendiri, orang lain
dan lingkungan.
- Monitor efek terapeutik dan efek samping obat.
Terapeutik :
- Bina hubungan interpersonal saling percaya.
- Tunjukan sikap tidak menghakimi secara konsisten.
- Diskusikan waham dengan berfokus pada perasaan yang mendasari
waham (“Anda terlihat seperti sedang ketakutan”)
- Hindari perdebatan tentang keyakinan yang keliru, nyatakan keraguan
sesuai fakta
- Hindari memperkuat gagasan waham.
- Sediakan lingkungan aman dan nyaman.
- Berikan aktivitas rekreasi dan pengalihan sesuai kebutuhan.
- Lakukan intervensi pengontrolan perilaku waham (mis.limit setting,
pembatasan wilayah, pengekangan fisik, atau seklusi).
Edukasi :
- Anjurkan mengungkapkan dan memvalidasi waham (uji realitas)
dengan orang yang dipercaya (pemberi asuhan/keluarga).
- Anjurkan melakukan rutinitas harian secara konsisten.
- Latih manajemen stress.
- Jelaskan tentang waham serta penyakit terkait (mis.delirium,
skizofrenia, atau depresi), cara mengatasi dan obat yang diberikan.
Kolaborasi :
- Kolaborasi pemberian obat, sesuai indikasi.
Mediasi Konflik (I.09296)
Definisi : Memfasilitasi komunikasi konstruktif dalam penyelesaian masalah dengan
cara yang dapat diterima bersama.
- Monitor alur proses mediasi.
Terapeutik :
- Ciptakan suasana yang netral dalam proses komunikasi.
- Gunakan berbagai teknik komunikasi (mis.mendengar aktif,
paraphrase, refleksi).
- Diskusikan masalah.
- Fasilitasi mengidentifikasi alternatif penyelesaian masalah.
- Fasilitasi kedua belah pihak dalam menerima penyelesaian yang
disepakati.
- Berikan penguatan positif terhadap upaya penyelesaian masalah.
Edukasi :
- Anjurkan mengungkapkan masalah yang dialami.
- Anjurkan menggunakan panduan dalam proses komunikasi.
Minimalisasi Rangsangan (I.08241)
Definisi : Mengurangi jumlah atau pola rangsangan yang ada (baik internal atau
eksternal).
- Periksa status mental, status sensori, dan tingkat kenyamanan
(mis.nyeri, kelelahan).
Terapeutik :
- Diskusikan tingkat toleransi terhadap beban sensori (mis.bising, terlalu
terang).
- Batasi stimulus lingkungan (mis.cahaya, suara, aktivitas).
- Jadwalkan aktivitas harian dan waktu istirahat.
- Kombinasikan prosedur/tindakan dalam satu waktu, sesuai kebutuhan.
Edukasi :
- Ajarkan cara meminimalisasi stimulus (mis.mengatur pencahayaan
ruangan, mengurangi kebisingan, membatasi kunjungan).
Kolaborasi :
- Kolaborasi dalam meminimalkan prosedur/tindakan.
- Kolaborasi pemberian obat yang mempengaruhi persepsi stimulus.
Mobilisasi Keluarga (I.13483)
Definisi : Memanfaatkan kekuatan keluarga untuk mempengaruhi kesehatan pasien
secara positif.
- Identifikasi kekuatan dan sumber daya di dalam keluarga dan
masyarakat.
- Identifikasi kesiapan dan kemampuan anggota keluarga untuk belajar.
- Identifikasi keterbatasan, kemajuan dan implikasi keperawatan.
Terapeutik :
- Jadilah pendengar yang baik untuk anggota keluarga.
- Bina hubungan saling percaya dengan anggota keluarga.
- Buat keputusan rencana perawatan bersama anggota keluarga.
- Dukung kegiatan keluarga untuk megidentifikasi layanan kesehatan
dan sumber daya masyarakat.
Edukasi :
- Berikan informasi kesehatan kepada keluarga, sesuai kebutuhan.
Kolaborasi :
- Rujuk anggota keluarga pada dukungan kelompok, jika perlu.
INTERVENSI KEPERAWATAN
Nama : Crisela Dewi Bolota

NIM : 841720004
1. Perawatan Alat Toapangan Jantung Mekanik (I.02072)

Definisi : Mengidentifikasi dan merawat pasien yang terpasang perangkat mekanis
untuk menunjang fungsi jantung dan sirkulasi
- Monitor kekuatan nadi, warna kulit, pengsisian kapiler dan suhu pada area
perifer.
- Monitor adanya nyeri pada ekstremitas bawah.
- Monitor adanya bengkak pada ekstremitas bawah.
- Monitor inflasi dan deflesi IABP (intraaortic ballon pump).
- Monitor keoptimalan tingkat augmentasi diastolik.
Terapeutik :
- Pertahankan kadar antikoagulan sesuai dosis yang dianjurkan.
- Lakulan latihan rentang gerak pergelangan kaki (fleksi dan ekstensi) setiap
1 – 2 jam.
- Pertahankan posisi terlentang dengan kepala tempat tidur maksimal 15o.
- Pertahankan ekstremitas yang terkanulasi tetap dalam posisi lurus.
- Pertahankan volume balon untuk memastikan augmentasi diastolik tetap
optimal.
- Gunakan restrain yang lembut pada ekstemitas yang terkanulasi, jika
perlu.
- Pastikan balon intraaorta terisi ulang setiap 1 – 2 jam, atau sesuai tipe
mesin.
- Minimalkan kebisingan ruangan.
- Libatkan pasien dalam pengambilan keputusan terkait perawatan dirinya,
jika memungkinkan edukasi.
Edukasi
- Infomasikan tanggal dan waktu serta orientasikan pasien secara rutin.
- Anjurkan menghindari gerakan fleksi paha.
- Anjurkan keluarga mengekspresikan perasaan dan stres emosional yang
dirasakan.
- Anjurkan harapan yang realistis paad keluarga terhadap perkembangan
kondisi pasien.
2. Perawatan Amputasi (I.14557)

Definisi : Meningkatkan penyembuhan fisik dan psikologis sebelum dan sesudah
amputasi bagian tubuh.
- Monitor adanya edema pada stump
- Monitor nyeri phantom pada tungkai (mis. Rasa terbakar, kram, berdenyut,
rasa remuk atau kesemutan)
- Monitor prostesis secara teratur (mis. Stabilitas, kemudahan pergerakan,
efisiensi energi, tampilan saat berjalan)
- Monitor penyembuhan luka pada area insisi
- Monitor masalah psikologis (mis. Depresi, kecemasan)
- Identifikasi modifikasi gaya hidup dan alat bantu yang diperlukan (mis.
Rumah dan mobil)
- Identifikasi modifikasi dalam pakaian sesuai kebutuhan
Terapeutik :
- Motifasi berpartisipasi dalam memutuskan amutasi, jika memungkinan
- Fasilitasi penggunaan matras atau kasur pengurang tekanan
- Posisikan stump (punting atau ujung bagian yang diamputasi) pada
kesejajaran tubuh yang benar
- Tempatkan stump bawah lutut (below-the-knee) dalam posisi ekstensi
- Hindari meletakan stump pada posisi menggantung untuk menurunkan
edema dan statis vaskuler
- Hindari mengganti balutan stump segera setelah operasi selama tidak ada
rembesan atau tanda infeksi
- Balut stump sesuai kebutuhan
- Buat stump agar berbentuk kerucut melalui pembalutan (wraping) agar
sesuai prostesis.
- Lakukan pereda nyeri non farmakologis (mis. TENS, phonoporesis,
pemijatan), sesuai kebutuhan
- Fasitilasi menghadapi proses berduka karena kehilangan bagian tubuh
- Motivasi merawat stump secara mandiri
- Diskusikan tujuan jangka panjang program rehabilitasi (mis. Berjalan
tanpa alat pendukung)
Edukasi
- Jelaskan bahwa nyeri phantom dapat terjadi beberapa minggu setelah
pembedahan dan dapat dipicu oleh tekanan pada area lain
- Anjurkan menghindari duduk dalam waktu lama
- Ajarkan latihan pasca operasi (mis. Latihan rentang gerak, latihan napas
dan miring kiri-kanan)
- Ajarkan perawatan diri setelah pulang dari rumah sakit
- Ajarkan tanda dan gejala untuk dilaporkan ke fasilitas layanan kesehatan
(mis. Sakit kronis, kerusakan kulit, kesemutan, denyut nadi tidak teraba,
suhu kulit yang dingin)
- Ajarkan merawat dan menggunakan prostesis
Kolaborasi
- Rujuk ke pelayan spesialis untuk modifikasi atau perawatan komplikasi
prostesis
3. Perawatan Area Insisi (I.14558)

Definisi : Mengidentifikasi dan meningkatkan penyembuhan luka yang ditutup dengan
jahitan, klip, atau staples.
Tindakan : Observasi
- Periksa lokasi insisi adanya kemerahan, bengkak, atau tanda-tanda dehisen
atau eviserasi
- Identifikasi karakteristik drainase
- Monitor proses penyembuhan area insisi
- Monitor tanda dan gejala infeksi
Terapeutik
- Bersihkan area insisi dengan pembersih yang tepat
- Usap area insisi dari area yang bersih menuju area yang kurang bersih
- Bersihkan area di sekitar tempat pembuangan atau tabung drainase
- Pertahankan posisi labung drainase
- Berikan salep antiseptik, jika perlu
- Ganti balutan luka sesuai jadwal
Edukasi
- Jelaskan prosedur kepada pasien, dengan menggunakan alat bantu
- Ajarkan meminimalkan tekanan pada tempat insisi
- Ajarkan cara merawat area insisi
4. Perawatan Bayi (I.10338)

Definisi : Mengidentifikasi dan merawat kesehatan bayi
- Monitor tanda-tanda vital bayi (terutama suhu 36,5oC - 37,5oC)
Terapeutik :
- Mandikan bayi dengan suhu ruangan 21-24oC
- Mandikan bayi dalam waktu 5 – 10 menit dan 2 kali dalam sehari
- Rawat tali pusat scara terbuka (tali pusat tidak dibungkus apapun)
- Bersihkan pangkal tali pusat lidi kapas yang telah diberi air matang
- Kenakan popok bayi dibawah umbilicus jika tali pusat belum terlepas
- Lakukan pemijatan bayi
- Ganti popok bayi jika basah
- Kenakan pakaian bayi dari bahan katun
Edukasi
- Anjurkan ibu menyusui sesuai kenbutuhan bayi
- Ajarkan ibu cara merawat bayi di rumah
- Ajarkan cara pemberian makanan pendamping ASI pada bayi > 6 bulan
5. Perawatan Dialisis (I.03131)
Definisi : Mengidentifikasi dan merawat pasien yang akan memilih terapi dialisis
sebagai pilihan penanganan gagal ginjal
- Identifikasi gejala-gejala dan tanda-tanda kebutuhan dialisis (mis.
Pemeriksaan fisik, laboratorium, pemeriksaan penunjang lainnya)
- Identifikasi persepsi pasien dan keluarga tentang dialisis
Terapeutik
- Diskusikan tentang pilihan terapi dialisis (hemodialisis, peritoneal dialisis)
- Berikan kesempatan dan waktu untuk memutuskan pilihan terapi dialisis
- Damping pasien dan keluarga dalam proses pengambilan keputusan
- Siapkan psikis dan fisik pasien yang akan dilakukan dialisis
- Monitor keefektifan terapi dialisis
- Catat perkembangan pasien
Edukasi
- Edukasi kekurangan dan kelebihan masing-masing terapi dialisis
6. Perawatan Emboli Paru (I.02074)

Definisi : Mengidentifikasi dan mengelola pasien yang mengalami oklusi sirkulasi
pulmonal
- Monitor perubahan status respirasi dan kardivaskuler (mis. Mengi,
hemoptisis, dispnea, takipnea, takikardia, sinkop)
- Monitor nyeri dada, bahu, punggung atau nyeri pleura (mis. Intensitas,
lokasi, radiasi, durasi, dan faktor yang memperberat dan mengurangi)
- Monitor gejala oksigenasi jaringan yang tidak adekuat (mis. Pucat,
sianosis, CRT melambat)
- Monitor bunyi napas tambahan
- Monitor analisa gas darah
- Monitor tanda dan gejala gagal nafas (mis. PaO2 rendah, PaCO2
meningkat, kelelahan otot pernapasan)
- Monitor efek samping antikoagulan
Terapeutik
- Pasangkan kaus kaki elastis, jika perlu
- Pasangkan kaus kaki kompresi pneumatik intermiten, jika perlu
- Lepaskan kaus kaki elastic atau kompresi pneumatik intermiten selama 15
– 20 menit setiap 8 jam
- Hindari akses intravena antekubiti
- Lakukan rentang gerak aktif atau pasif
- Ubah posisi setiap 2 jam
Edukasi
- Jelaskan mekanisme terjadinya emboli paru
- Ajarkan teknik napas dalam
- Ajarkan pentingnya antikoagulan selama 3 bulan
- Ajarkan pencegahan tromboemboli berulang
- Anjurkan menggerakkan kaki fleksi dan ekstensi 10 kali setiap jam, jika
perlu
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian terapi trombolitik (mis. Treptokinase, urokinase,
aktivase)
- Kolaborasi pemberian antikoagulan dosis rendah dan / atau anti platelet
dosis tinggi (mis. Heparin, clopidogrel, warfarin, aspirin, dipridamol,
dekstran)
- Kolaborasi pemeriksaan diagnostic untuk menepis geja apenyakit yang
serupa (mis. Infark miokard akut, perikarditis, diseksi aorta, pneumonia,
pneumothoraks ulkus peptikum, ruptur, gastritis)
7. Perawatan Emboli Perifer (I.02074)

Definisi : Mengidentifikasi dan mengelola pasien yang mengalami oklusi perifer
- Monitor sirkulasi perifer secara menyeluruh (mis. Pulsasi perifer, edema,
pengisisan kapiler, warna dan suhu ekstremitas)
- Monitor nyeri dada pada area yang terkena
- Monitor tanda-tanda penurunan sirkulasi vena ( mis. Peningkatan lingkar
ekstremitas, bengkak dan nyeri tekan, peningkatan nyeri pada posisi
tergantung, nyeri menetap saat pergerakan ekstremitas, vena teraba keras,
pembesaran vena supervisial, kram, merah dan hangat, mati raas dan
kesemutan, perubahan warna kulit, demam)
- Monitor waktu prothrombin (PT) dan waktu tromboplastin parsial (PTT)
- Monitor efek samping antikoagulan
Terapeutik
- Tinggikan daerah yang cedera 20 derajat diatas jantung
- Gunakan kaus kaki elastis
- Gunakan kaus kaki kompresi pneumatik intermiten, jika perlu
- Lepaskan kaus kaki elastis atau kaki kompresi pneumatik intermiten
selama 15 – 20 menit setiap 8 jam
- Lakukan rentang gerak aktif atau pasif
- Ubah posisi setiap 2 jam
- Hindari akses intravena antekubiti
- Hindari memijat atau mengompres otot yang cedera
Edukasi
- Jelaskan mekanisme terjadinya emboli perifer
- Anjurkan tidak duduk menyilangkan kaki atau kaki tergantung dalam
waktu lama
- Anjurkan menghindari maneuver Valsava
- Ajarkan cara mencegah emboli perifer (mis. Jalan kaki, minum banyak
cairan, hindari alcohol, hindari imobilitas jangka panjang, kaki yang
tergantung)
- Ajarkan pentingnya antikoagulan selama 3 bulan
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian antikoagulan
- Kolaborasi pemberian prometazin intravena dalam NaCl 0,9% 25 – 50 cc
secara lambat dan hindari pengenceran kirang dari 10 cc
- Kolaborasi pemberian antikoagulan dosis rendah dan / atau anti platelet
dosis tinggi (mis. Heparin, clopidogrel, warfarin, aspirin, dipridamol,
dekstran)
8. Perawatan Gips (I.05181)

Definisi : Mengidentifikasi dan merawat pasien yang menjalani imobilisasi ekstremitas
dengan gips
- Identifikasi perubahan sensasi atau peningkatan nyeri pada area fraktur
- Monitor tanda-tanda infeksi (mis. Gips berbau, eritma, demam)
- Monitor tanda-tanda gangguan sirkulasi atau fungsi neurologi (mis. Nyeri,
pucat, nadi tidak teraba, parestesi, paralis [5P])
- Monitor sirkulasi dan fungsi neurologis pada bagian proksimal dan distal
dari lokasi pemasangan gips
- Monitor tanda-tanda drainase dari luka dibawah gips
- Periksa retak atau kerusakan pada gips
Terapeutik
- Topang gips dengan bantal sampai gips kering
- Bersihkan kulit sekitar area pemasangan dari sisa material gips
- Atasi segera gangguan sirkulasi (mis. Reposisi gips, lakukan rentang gerak
ekstremitas, hilangkan tekanan akibat gips)
- Posisikan gips pada bantal untuk mengurangi ketegangan
- Tinggikan ekstremitas yang terapsang gips diatas level jantung
- Gunakan arm sling untuk penopang, jika perlu
- Berikan bantalan (padding) pada tepi gips
- Hindari meletakkan gips pada permukaan yang keras atau tajam selama
masa pengeringan
- Hindari menekan gips selama masa pengeringan
- Hindari gips menjadi basah (mis. Gunakan pelindung yang sesuai saat
mandi atau kaus kaki atau sarung tangan pelindung)
Edukasi
- Informasikan gips akan terasa hangat selama proses pemasangan sampai
kering
- Informasikan perlunya membatasi aktivitas selama masa pengeringan gips
- Anjurkan tidak menggaruk kulit dibawah gips
- Ajarkan cara merawat gips
9. Perawatan Inkontinensia Fekal (I.04162)

Definisi : Mengidentifikasi dan merawat pasien yang mengalami pengeluaran feses
secara involunter (tidak disadari)
- Identifikasi penyebab inkontinensia fekal baik fisik maupun psikologis
(mis. Gangguan saraf motorik bawah, penurunan tonus otot, gangguan
sfingter rectum, diare kronis, gangguan kognitif, stres berlebihn)
- Identifikasi perubahan frekuensi defekasi dan konsistensi feses
- Monitor kondisi kulit perineal
- Monitor keadekuatan evakuasi feses
- Monitor diet dan kebutuhan cairan
- Monitor efek samping pemberian obat
Terapeutik
- Bersihkan daerah perineal dengan sabun dan air
- Jaga kebersihan tempat tidur dan pakaian
- Laksanankan program latihan usus (bowel training), jika perlu
- Jadwalkan BAB di tempat tidur, jika perlu
- Berikan celana pelindung / pembalut / popok, sesuai kebutuhan
- Hindari makanan yang menyebbabkan diare
Edukasi
- Jelaskan definisi, jenis inkontinensia, penyebab inkontinensia fekal
- Anjurkan mencatat karakteristik feses
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian obat diare (mis. Loperamid, atropine)
10. Perawatan Inkontinensia Urine (I.04163)

Definisi : Mengidentifikasi dan merawat pasien yang mengalami pengeluaran urine
secara involunter (tidak disadari)
- Identifikasi penyebab inkontinensia urine (mis. Disfungsi neurologis,
gangguan medulla spinalis, gangguan refkles destrusor, obat-obatan, usia,
riwayat operasi, gangguan fungsi kognitif)
- Identifikasi perasaan dan persepsi pasien terhadap inkontinensia urine
yang dialaminya
- Monitor keefektifan obat, pembedahan dan terapi modalitas berkemih
- Monitor kebiasaan BAK
Terapeutik
- Bersihkan genital dan kulit sekitar secara rutin
- Berikan pujian atas keberhasilan mencegah inkontinensia
- Buat jadwal konsumsi obat-obat diuretic
- Ambil sampel urine untuk pemeriksaan urine atau kultur
Edukasi
- Jelaskan definisi, jenis inkontinensia, penyebab inkontinensia urine
- Jelaskan program penanganan inkontinensia urine
- Jelaskan jenis pakaian dan lingkunagan yang mendukung proses berkemih
- Anjurkan membatasi konsumsi cairan 2 – 3 jam menjelang tidur
- Ajarkan memantau cairan keluar dan masuk serta pola eliminasi urine
- Anjurkan minum minimal 1500 cc/hari, jika tidak kontraindikasi
- Anjurkan menghindaki kopi, minuman bersoda, teh dan cokelat
- Anjurkan konsumsi buah dan sayur untuk menghindari konstipasi
Kolaborasi
- Rujuk ke ahli inkontinensia, jika perlu
Perawatan Pra Seksio Sesaria (I.07229)
Definisi : Mengidentifikasi dan memberikan asuhan sebelum persalinan seksio
sesaria.
- Identifikasi riwayat kehamilan dan persalinan
- Identifikasi riwayat alergi obat
- Lakukan pemeriksaan laboratorium
- Monitor tanda-tanda vital ibu
- Monitor denyut jantungjanin selama 1 menit
Terapeutik :
- Diskusikan perasaan, pertanyaan dan perhatian terkait pembedahan
- Siapkan tindakan pembedahan (mis. Persiapan fisik, persiapan
psikologis)
- Pasang IV line (termasuk persiapan transfuse)
- Pasang kateter urin
Edukasi :
- Jelaskan perlunya pembedahan
- Anjurkan pasangan atau orang terdekat hadir saat persalinan
- Jelaskan proses persalinan seksio sesaria
Kolaborasi :
- Kolaborasi pemberian premedikasi
Perawatan Rambut (I.11357)

Definisi : Mengidentifikasi dan merawat kesehatan rambut dan kulit kepala
- Identifikasi kondisi pasien (mis.kesadaran, alergi shampoo,
hemodinamik, kontraindikasi cuci rambut, kebersihan kulit kepala dan
rambut, kekuatan rambut)
- Monitor kerontkan rambut
Terapeutik :
- Siapkan peralatan sesuai fasilitas yang ada
- Jaga privasi pasien
- Atur posisi dengan kepala diganjal bantal agar air tidak membasahi
tubuh (atau jika memungkinkan pasien diposisikan fowler atau semi
fowler)
- Cuci rambut dengan melakukan pemijatan
- Lakukan pemberatasan ktu dan telur rambut, jika ada
- Keringkan rambut dengan hairdryer
Edukasi :
- Jelaskan prosedur dan tujuan perawatan rambut
- Ajarkan mencuci rambut sesuai kemampuan
Perawatan Retensi Urine (I.04165)

Definisi : Mengidentifikasi dan meredakan distensi kandung kemih
Tindakan : Observasi:
- Identifikasi penyebab retensi urine (mis. peningkatan tekanan uretra,
kerusakan arkus reflex, disfungsi neurologis, efek agen farmakologis)
- Monitor efek agen farmakologis (mis. Atropine, belladonna, psikotik,
antihistamin, opiate, calcium channel blocker)
- Monior intake dan output cairan
- Monitor tingkat distensi kandung kemih dengan palpasi/perkusi
Terapeutik :
- Sediakan privasi untuk berkemih
- Berikan rangsangan berkemih (mis. mengalirkan air keran, membilas
toilet, kompres dingin pada abdomen)
- Lakukan maneuver crede, jika peril
- Pasang kateter urine, jika perlu
- Fasilitas berkemih dengan interval yang teratur
Edukasi :
- Jelaskan penyebab retensi urine
- Anjurkan pasien atau keluarga mencatat output urine
- Ajarkan cara melakukan rangsangan berkemih
Perawatan Selang (I.14568)
Definisi : Mengidentifikasi dan merawat pasien yang terpasang selang eksternal
- Identifikasi indikasi dilakukan pemasangan selang
- Monitor kepatenan selang
- Monitor jumlah, warna dan konsistensi drainase selang
- Monitor kulit disekitar insersi selang (mis. kemerahan dan keruskan
kulit)
Terapeutik :
- Lakukan kebersihan tangan sebelum dan setelah perawatan selang
- Berikan selang yang cukup panjang untuk memaksimalkan mobilisasi
- Kosongkan kantung penampung, sesuai indikasi
- Sambungkan selang dengan alat penghisap, jika perlu
- Ganti selang secara rutin, sesuai indikasi
- Lakukan perawatan kulit pada daerah insersi selang
- Motivasi peningkatan aktivitas fisik secara bertahap
- Klem selang saat mobilisasi
- Berikan dukungan emosional
Edukasi :
- Jelaskan tujuan dan prosedur pemasangan selang
- Ajarkan cara perawatan selang
- Ajarkan mengenali tanda-tanda infeksi
Perawatan Selang Dada (I.01022)

Definisi : Mengidentifikasi dan mengelola pasien yang terpasang selang dada.
- Identifikasi indikasi dilakukan pemasangan selang dada
- Monitor kebocoran udara dari selang dada
- Monitor fungsi, posisi dan kepatenan aliran selang (undulasi cairan
pada selang)
- Monitor tanda dan gejala pneumothoraks
- Monitor penurunan produksi gelembung, undulasi, dan gelombang
pada tabung penampung cairan
- Monitor jumlah cairan pada tabung (seal)
- Monitor posisi selang dengan sinar x
- Monitor krepitasi sekitar selang dada
- Monitor tanda-tanda akumulasi cairan intrapleura
- Monitor volume. warna, dan konsistensi drainase dari paru-paru
- Monitor tanda-tanda infeksi
Terapeutik :
- Lakukan kebersihan tangan sebelum dan setelah pemasangan atau
perawatan selang dada
- Pastikan sambungan selang tertutup sempurna
- Klem selang saat penggantian tabung
- Berikan selang yang cukup panjang untuk mempermudah gerakan
- Lakukan kultur cairan dari selang dada, jika perlu
- Fasilitasi batuk, napas dalam dan ubah posisi setiap 2 jam
- Lakukan perawatan di area pemasangan selang setiap 48-72 atau
sesuai kebutuhan
- Lakukan penggantian tabung (seal) secara berkala
- Lakukan pelepasan selang dada, sesuai indikasi
Edukasi :

- Ajarkan cara perawatan selang
- Ajarkan mengenali tanda-tanda infeksi
Perawatan Selang Gastrointestinal (I.03133)
Definisi : Mengidentifikasi dan merawat selang gastrointestinal
- Identifikasi indikasi pemasangan selang gastrointestinal (mis.
kesadaran pasien, kemampuan menelan, frekuensi muntah, status
puasa)
- Monitor kepatenan selang gastrointestinal
- Monitor adanya perlukaan pada sekitar lubang hidung akibat fiksasi
- Monitor keluhan mual/muntah, distensi abdomen, bising usus, cairan
dan elektrolit
- Monitor keseimbangan cairan, jumlah dan karakteristik cairan yang
keluar dari selang, reside sebelum pemberian makan
Terapeutik :
- Fiksasi selang pada bagian hidung atau di atas bibir

- Ganti selang setiap 7 hari sekali atau sesuai protokol
- Irigasi selang sesuai protokol
- Rawat hidung dan mulut setiap shift atau sesuai protokol
- Pertahankan kelembaban mulut
- Lepas selang gastrointestinal, sesuai indikasi
Edukasi :

- Ajarkan pasien dan keluarga cara merawat selang
Perawatan Selang Umbilikal (I.14569)
Definisi : Mengidentifikasi dan merawat akses infuse umbulikal
- Monitor tanda-tanda infeksi pada area sekira umbilikal

- Monitor adanya perdarahan
- Monitor adanya tanda-tanda selang terlepas (mis. kemerahan pada
sekitar umbilikal, adanya bekuan/gumpalan darah pada kateter)
- Identifikasi adanya bekuan darah dan gelembung udara
Terapeutik :
- Pertahankan prinsip aseptik dan antiseptik

- Pertahankan keutuhan perlekatan plester
- Pertahankan posisi bayi terlentang
- Bilas kateter dengan cairan heparin
- Ubah stopcock setiap hari, jika perlu
- Lepas kateter dengan menarik kateter pelan-pelan selama 5 menit atau
sesuai protokol
Edukasi :
- Ajarkan ibu cara merawat selang umbilikal
- Anjurkan ibu mempertahankan area umbilikal tetap kering dan bersih
Perawatan Sirkulasi (I.02079)
Definisi : Mengidentifikasi dan merawat area lokal dengan keterbatasan sirkulasi perifer
- Periksa sirkulasi perifer (mis. nadi perifer, edema, pengisian kapiler,

warna, suhu, anklebrachial index)
- Identifikasi faktor resiko gangguan sirkulasi (mis. diabetes, perokok,
orang tua, hipertensi dan kadar kolestrol tinggi)
- Monitor panas, kemerahan, nyeri, atau bengkak pada ekstremitas
Terapeutik :
- Hindari pemasangan infus atau pengambilan darah di area

ketererbatasan perfusi
- Hindari pengukuran tekanan darah pada ekstremitas dengan
keterbatasan perfusi
- Hindari penekanan dan pemasangan tourniquet pada area yang cedera
- Lakukan pencegahan infeksi
- Lakukan perawatan kaki dan kuku
- Lakukan hidrasi
Edukasi :
- Anjurkan berhenti merokok

- Anjurkan berolahraga rutin
- Anjurkan mengecek air mandi untuk menghindari kulit terbakar
- Anjurkan menggunakan obat penurun tekanan darah, antikoagulan,
dan penurun kolestrol jika pelru
- Anjurkan minum obat pengontrol tekanan darah secara teratur
- Anjurkan menghindari penggunaan obat penyekat beta
- Anjurkan melakukan perawatan kulit yang tepat (mis. melembabkan
kulit kering pada kaki)
- Anjurkan program rehabilitasi vaskular
- Ajarkan program diet untuk memperbaiki sirkulasi (mis. rendah lemak
jenuh, minyak ikan omega 3)
- Informasikan tanda dan gejala darurat yang harus dilaporkan (mis. rasa
sakit yang tidak hilang saat istirahat, luka tidak sembuh, hilangnya
rasa)
Perawatan Sirkumsisi (I. 14570)
Definisi : Mengidentifikasi dan merawat luka sirkumsisi serta mencegah komplikasi yang
mungkin terjadi akibat sirkumsisi
- Identifikasi kondisi umum (mis. tekanan darah, nadi, pernapasan dan
suhu tubuh, tingkat nyeri, tanggal sirkumsisi)
- Periksa kondisi luka (mis. ukuran luka, jenis luka, perdarahan, warna
dasar luka, infeksi, eksudate, bau luka, kondisi jaringan tepi luka)
- Monitor adanya perdarahan (mis. warna balutan, rembesan darah)
- Monitor terjadinya komplikasi pasca sirkumsisi (mis. concealed penis,
phirmosis, skin bridge, retensi urine, fistula, nekrosis, hipospadia
latrogenik)
- Monitor haluaran urine dan nyeri saat buang air kecil
Terapeutik :
- Terapkan teknik aseptik selama merawat luka sirkumsisi
- Terapkan atraumatik care pada pasien anak-anak
- Rendam penis dengan cairan antiseptik hangat-hangat kuku selama 10-
15 menit jika balutan melekat pada penis
- Lepas balutan secara perlahan
- Ganti balutan setiap hari atau sesuai indikasi
- Gunakan Modern Dressing sesuai dengan kondisi luka
- Catat perkembangan luka
- Hentikan perdarahan, jika terjadi
Edukasi :
- Jelaskan prosedur yang akan dilakukan
- Anjurkan mempertahankan area insisi tetap bersih dan kering
- Anjurkan penggunaan celana pelindung khusus untuk mencegah nyeri
akibat gesekan pakaian
Kolaborasi :
- Kolaborasi pemberian antbiotik, jika perlu
- Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu
Perawatan Skin Graft (I.14571)
Definisi : Mengidentifikasi dan merawat pasien dengan lukan skin graft
- Monitor kondisi umum (mis. demam, tekanan darah, nadi, pernapasan
dan suhu tubuh)
- Monitor kondisi skin graft (mis. ukuran luka, hematoma, kontraktur
graft, nekrosis)
- Monitor adanya tanda-tanda infeksi pada luka skin graft (mis.
perdarahan, tanda-tanda infeksi, eksudat)
Terapeutik :
- Terapkan teknik aseptik selama merawat luka skin graft
- Lakukan perawatan luka skin graft 2 hari sekali atau sesuai kondisi
luka
- Bersihkan luka dengan cairan NaCl 0,9% atau aquadest
- Bersihkan darah/cairan yang mengering dan nekrotik, sesuai protokol
- Hindari melakukan nekrotomi kecuali nekrosis makin melebar
- Lindungi lukan skin graft dari trauma dan gesekan
- Gunakan modern dressing sesuai dengan kondisi luka
- Catat perkembangan luka (mis. ukuran luka, tanda-tanda infeksi,
hematoma, kontraktur graft, nekrosis, eksudat, keluhan pasien)
Edukasi :
- Jelaskan prosedur yang akan dilakukan
- Anjurkan mempertahankan area insisi tetap bersih dan kering
- Anjurkan mengkonsumsi makanan tinggi kalori dan tinggi protein.
INTERVENSI KEPERAWATAN
Nama : Devi Utami Gobel

NIM : 841720055
11. Perawatan Integritas Kulit (I.11353)

Definisi : Mengidentifikasi dan merawat kulit untuk menjaga keutuhan, kelembaban,
dan mencegah perkembangan mikroorganisme
- Identifikasi penyebab gangguan integritas kulit ( mis. Perubahan sirkulasi,
perubahan status nutrisi, penurunan kelembaban, suhu lingkungan ekstrem,
penurunan mobilitas )
Terapeutik :
- Ubah posisi tiap 2 jam jika tirah baring
- Lakukan pemijatan pada area penonjolan tulang, jika perlu
- Bersihkan perineal dengan air hangat, terutama selama periode diare
- Gunakan produk berbahan petroleum atau minyak pada kulit kering
- Gunakan produk berbahan ringan/alami dan hipoalergik pada kulit sensitif
- Hindari produk berbahan dasar alkohol pada kulit kering
Edukasi
- Anjurkan menggunakan pelembab ( mis. lotion, serum )
- Anjurkan minum air yang cukup
- Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi
- Anjurkan meningkatkan asupan buah dan sayur
- Anjurkan menghindari terpapar suhu ekstrem
- Anjurkan menggunakan tabir surya SPF minimal 30 saat berada di luar
rumah
- Anjurkan mandi dan menggunakan sabun secukupnta
12. Perawatan Jantung (I. 02075)
Definisi : Mengidentifikasi, merawat dan membatasi komplikasi akibat
ketidakseimbangan antara suplai dan konsumsi oksigen miokard
- Indentifikasi tanda/gejala primer penurunan curah jantung ( meliputi
dispnea, kelelahan, edema, ortopnea, paroxysmal nocturnal dispnea,
peningkatan CVP )
- Identifikasi tanda/gejala sekunder penurunan curah jantung ( meliputi
peningkatan berat badan, hepatomegali, distensi vena jugularis, palpitasi,
ronkhi basah, oliguria, batuk, kulit pucat
- Monitor tekanan darah ( termasuk tekanan darah otrostatik, jika perlu )
- Monitor intake dan outpun cairan
- Monitor berat badan setiap hari pada waktu yang sama
- Monitor saturasi oksigen
- Monitor keluhan nyeri dada ( mis. intensitas, lokasi, radiasi, durasi,
presivitasi yang mengurangi nyeri )
- Monitor EKG 12 sadapan
- Monitor aritmia ( kelainan irama dan frekuensi )
- Monitor nilai raboratorium jantung ( mis. Elektrolit, enzim jantung, BNP,
NTpro-BNP )
- Monitor fungsi alat pacu jantung
- Periksa tekanan darah dan frekuensi nadi sebelum dan sesudah aktivitas
- Periksan tekanan darah dan frekuensi nadi sebelum pemberian obat ( mis.
Beta blocker, ACE inhibitor, calcium, channel blocker, digoksin )
Terapeutik :
- Pastikan pasien semi-fowler atau fowler dengan kaki kebawah atau posisi
nyaman
- Berikan diet jantung yang sesuai (mis. Batasi asupan kafein, narium,
kolestrol dan makanan tinggi lemak )
- Gunakan stocking elastis atau pneumatic intermiten, sesuai indikasi
- Fasilitasi pasien dan keluarga untuk modifikasi gaya hidup sehat
- Berikan terapi relaksasi untuk mengurangi stres, jika perlu
- Berikan dukungan emosional dan spiritual
- Berian oksigen untuk mempertahankan saturasi oksigen > 94 %
Edukasi
- Anjurkan beraktifitas fisik sesuai toleransi
- Anjurkan beraktifitas fisik secara bertahap
- Anjurkan berhenti merokok
- Ajarkan pasien dan keluarga mengukur berat badan harian
- Ajarkan pasien dan keluarga mengukur intake dan output cairan harian
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian antiaritmia, jika perlu
- Rujuk ke program rehabilitas jantung
13. Perawatan Jantung akut (I. 02076)

Definisi : Mengidentifikasi dan mengelola pasien yang baru mengalami episode
ketidakseimbangan antara ketersediaan dan kebutuhan oksigen miokard
- Identifikasi karakteristik nyeri dada ( meliputi fakkor pemicu dan Pereda,
kualitas, lokasi, radiasi, skala, durasi dan frekuensi )
- Monitor EKG 12 sadapan untuk perubahan ST dan T
- Monitor aritmia ( kelainan irama dan frekuensi )
- Monitor elektrolit yang dapat meningkatkan risiko aritmia ( mis. Kalium,
magnesium serum )
- Monitor ensim jantung ( mis. CK, CK-MB, Troponin T, Troponin I )
- Monitor saturasi oksegen
- Identifikasi stratifikasi pada sindrom coroner akut ( mis. Skor TIMI, Killip,
Crusade )
Terapeutiik
- Pertahankan tirah baring minimal 12 jam
- Pasang akses intreavena
- Berikan terapi relaksasi untuk mengurangi ansietas dan stress
- Sediakan lingkungan yang kondusif untuk beristirahat dan pemulihan
- Siapkan menjalani intervensi koroner perkutan, jika perlu
- Berikan dukungan emosional dan spiritual
Edukasi
- Anjurkan segera melaporkan nyeri dada
- Anjurkan menghindari manuver valsava ( mis. Mengedan saat BAB atau
batuk )
- Jelaskan tindakan yang dijalani pasien
- Ajarkan teknik menurunkan kecemasan dan ketakutan
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian antiplatelet, jia perlu
- Kolaborasi pemberian antianginal ( mis. Nitrogliserin, beta blocker,
calcium channel blocker )
- Kolaborasi pemberian morfin, jika perlu
- Kolaborasi pemberian inotropic, jika perlu
- Kolaborasi pemberian obat untuk mencegah maneuver Valsava (mis.
Pelunak tinja, antiematik )
- Kolaborasi pencegahan thrombus dengan antikoagulan, jika perlu
- Kolaborasi pemberian x-ray dada, jika perlu
14. Perawatan Jenazah(I. 02077)
Definisi : memberikan perawatan bagi pasien yang telah meninggal
- Identifikasi budaya dan kepercayaan dalam penatalaksanaan tubuh jenazah
Terapeutik :
- Laporkan pada petugas terkait bahwa pasien telah meninggal ( mis. Kepala
ruangan, supervisior )
- Rapatkan rahang dan tutup mata jenazah
- Posisiskan lengan berada di samping tubuh atau disedekapkan
( disesuaikan dengan agama atau kepercayaan yang dianut pasien )
- Lepaskan objek-objek eksternal dari tubuh ( mis. Kateter urin, kateter
intravena, sadapan monitor )
- Bersihkan tubuh jenazah secara menyeluruh
- Tutupi tubuh jenazah dengan kain bersih sampai ke dagu atau kepala
- Berikan dukungan emosional dan spiritual bagi keluarga
- Berikan privasi jika keluarga ingun melihat jenazah pasien
- Berikan label pada barang-barang pribadi jenazah
- Pindahkan jenazah ke ruangan khusus atau ruang jenazah
- Fasilitasi keluarga menjalani proses berduka
Edukasi
- Ajarkan melalui proses berduka secara bertahap, jika perlu
- Jelaskan prosedur administrasi penyerahan jenazah/atau barang-barang
jenazah kepada keluarga
Kolaborasi
- Kolaborasi dengan rohaniawan sesuai dengan kebijakan institusi, jika perlu
15. Perawatan Kaki (I. 11354)

Definisi : Mengidentifikasi dan merawat kaki untuk keperluan relaksasi, kebersihan,
dan kesehatan kulit
- Identifikasi perawatan kaki yang biasa dilakukan
- Periksa adanya iritasi, retak, lesi, kelainan bentuk atau edema
- Periksa adanya ketebalan kuku dan perubahan warna
- Monitor tingkat kelembaban kaki
- Monitor gaya berjalan dan distribusi berat pada kaki
- Monitor kebersihan dan kondisi umum sepatu dan kaus kaki
- Monitor insufisiensi arteri kaki dengan pengukuran ankle-brachial
index(ABI) terutama pada usia > 50 tahun
- Monitor neuropati perifer dengan tes monofilament semmes Weinstein
- Monitor kadar gula darah atau nilai HbA 1c < 7 %
Terapeutik
- Keringkan sela-sela jari kaki
- Berikan pelembab kaki, sesuai kebutuhan
- Bersihkan dan/atau potong kuku, jika perlu
- Lakukan perawatan luka sesuai kebutuhan
Edukasi
- Informasikan pentingnya perawatan kaki
- Ajarkan cara mempersiapkan dan memotong kuku
- Anjurkan memakai sepatu dengan ukuran yang sesuai
- Anjurkan pemberian bubuk pelembab kelembaban, jika perlu
- Anjurkan memeriksa bagian dalam sepatu sebelum dipasang
- Anjurkan memonitor suhu kaki dengan menggunakan bagian belakang dari
tangan
- Anjurkan pentingnya pemeriksaan kaki, terutama saat sensasi berkurang
- Anjurkan menghindari penekanan pada kaki yang mengalami ulkus
dengan menggunakan tongkat atau sepatu khusus
Kolaborasi
- Rujuk podiatrist untuk memotong kuku yang menebal, jika perlu
16. Perawatan Kanguru (I. 14559)
Definisi : Melakukan tindakan merawat bayi melalui kontak kulit ke kulit antara orang
tua dan bayi prematur yang sudah stabil
- Monitor faktor orang tua yang mempengaruhi keterlibatannya dalam
perawatan
Terapeutik
- Pastikan status fisiologi bayi terpenuhi dalam perawatan
- Sediakan lingkungan yang tenang, nyaman, dan hangat
- Berikan kursi pada orang tua, jika perlu
- Posisikan bayi telungkup tegak lurus di dada orang tua
- Miringkan kepala bayi ke salah satu sisi kanan atau kiri dengan kepala
sedikit tengadah ( ekstensi )
- Hindari mendorong kepala bayi fleksi dan hiperekstensi
- Biarkan bayi telanjang hanya menggunakan popok, kakus kaki dan topi
- Posisikan panggul dan lengan bayi dalam posisi fleksi
- Posisikan bayi diamankan dengan kain panjang atau pengikat lainnya
- Buat ujung pengikat tepat berada di bawah kuping bayi
Edukasi
- Jelaskan tujuan dan prosedur perawatan kanguru
- Jelaskan keuntungan kontak kulit ke kulit orang tua dan bayi
- Anjurkan orang tua menggunakan pakaian yang nyaman dengan bagian
depat terbuka
17. Perawatan Kateter Sentral Perifer (I.02078)
Definisi : Mengidentifikasi dan merawat kateter yang diinsersikan secara perifer untuk
mengakses sirkulasi sentral
- Identifikasi kebutuhan penggunaan kateter ( mis. Pemberian obat yang
mengiritasi perifer )
- Identifikasi ukuran dan jenis kateter yang sesuai
- Identifikasi vena yang mudah diakses ( mis. Vena basilika atau sefalika )
- Pastikan tidak ada kontraindikasi pemasangan ( mis. Vena tidak terlihat
dan teraba, infeksi atau hematom pada kulit, sepsis, perdarahan abnormal )
- Monitor posisi ujung kateter dengan pemeriksaan sinar X
- Monitor komplikasi ( mis. Perdarahan, kerusakan saraf atau tendon,
dekompresi jantung, distensi pernapasan, atau emboli kateter )
- Monitor tanda-tanda flebitis ( mis. Nyeri, kemerahan, kulit hangat dan
edema )
Terapeutik
- Tentukan penempatan ujung kateter ( mis. Vena kava superior, vena
bracheosefalikus, pembuluh darah aksilaris atau subklavia )
- Posisikan terlentang dengan lengan sejajar tubuh
- Ukur jarak penusukan kateter
- Siapkan daerah penusukan
- Minta menoleh ke arah lengan tempat insersi dengan dagu menyentuh
dada
- Masukan kateter dengan teknik streril
- Sambungkan extention tube dan lakukan aspirasi
- Bilas dengan menggunaka heparin dan normal saline
- Fiksasi kateter dengan menggunakan dressing transparan steril
- Lakukan pelepasan kateter, sesuai indkasi
Edukasi
- Jelaskan tujuan, manfaat dan risiko pemasangan kateter sebelum
pemasangan
- Anjurkan melaporkan tanda-tanda infeksi ( mis. Demam, menggigil, lokasi
penusukan kering )
18. Perawatan keteter Urine (I. 04164)
Definisi : Mengidentifikasi dan merawat pasien yang menjalani kateterisasi urine
- Monitor kapatenan kateter urine
- Monitor tanda dan gejala infeksi saluran kemih
- Monitor tanda dan gejala obstruksi aliran urine
- Monitor kebocoran kateter, selang dan kantung urine
- Monitor input dan output cairan ( jumlah dan karakteristik )
Terapeutik
- Gunakan teknik aseptik selama perawatan kateter urine
- Pastikan selang kateter dan kantung urine terbebas dari lipatan
- Pastikan kantung urine diletakkan dibawah ketinggian kandung kemih dan
tidak dilantai
- Lakukan perawatan perineal ( perineal hygiene ) minimal 1 kali sehari
- Lakukan irigasi rutin dengan cairan isotonis untuk mencegah kolonisasi
bakteri
- Kosongkan kantung urine jika kantung urine telah terisi setengahnya
- Ganti kateter dan kantung urine secara rutin sesuai protokol atau sesuai
indikasi
- Lepaskan kateter urine sesuai kebutuhan
- Jaga privasi selama melakukan tindakan
Edukasi
- Jelaskan tujuan, manfaat, prosedur, dan risiko sebelum pemasangan kateter
19. Perawatan Kehamilan Risiko Tinggi (I. 14560)
Definisi : Mengidentifikasi dan merawat ibu yang berisiko selama masa kehamilan
sesuai standar pelayanan yang telah ditetapkan
- Identifikasi fakkor risiko kehamilan ( mis. Diabetes, hipertensi, lupus
eritmatosus, herpes, hepatilis, HIV, epilepsi )
- Identifikasi riwayat obstetris( mis. Prematuritas, postmaturitas,
preeklampsia, kehamilan multifetal, retardasi pertumbuhan intrauterine,
abrupsi, plasenta previa, sensititasi Rh, ketuban pecah dini, dan riwayat
kelainan gebetik keluarga )
- Identifikasi sosial dan demografi ( mis. Usia ibu, ras, kemiskinan,
terlambat atau tidak ada peawatan prenatal, penganiayaan fisik, dan
penyalahgunaan zat )
- Monitor status fisik dan psikososisal selama kehamilan
Terapeutik
- Disamping ibu saat merasa cemas
- Diskusikan seksualitas selama hamil
- Diskusikan ketiknyamanan selama hamil
- Diskusikan persiapan persalinan dan kelahiran
Edukasi
- Jelaskan risiko janin mengalami kelahiran prematur
- Informasikan kemungkinan intervensi selama proses kelahiran ( mis.
Pemantauan janin elektronik intrapartum, induksi, perawatan SC )
- Anjurkan melakukan perawatan diri untuk meningkatkan kesehatan
- Anjurkan ibu untuk beraktivitas dan beristirahat yang cukup
- Ajarkan cara menghitung gerakan janin
- Ajarka aktivitas yang aman selama hamil
- Ajarkan mengenali tanda bahaya ( mis. Perdarahan vagina merah terang,
perubahan cairan ketuban, penurunan gerakan janin, kontraksi sebelum 37
minggu, sakit kepala, gangguan penglihatan, nyeri epigastrik, dan
penambahan berat badan yang cepat dengan edema wajah )
Kolaborasi
- Kolaborasi dengan spesialis jika ditemukan tanda dan bahaya kehamilan
20. Perawatan Kehamilan Trimester Kedua dan Ketiga (I. 14561)

Definisi : Mengidentifikasi dan merawat ibu hamil pada minggu ke-14 sampai dengan
kehamilan cukup bulan ( 38-40 minggu )
- Monitor tanda-tanda vital
- Timbang berat badan
- Ukur tinggi fundus
- Periksa gerakan janin
- Periksa denyut jantung janin
Terapeutik
- Pertahankan postus tubuh yang benar
- Lakukan perawatan kebersihan gigi dan mulut secara teratur
- Jaga kuku tetap pendek dan bersih
- Jaga kebersihan vulva dan vagina
- Tinggikan kaki saat istirahat
- Berikan kompres hangat dan dingin pada punggung
- Libatkan keluarga untuk memberikan dukungan
Edukasi
- Anjurkan menghindari kelelahan
- Anjurkan menggunakan pakaian dalam berbahan katun dan tidak ketat
- Anjurkan menggunakan bra yang menyokong
- Anjurkan sepatu dan kaus kaki yang nyaman
- Anjurkan posisi duduk atau berdiri terlalu lama dan menyilangkan kaki
pada lutut
- Anjurkan latihan fisik secara teratur
- Ajarkan teknik relaksasi
Kolaborasi
- kolaborasipemeriksaan USG
- Kolaborasi pemeriksaan laboratorium ( mis. Hb, protein, glukosa )
- Rujuk jika mengalami masalah atau penyulit kehamilan
INSERSI SELANG NASOGASTRIK (I.03092)
Definisi :
Memasukkan selang plastik (selang nasogastrik, NG tube) melalui hidung, melewati tenggorokan
sampai ke dalam lambung.
Tindakan :
Observasi :
1. Identifikasi indikasi pemasangan NGT
2. Monitor tanda bahaya pernapasan
Terapeutik :
1. Letakkan perlak di dada
2. Tentukan panjang selang dengan mengukur dari ujung hidung ke telinga llu ke prosesus
xiphoid
3. Tandai panjang selang (rata-rata rentang dewasa 56-66 cm)
4. Pertimbangkan penambahan 5 cm untuk memastikan masuk kedalam lambung
5. Periksa kepatenan lubang hidung
6. Lumasi ujung selang 15-20 cm dengan gel
7. Pasang spuit dan aspirasi isi lambung, jika isi lambung tidak keluar, masukan selang 2,5-
5 cm dan coba aspirasi isi lambung kembali
8. Uji PH hasil aspirasi lambung
9. Masukkan udara 30 ml dan dengarkan bunyi udara dalam lambung dengan stetoskop
10. Fiksasi selang nasogastrik ke hidung pasien dengan plester hipoalergik
11. Posisikan semi-fowler
Edukasi :
1. Jelaskan tujuan dan prosedur kepada pasien dan keluarga
2. Informasikan kemungkinan ketidaknyamanan pada hidung dan kemungkinan muntah
3. Anjurkan mengangkat kepala, pegang selang dengan ujung mengarah ke bawah, dan
masukkan perlahan ke dalam lubang hidung
4. Anjurkan menyndukkan kepaa saat selang mencapai nasofaring, putar selang 180 derajat
kearah lubang hidung yang berlawanan
5. Anjurkan menelan saat selang dimasukkan
INTERVENSI KRISIS (I.09278)

Definisi :
Melakukan konseling jangka pendek untuk mengatasi krisis dan mengembalikan tingkat fungsi
ke sebelum krisis atau lebih baik.
Tindakan :
Observasi :
1. Identifikasi risiko keselamatan
2. Identifikasi pencetus dan dinamika krisis
Terapeutik :
1. Sediakan tempat aman dengan suasana yang mendukung
2. Lakukan tindakan pencegahan dari risiko bahaya fisik
3. Bentuk tim intervensi krisis
4. Fasilitasi mengekspresikan perasaan dengan cara yang tidak destruktif
5. Hindari memberikan keyakinan yang salah
6. Fasilitasi keterampilan koping untuk menyelesaikan masalah
7. Fasilitasi memutuskan tindakan untuk menyelesaikan krisis
8. Rencanakan penggunaan keterampilan koping adaptif untuk menghadapi situasi krisis
selanjutnya
9. Hubungkan pasien dan keluarga dengan sumber komunitas, jika perlu
10. Libatkan dalam kelompok yang telah berhasil melalui masalah yang sama
Edukasi :
1. Jelaskan kemampuan yang dapat digunakan untuk menyelesaikan krisis
2. Jelaskan mekanisme masa lalu dan saat ini serta kefektifannya
3. Jelaskan tindakan alternatif untuk menyelesaikan krisis
4. Informasikan sistem pendukung yang tersedia
IRIGASI KANDUNG KEMIH (I.04145)

Definisi :
Membersihkan atau membilas kandung kemih untuk mencegah bekuan darah, pemberian obat,
hematuriadan mengeluarkan benda asing dari kandung kemih.
Tindakan :
Observasi :
1. Monitor keseimbangan cairan
2. Periksa aktivitas dan mobilitas (mis, posisi kateter, lipatan kateter)
3. Identifikasi kateter yang akan digunakan adalah three ways
4. Identifikasi kemampuan pasien merawat kateter
5. Identifikasi order obat irigasi kandung kemih kembali
6. Monitor cairan irigasi yang keluar (mis, bekuan darah atau benda asing lainnya)
7. Monitor respon pasien selama dan setelah irigasi kandung kemih
8. Monitor hasil elektrolit darah
9. Monitor jumlah cairan intake dan output pada kartu cairan/irigasi
Terapeutik :
1. Gunakan cairan isotonis untuk irigasi kandung kemih
2. Jaga privasi
3. Kosongkan kantung urine
4. Gunakan alat pelindung diri
5. Lakukan standar oprasional prosedur dengan teknik aseptik
6. Persiapkan alat-alat yang akan digunakan dengan mempertahankan kesterilan
7. Siapkan cairan irigasi sesuai kebutuhan
8. Buka dan desinfeksi akses port kateter dengan swab alkohol
9. Hubungkan set cairan irigasi ke kateter urine
10. Tur tetesan cairan irigasi sesuai kebutuhan
11. Pastikan cairan irigasi mengalir ke kateter, kandung kemih dan keluar ke kantung urine
12. Berikan posisi nyaman
Edukasi :
1. Jelaskan tujuan dan prosedur irigasi kandung kemih
2. Anjurkn melapor jika mengalami keluhan nyeri saat BAK, urine merah dan tidak dapat
BAK
IRIGASI KATETER URINE (I.04146)

Definisi :
Membersihkan atau membilas selang urine dan kandung kemih dari bakteri, endapan dan darah.
Tindakan :
Obervasi :
1. Identifikasi indikasi irigasi kateter urine
2. Monitor intake dan output cairan
Terapeutik :
1. Jaga privasi
2. Posisikan nyaman setinggi siku perawat
3. Gunakan alat pelindung diri
4. Kosongkan kantung urine dan ukur jumlah urine
5. Siapkan cairan irigasi sesuai kebutuhan atau order dengan teknik aseptik sesuai jenis
irigasi (intermiten atau continous)
6. Buka dn desinfeksi akses port kateter unrine dengan swab alkohol
7. Klem kateter
8. Alirkan cairan irigasi kedalam kateter urine sesuai kebutuhan atau order (intermiten atau
continous)
9. Buka klem kateter dan biarkan urine dan cairan irigasi mengalir keluar
10. Catat jumlah cairan irigasi dan output urine (mis, warna, karakteristik)
Edukasi :
1. Jelaskan tujuan dan prosedur tindakan
2. Jelaskan kepada pasien dan keluarga efek jika irigasi urine tidak mengalir lancar
IRIGASI KOLOSTOMI (I.04147)

Definisi :
Mengeluarkan isi kolon (feses) secara terjadwal dengan memasukkan sejumlah air dengan suhu
sama dengan tubuh/hangat.
Tindakan :
Observasi :
1. Identifikasi kebutuhan irigasi kolostomi
2. Monitor warna dan kondisi stoma serta kulit peristoma
3. Monitor warna, konsistensi dan jumlah feses yang keluar
Terapeutik :
1. Letakkan perlak di bawah kolostomi
2. Isi kantong irigasi dengan air yang tersedia (mis, air hangat, air khusus untuk irigasi)
3. Gantung kantong irigasi pada tempat yang tinggi (mis, di tiang infus, di dinding)
4. Alirkan air ke dalam selang dan hindari adanya udara dalam selang
5. Lapaskan kantung stoma lalu pasang plastik irigasi dan masukan ujung selang ke dalam
stoma
6. Letakan plastik irigasi ke dalam kloset untuk memfasilitasi pengeluaran feses ke dalam
kloset
7. Hubungkan cone-tip cateter dengan kateter dan beri jelly
8. Masukkan cone-tip ke dalam stoma dan tangan tetap memegang cone-tip
9. Alirkan air dengan aliran yang cukup (10-15 menit)
10. Lambatkan aliran jika terdapat tanda-tanda kram abdomen
11. Klem kateter dan tutup stoma 15-20 menit
12. Biarkan sampai semua feses keluar setelah 40-60 menit
13. Bersihkan area stoma dengan sabun lembut dan air
14. Pasang kembali kantung stoma
Edukasi :
1. Jelaskan tujuan dan langkah-langkah prosedur
JURNAL (I.09279)
Definisi :
Menjadikan menulis sebagai cara untuk merefleksikan dan menganalisis peristiwa, pengalaman,
pikiran dan perasaan.
Tindakan :
Observasi :
1. Identikasi tujuan yang di harapkan dari intervensi jurnal
2. Monitor capaian tujuan yang di tetapkan
Terapeutik :
1. Sediakan lingkungan yang optimal untuk menyelesaikan tugas (mis, posisi nyaman,
pencahayaan ruangan baik, kacamata)
2. Minimalkan distraksi emosi, visual, audio, pendengaran dan viseral
3. Berikan kesempatan memilih dan sediakan media dan metode (mis, pulpen, pensil,
spidol, jurnal, komputer, perekam)
4. Telaah jurnal yang telah dibuat pada interval waktu yang disepakati
5. Diskusikan pengalaman dan penerimaan intervensi yang sama
6. Diskusikan kemampuan untuk melanjutkan intervensi secara mandiri
Edukasi :
1. Jelaskan tujuan dan prosedur jurnal
2. Jelaskan berbagai pendekatan penulisan jurnal dan putskan teknik penulisan jurnal (mis,
alur bebas, topik, atau menuliskan jurnal secara intensif)
3. Informasikan waktu untuk menyelesaikan tugas jurnal
4. Anjurkan menulis tanpa interupsi sedikitnya 3 (tiga) kali seminggu selama 20 menit
5. Anjurkan menulis sesuai urutan waktu kejadian tanpa membatasi topik
6. Anjurkan menggambarkan dan menceritakan peristiwa dalam bentuk cerita, gambar dan
hubungkan dengan pikiran dan perasaan
7. Anjurkan mengekspresikan pikiran dan perasaan yang paling dalam
8. Anjurkan tidak terlalu berfokus pada teknik penulisa (titik, koma), ejaan, struktur kalimat
dan/atau tata bahasa
9. Ajarkan menulis tanggal entri jurnal untuk referensi dan refleksi
KATETERISASI URINE (I.04148)

Definisi :
Memasukkan selang kateter urine ke dalam kandung kemih
Tindakan :
Observasi :
1. Periksa kondisi pasien (mis, kesadaran, tanda-tanda vital, daerah perineal, distensi
kandung kemih, kontinensia urine, refleks berkemih)
Terapeutik :
1. Siapkan peralatan, bahan-bahan dan ruangan tindakan
2. Siapkan pasien: bebaskan pakaian bawah dan posisikan dorsal rekumben (untuk wanita)
dan supine (untuk laki-laki)
3. Pasang sarung tangan
4. Bersihkan daerah perineal atau preposium dengan cairan NaCl atau aquades
5. Lakukan insersi kateter urine dengan menerapkan prinsip aseptik
6. Sambungkan kateter urine dengan urine bag
7. Isi balon dengan NaCl 0,9% sesuai anjuran pabrik
8. Fiksasi selang kateter diatas simpisis atau di paha
9. Pastikan kantung urine ditempatkan lebih rendah dari kandung kemih
10. Berikan label waktu pemasangan
Edukasi :
1. Jelaskan tujuan dan prosedur pemasangan kateter urine
2. Anjurkan menarik napas saat insersi selang kateter
KELOMPOK PENDUKUNG (I.09280)

Definisi :
Menggunkan kelompok dalam memberikan dukungan emosional dan informasi kesehatan.
Tindakan :
Observasi :
1. Identifikasi kebutuhan sistem pendukung saat ini
2. Idektifikasi kelompok berbasis agama, jika perlu
3. Identifikasi tujuan, sifat, proses, dan tanggung jawab kelompok
Terapeutik :
1. Bentuk kelompok ukuran optimal (5-12 anggota)
2. Batasi jumlah sesi dalam waktu 1-2 jam (mis, 6-12 sesi)
3. Buar aturan kelompok secara tertulis, jika perlu
4. Atur waktu dan tempat yang sesuai untuk pertemuan kelompok (mis, tatap muka atau
online)
5. Tentukan tema dalam diskusi kelompok
6. Fasilitasi berbagi pengetahuan dan pengalaman
7. Berika dukungan positif terhadap perubahan perilaku
8. Arahkan keterlibatan aktif setiap anggota kelompok
9. Fasilitasi kelompok melalui tahap perkembangan kelompok, mulai dari orientasi, kegesif
sampai terminasi
10. Penuhi kebutuhan kelompok secara keseluruhan
Edukasi :
1. Anjurkan saling membantu
KESIAPAN BIOTERORISME (I.09281)

Definisi :
Menyiapkan respon yang efektif terhadap kejadian bioterorisme atau bencana
Tindakan :
Observasi :
1. Identifikasi zat kimia, biologi yang berpotensi digunakan dalam kegiatan terorisme (mis,
sianida, antraks, cacar)
2. Identifikasi semua sumber yang ada; medis, darurat, dan agensi sosial (mie, BNPB,
WHO)
3. Identifikasi tanda dan gejala paparan agen biologis
4. Identifikasi keakuratan informasi terutama tentang keadaan darurat, potensi bencana dan
paparan secara massif
Terapeutik :
1. Gunakan rekomendasi instansi terkait untuk menanggulangi masalah bioterorisme (mis,
WHO)
2. Daptkan pengetahuan terkini tentang alat-alat pelindung, prosedur, dan teknik isolasi
3. Gunakanperalatan pelindung (mis, baju kabut, tutup kepala, sarung tangan, respirator)
4. Kenali dan patuhi semua kebijakan, prosedur, dan protokol dekontaminasi
Kolaborasi :
1. Laporkan gejala yang mencurigakan kepada petugas triase dan badan kesehatan
2. Konsultasi dengan ahli epidemiologi dan profesional tentang pengendalian infeksi yang
tepat
KOMPRES DINGIN (I.08234)

Definisi :
Melakukan stimulasi kulit dan jaringan dengan dingin untuk mengurangi nyeri, peradangan dan
mendapatkan efek terapeutik lainnya melalui paparan dingin.
Tindakan :
Observasi :
1. Identifikasi kontraindikasi kompres dingin (mis, penurunan sensasi, penurunan sirkulasi)
2. Identifikasi kondisi kulit yang akan dilakukan kompres dingin
3. Periksa suhu alat kompres
4. Monitor iritasi kulit atau kerusakan jaringan selama 5 menit pertama
Terapeutik :
1. Pilih metode kompres yang nyaman dan mudah di dapat (mis, kantong plastik tahan air,
kemasan gel beku kain atau handuk)
2. Pilih lokasi kompres
3. Balut alat kompres dingin denga kain pelindung, jika perlu
4. Lakukan kompres dingin pada daerah yang cedera
5. Hindari penggunaan kompres pada jaringan yang terpapar terapi radiasi
Edukasi :
1. Jelaskan prosedur penggunaan kompres dingin
2. Anjurkan tidak menyesuaikan pengturan suhu secara mandiri tanpa pemberitahuan
sebelumnya
3. Ajarkan cara menghindari kerusakan jaringan akibat dingin
Intervensi keperawatan
Lusiana Lasoma
(841720052)
1. Perawatan Neonatus
Definisi : Mengidentifikasi dan merawat bayi setelah lahir sampai usia 28 hari.
Observasi
- Identifikasi kondisi awal bayi setelah lahir (mis. kecukupan bulan, air ketuban jernih atau
bercampur mekonium, menangis spontan, tonus otot)
- Monitor tanda vital bayi (terutama suhu)
Terapeutik
- Lakukan inisiasi menyusui dini (IMD) segera setelah bayi lahir
- Berikan vitamin K 1 mg intramuskuler untuk mencegah perdarahan
- Mandikan selama 5-10 menit, minimal sekali sehari
- Mandikan dengan air hangat (36-37°C)
- Gunakan sabun yang mengandung provitamin B5
- Oleskan baby oil untuk mempertahankan kelembaban kulit
- Rawat tali pusat secara terbuka (tidak dibungkus)
- Bersihkan tali pusat dengan air steril atau air matang
- Kenakan pakaian dari bahan katun

- Selimuti untuk mempertahankan kehangatan dan mencegah hipotermia
- Ganti popok segera jika basah
Edukasi
- Anjurkan tidak membubuhi apapun pada tali pusat
- Anjurkan ibu menyusui bayi setiap 2 jam
- Anjurkan menyendawakan bayi setelah dişusui
- Anjurkan ibu mencuci tangan sebelum menyentuh bayi
2. Perawatan Neurovaskuler
Definisi : Mengidentifikasi dan merawat pasien yang gangguan sensasi dan sirkulasi pada
ekstremitas.
Observasi
- Monitor perubahan warna kulit abnormal (mis, pucat, kebiruan, keunguan, kehitaman)
- Monitor suhu ekstremitas (mis. panas, hangat, dingin)
- Monitor keterbatasan gerak ekstremitas (mis, aktif tanpa nyeri, aktif disertai nyeri, pasif
tanpa nyeri, pasif disertai nyeri)
- Monitor perubahan sensasi ekstemitas (mis. penuh, parsial)
- Monitor adanya pembengkakan
- Monitor perubahan pulsasi ekstremitas (mis. kuat, lemah, tidak teraba)
- Monitor capillary refill time
- Monitor adanya nyeri

- Monitor adanya tanda-tanda sindrom kompartemen
Terapeutik
- Elevasikan ekstremitas (tidak melebihi level jantung)
- Pertahankan kesesejajaran (align ment) anatomis ekstremitas
Edukasi
- Jelaskan pentingnya melakukan pemantauan neurovaskuler
- Anjurkan menggerakkan ekstremitas secara rutin
- Anjurkan melapor jika menemukan perubahan abnormal pada pemantauan neurovaskuler
- Ajarkan cara melakukan pemantauan neurovaskuler
- Ajarkan latihan rentang gerak pasif aktif
3. Perawatan Pasca Seksio Sesaria
Definisi : Mengidentifikasi dan memberikan asuhan pada pasca persalinan seksio sesaria.
Tindakan
Observasi
- Identifikasi riwayat kehamilan dan persalinan
- Monitor tanda-tanda vital ibu
- Monitor respon fisiologis (mis nyeri, perubahan uterus, kepatenan jalan napas dan lokia)
- Monitor kondisi luka dan balutan
Terapeutik
- Diskusikan perasaan, pertanyaan dan perhatian pasien terkait pembedahan
- Pindahkan pasien ke ruang rawat nifas
- Motivasi mobilisasi dini 6 jam
- Fasilitasi kontak kulit ke kulit dengan bayi

- Berikan dukungan menyusui yang memadai, jika memungkinkan
Edukasi
- Informasikan pada ibu dan keluarga tentang kondisi ibu dan bayi
- Ajarkan latihan ekstremitas, perubahan posisi, batuk dan napas dalam
- Anjurkan ibu cara menyusui, jika memungkinkan
- Anjurkan ibu mengkonsumsi nutrisi TKTP
4. Perawatan Pascaanestesi
Definisi : Mengidentifikasi dan merawat pasien setelah menjalani anestesi general atau
regional.
Observasi
- Monitor fungsi respirasi (mis. kepatenen jalan napas, frekuensi napas dan saturas
oksigen)
- Monitor fungsi kardiovaskuler (mis, frekuensi nadi, tekanan darah dan EKG)
- Monitor fungsi neurovaskuler (mis. pulsasi, motorik, sensorik)
- Monitor status mental (mis. tingkat kesadaran)
- Monitor suhu tubuh
- Monitor nyeri
- Monitor status cairan
- Monitor mual dan muntah
- Monitor haluaran dan pengosongan urine
- Monitor drainase dan perdarahan
Terapeutik
- Berikan privasi, sesuai kebutuhan

- Sesuaikan ketinggian tempat tidur, sesuai kebutuhan
- Hangatkan tubuh pasien (mis. selimut penghangat elektrik, selimut kain) untuk mencegah
hipotermia dan menggigil, sesuai kebutuhan
- Berikan stimulasi verbal atau faktil, jika perlu
- Lakukan pengekangan (restrain), jika perlu
- Berikan dukungan emosional kepada pasien dan keluarga, jika perlu
- Dapatkan laporan dari perawat kamar bedah dan penata/dokter anestesi
- Berikan oksigen
- Latih teknik napas dalam dan batuk
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian antiemetic
- Kolaborasi pemberian meperidine untuk pencegahan menggigit pascaanastesi
5. perawatan pasca persalinan
Definisi :mengidentifikasi dan merawat ibu segera setelah melahirkan sampai dengan
enam minggu
Observasi
- Monitor keadaan lokia (mis. warna, jumlah, bau dan bekuan)
- Periksa perineum atau robekan (kemerahan, edema, ekimosis, pengeluaran, penyatuan
jahitan)
- Monitor nyeri
- Monitor status pencernaan
- Monitor tanda Homan

- Identifikasi kemampuan ibu merawat bayi
- Identifikasi adanya masalah adaptasi psikologis ibu postpartum
Terapeutik
- Kosongkan kandung kemih sebelum pemeriksaan
- Masase fundus sampai kontraksi kuat, jika perlu
- Dukung ibu untuk melakukan ambulasi dini
- Berikan kenyamanan pada ibu
- Fasilitasi ibu berkemih secara normal
- Fasilitasi ikatan tali kasih ibu dan bayi secara optimal
- Diskusikan kebutuhan aktivias dan istirahat selama masa postpartum
- Diskusikan tentang perubahan fisik dan psikologis ibu postpartum
- Diskusikan seksualitas masa postpartum
- Diskusikan penggunaan alat kontrasepsi
Edukasi
- Jelaskan tanda bahaya nifas pada ibu dan keluarga
- Jelaskan pemeriksaan pada ibu dan bayi secara rutin
- Ajarkan cara perawatan perineum yang tepat
- Ajarkan ibu mengatasi nyeri secara nonfarmakologis (mis, teknik distraksi, imajinasi)
- Ajarkan ibu mengurangi masalah trombosis vena
Kolaborasi
- Rujuk ke konselor laktasi, jika perlu
6. perawatan pasien terminal

definisi : mengidentifikasi dan merawat pasien yag di nyatakan tidak memiliki harapan
sembuh
observasi
- identifikasi kondisi umum ( mis,fisik, psikolog,spiritual)
Terapeutik
- Berikan kesempatan mengekspresikan perasaan
- Berikan kesempatan memenuhi kebutuhan
- Berikan dukungan emosional kepada keluarga dan orang terdekat
- Fasilitasi pemenuhan kebutuhan dasar (mis. cairan, nutrisi, kebersihan diri, kenyamanan)
- Fasilitasi pengungkapkan pesan atau wasiat
- Fasllitasi keluarga menerima kehllangan pasien
Edukasi
- Ajarkan keluarga tentang proses berduka dan penanganannya
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian obat anti nyeri, jika perlu
- Kolaborasi dengan rohaniawan untuk pemenuhan kebutuhan religius-spiritual
7. Perawatan perineum
Definisi : Melakukan tindakan menjaga integritas kulit perineum dan mengurangi
ketidaknyamanan pada perineum
Observasi
- Inspeksi insisi atau robekan perineum (mis. epişiotomi)
Terapeutik
- Fasilitasi dalam membersihkan perineum
- Pertahankan perineum tetap kering
- Berikan posisi nyaman
- Berikan kompres es, jika perlu
- Bersihkan area perineum secara teratur
- Berikan pembalut yang menyerap cairan
Edukasi
- Ajarkan pasien dan keluarga mengobservasi tanda abnormal pada perineum (mis, infeksi,
kemerahan, pengeluaran cairan yang abnormal)
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian antiinflamasi, jika perlu
- Kolaborasi pemberian analgesik, jika perlu
8. Perawatan Perkembangan
Definisi :Mengidentifikasi dan merawat untuk memfasilitasi perkembangan yang optimal
pada aspek motorik halus, motorik kasar, bahasa, kognitif, sosial, emosional di tiap
tahapan usia anak,
Observasi
- Identifikasi pencapaian tugas perkembangan anak

- identifikasi isyarat perilaku dan fisiologis yang ditunjukkan bayi (mis. lapar, tidak
nyaman)
Terapeutik
- Pertahankan sentuhan seminimal mungkin pada bayi premature
- Berikan sentuhan yang bersifat gentle dan tidak ragu-ragu Minimalkan nyeri
- Minimalkan kebisingan ruangan
- Pertahankan lingkungan yang mendukung perkembangan optimal
- Motivasi anak berinteraksi dengan anak lain
- Sediakan aktivitas yang memotivasi anak berinteraksi dengan anak lainnya
- Fasilitasi anak barbagi dan bergantian/bergilir
- Dukung anak mengekspresikan diri melalui penghargaan positif atau umpan balik atas
usahanya
- Pertahankan kenyamanan anak
- Fasilitasi anak melatih keterampilan pemenuhan kebutuhan secara mandiri (mis. makan,
sikat gigi, cuci tangan, memakai baju)
- Bernyanyi bersama anak lagu-lagu yang disukai
- Bacakan cerita atau dongeng
- Dukung partisipasi anak di sekolah, ekstrakurikuler dan aktivitas komunitas
Edukasi
- Jelaskan orang tua dan/atau pengasuh tentang milestone perkembangan anak dan perilaku
anak
- Anjurkan orang tua menyentuh dan menggendong bayinya
- Anjurkan orang tua berinteraksi dengan anaknya

- Ajarkan anak keterampilan berinteraksi
- Ajarkan anak teknik asertif
Kolaborasi
- Rujuk untuk konseling, jika perlu
9. Perawatan persalinan
Definisi :Mengidentifikasi dan mengelola proses persalinan serta mencegah terjadinya
komplikasi.
Observesi
- Identifikasi kondisi proses persalinan
- Monitor kondisi fisik dan psikologis pasien
- Monitor kesejahteraan ibu (mis, tanda vital, kontraksi: lama, frekuensi dan kekuatan)
- Monitor kesejahteraan janin (Gerak janin 10 x dalam 12 jam) secara berkelanjutan (DJJ
dan volume air ketuban)
- Monitor kemajuan persalinan
- Monitor tanda-tanda persalinan (dorongan meneran, tekanan pada anus, perineum
menonjol,vulva membuka)
- Monitor kemajuan pembukaan menggunakan partograf saat fase aktif
- Monitor tingkat nyeri selama persalinan
- Lakukan pemeriksaan Leopold
Terapeutik
- Berikan metode alternatif penghilang rasa sakit (mis. pljat, aromaterapi, hipnosis)
Edukasi
- Jelaskan prosedur pertolongan persalinan
- Informasikan kemajuan persalinan
- Ajarkan teknik relaksasi
- Anjurkan ibu mengosongkan kandung kemih
- Anjurkan ibu cukup nutrisi
- Ajarkan ibu cara mengenali tanda-tanda persalinan
- Ajarkan ibu mengenali tanda bahaya persalinan
10. perawatan persalinan risiko tinggi
definisi : memberikan asuhan persalinan pada janin multipel atau malposisi tindakan
observasi
- identifikasi kondisi umum pasien
- monito tanda tanda vital
- Monitor kelainan tanda vital pada ibu dan janin
- Monitor tanda-tanda persalinan
- Monitor denyut jantung janin
- Identifikasi posisi janin dengan USG
- Identifikasi pendarahan pascapersalinan
Terapeutik
- Siapkan peralatan yang sesuai, termasuk monitor janin, ultrasound, mesin
anestesi,persediaan resusitasi neonatal, forceps, dan penghangat bayi ekstra

- Dukung orang terdekat mendampingi pasien
- Gunakan tindakan pencegahan universal
- Lakukan perineal scrub
- Fasilitasi rotasi manual kepala janin dari oksiput posterior ke posisi anterior
- Lakukan amniotomi selaput keluban
- Fasilitasi tindakan forceps atau ekstraksi vakum, jika perlu
- Lakukan resusitasi neonatal, jika perlu
- Fasilitasi ibu pulih dari anestesi, jika perlu
- Motivasi Interaksi orang tua dengan bayi baru lahir segera setelah persalinan
- Dokumentasikan prosedur (mis. anestesi, forsep, ekstraksi vakum, tekanan suprapubik,
manuver McRobert, resusitasi neonatal)
Edukasi
- Jelaskan prosedur tindakan yang akan dilakukan
- Jelaskan karakteristik bayi baru lahir yang terkait dengan kelahiran berisiko tinggi (mis.
memar dan tanda forceps)
Kolaborasi
- Koordinasi dengan tim untuk standby (mis. neonatologis, perawat intensif neonatal,
anestesiologis)
- Kolaborasi pemberian anestes maternal, sesuai kebutuhan

Intervensi keperawatan
Nadila Jusuf
(841720053)
1. Perawatan Kehamilan Trimester Pertama
Definisi : Mengidentifikasi dan merawat ibu hamil pada minggu pertama sampai dengan
minggu ke-13 kehamilan.
Observasi :
- Identifikasi faktor risiko kehamilan (mis, persalinan prematur, preeklamsia, DM)
- Identifikasi riwayat merokok, imunisasi masa kehamilan, penggunaan kontrasepsi
- Identifikasi riwayat keluarga terhadap kelainan kongenital
- Timbang berat badan
- Ukur tinggi fundus
- Periksa Gerakan janin
- Periksa denyut jantung janin
Terapeutik
- Lakukan skrining depresi pada kehamilan
- Lakukan perawatan gigi dan mulut secara teratur

- Motivasi makan porsi kecil tetapi sering
- Atur waktu istirahat di antara waktu aktivitas
- Batasi masukan cairan seblum tidur
Edukasi
- Anjurkan tidak membiarkan perut kosong atau terlalu penuh
- Anjurkan mengkonsumsi karbohidrat kering dengan minuman hangan saat bangun
tidur
- Anjurkan menghindari makanan yag banyak mengandung lemak, gas, bumbu yang
merangsang mual
- Anjurkan menghentikan kebiasaan merokok
- Anjurkan menghindari aktivitas yang berlebihan
- Anjurkan melakukan pemeriksaan kehamilan secara terarur
- Anjurkan melakukan pemeriksaan laboratorium (mis, Hb, Glukosa, albumin, keton)
Kolaborasi
- Kolaborasi pemeriksaan USG untuk menentukan usia kehamilan
2. Perawatan kenyamanan
Definisi : Mengidentifikasi dan merawat pasien untuk meningkatkan rasa nyaman
Obsevasi
- Identifikasi gejala yang tidak menyenangkan (mis, mual, nyeri, gatal, sesak)
- Identifikasi pemahaman tentang kondisi, situasi dan perasaanya
- Identifikasi masalah emosional dan spiritual
Terapeutik
- Berikan posisi yang nyaman

- Berikan kompres dingin atau hangat
- Ciptakan lingkungan yang nyaman
- Berikan pemijatan
- Berikan terapi akupresur
- Berikan terapi hypnosis
- Dukung keluarga dan pengasuh terlibat dalam terapi/pengobatan
- Diskusikan mengenai situasi dan pilhan terapi/pengobatan yang diingkan
Edukasi
- Jelaskan mengenai kondisi dan pilihan terapi/pengobatan
- Ajarkan terapi relaksasi
- Ajarkan latihan pernapasan
- Ajarkan Teknik distraksi dan imajinasi terbimbing
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian analgesic, antipruis, antihistamin, jika perlu
3. Perawatan kuku
Definisi : mengidentifikasi dan merawat kuku agar bersih dan sehat serta tidak
mengalami lesi kulit akibat perawatan kuku yang tidak tepat
Observasi
- Monitor kebersihan dan kesehatan kuku
- Monitor perubahan yang terjadi pada kuku
Terapeutik
- Rendam kuku dengan air hangat
- Fasilitasi pemotongan dan pembersihan kuku, sesuai kebutuhan

- Bersihkan kuku dengan bahan alami (mis, air putih, lemon, belimbing wuluh)
- Bersihkan bagian bawah kuku dengan alat bantu pembersih kuku
- Oleskan minyak zaitun hangat pada kuku
- Lembabkan daerah sekitar kuku untuk mencegah kekeringan
- Fasilitasi mengoleskan cat kuku, jika perlu
Edukasi
- Anjurkan memotong dan membersihkan kuku secara rutin
- Anjurkan mengkonsumsi makanan kaya biotin (mis, susu, telur, kacang-kacangan)
4. Perawatan kulit Praoperasi
Definisi : Mengidentifikasi dan merawat kulit sekitar area oprasi sebelum pelaksanaan
operasi.
Observasi
- Identifikasi kondisi kulit di area operasi (mis, ruam, abrasi, laserasi)
Terapeutik
- Lakukan prosedur sedekat mungkin dengan waktu operasi
- Buka pakaian pada erea yang akan di operasi sampai 30 cm disekitar area yang akan
di insisi
- Cukur rambut pada area operasi
- Anjurkan melepas semua perhiasan
- Bersihkan kulit dengan menggosokan sabun atauu klorheksidin
- Gosok daerah kulit yang berlipat secara hati-hati
- Bersihkan cat kuku
- Keringkan area persiapan operasi dengan handuk bersih

Edukasi
- Jelaskan prosedur untuk menurunkan ansietas
5. Perawatan lensa kontak
Definisi : mengidentifikasi dan merawat pasien yang menggunakan lensa kontak serta
mencegah terjadinya masalah akibat penggunaan lensa kontak
Observasi :
- Identifikasi tingkat pemahaman tentang perawatan lensa
- Monitor adanya lesi dan ekimosis di area sekitar area
Terapeutik
- Cuci dan keringkan tangan sebelum menyentuh lensa kontak
- Gunakan lensa kontak yang sesuai dengan kebutuhan
- Bersihkan dan rendam lensa kontak dengan cairan pembersih khusus untuk lensa
kontak
- Gosok dengan lembut saat membersihkan lensa
- Hindari penggunaan lensa kontak selama 24 jam tanpa pernah dilepas
Edukasi
- Anjurkan merawat lensa kontak dengan benar, sesuai jenis lensa kontak
- Anjurkan melepas lensa kontak sebelum tidur, mandi dan berenang
- Anjurkan menghindari terpapar zat iritasi selama pengguna lensa (mis, debu, asap,
sabun, semprotan)
- Anjurkan menggunakan kacamata proteksi UV atau topi lebar jka berada dalam panas
matahari
- Anjurkan melapor segara jika terjadi keluhan (mis, kemerahan rasa sakit, robek
berlebihan, perubahan pada mata dan ketidaknyamanan)
6. Perawatan luka
Definisi : mengidentifikasi dan meningkatkan penyembuhan luka serta mencegah
terjadinya komplikasi luka.
Observasi
- Monitor karakteristik luka (mis, drainase, warna, ukuran dan bau)
- Monitor tanda-tanda infeksi
Terapeutik
- Lepaskan balutan dan plester secara perlahan
- Cukur rambut di area luka jika perlu
- Bersihkan cairan Nacl atau pembersih non toxic sesuai kebutuhan
- Bersihkan cairan nekrotik
- Berikan salep yang sesuai ke kulit atau lesi jika perlu
- Pasang balutan sesuai jenis luka
- Pertahankan Teknik steril saat melakukan perawatan luka
- Ganti balutan sesuai jumlah eksudat dan drainase
- Jadwalkan perubahan posisi setiap 2 jam atau sesuai kondisi pasien
- Berikan diet dengan kalori 30-35 kkal/kg BB/hari dan protein 1,25 – 1,5 g/kg BB/hari
- Berikan suplemen vitamin dan mineral (mis, vit A,vit C, Zinc, Asam amino) sesuai
indikasi
- Berikan terapi tens (stimulasi saraf Transkutaneus) jika perlu

Edukasi
- Jelaskan tanda dan gejala infeksi
- Anjurkan mengkonsumsi makanan tinggi kalori dan protein
- Ajarkan prosedur perawatan luka secara mandiri
Kolaborasi
- Kolaborasi debridement (mis, enzimatik, biologis, mekanis, autolitik) jika perlu
- Kolaborasi pemberian antibiotic jika perlu
7. Perawatan Luka bakar
Defiisi : mengidentifikasi merawat luka akut dan luka kronik akibat trauma termal
Observasi
- Identifikasi penyebab luka bakar
- Identifikasi terkena luka bakar dan riwayat penanganan dengan luka sebelumnya
- Monitor kondisi luka (mis, presentase ukuran luka, derajat luka, perdarahan, warna
dasar luka, infeksi, eksudat, bau luka, kondisi tepi luka
Terapeutik
- Gunakan Teknik aseptic selama merawat luka
- Lepaskan balutan lama dengan menghindari nyeri
- Rendam dengan air steril jika balutan lengket pada luka
- Bersihkan luka dengan cairan steril (mis, Nacl 0,9%, cairan antiseptic )
- Lakukan terapi relaksasi untuk menghindari nyeri
- Jadwalkan frekuensi perawatan luka berdasarkan ada atau tidaknya infeksi, jumah
eksudat, dan jenis balutan yang digunakan

- Gunakan modern resing sesuai dengan kondisi luka (mis,hidrokoit, polimer, kristalin
kolourosin)
- Berikan diet dengan kalori 30-35 kkal/kg BB/hari dan protein 1,25-1,5 kkal/kg
BB/hari
- Berikan suplemen vitamin dan mineral (mis, vit A,vit C, Zinc, Asam amino) sesuai
edukasi
Edukasi
- Jelaskan tanda dan gejala infeksi
- Anjurkan mengkonsumsi makanan tinggi kalori
Kolaborasi
- Kolaborasi prosedur debridement (mis, enzimatik, biologis, mekanis, autolitik) jika
perlu
8. Perawatan luka tekan
Definisi : mengidentifikasi dan merawat luka akibat penekanan pada tonjolan tulang
Observasi
- Monitor kondisi luka (meliputi ukuran luka, derajat luka, perdarahan, warna dasar
luka, infeksi, eksudat, bau luka, kondisi tepi luka)
- Monitor tanda dan gejala infeksi pada luka
- Monitor status nutrisi (mis, asupan kalori, protein)
Terapeutik
- Bersihkan kulit disekitar luka dengan sabun dan air

- Bersihkan luka bagian dalam dengan menggunakan Nacl 0,9%
- Lakukan pembalutan pada luka, jika perlu
- Oleskan salep,jika perlu
- Gunakan tempat tidur dan Kasur khusus, jika perlu
- Pertahankan kepala tempat tidur pada posisi terendah yang dapat ditoleransi
- Jadwalkan perubahan posisi setiap 2 jam atau sesuai kondisi pasien
- Berikan diet dengan kalori 30-35 kkal/kg/BB/hari dan protein 1,25-1,5g/kgBB/hari
- Berikan suplemen vitamin dan mineral (mis, (mis, vit A,vit C, Zinc, Asam amino)
sesuai edukasi
Edukasi
- Anjurkan melaporkan tanda-tanda kerusakan kulit
- Anjurkan menghindari duduk dalam jangka waktu lama
Kolaborasi
- Kolaborasi prosedur debridement (mis, enzimatik, biologis, mekanis, autolitik) jika
perlu
9. Perawatan Mata
Definisi : Mengidentifikasi dan merawat kesehatan mata serta mencegah terjadinya
ulserasi dan pembekakan pada mata.
Observasi
- Monitor adanya kemerahan, eksudat, atau ulserasi
- Monitor refleks kornea
- Terapeutik
- Tutupi mata untuk mencegah diplopia
- Teteskan obat tetes mata, jika perlu
- Oleskan salep.mata, jika perlu
- Plester kelopak mata agar tertutup, jika perlu
Edukasi
- Anjurkan tidak menyentuh mata
- Anjurkan tidak terpapar debu dan polusi
- Anjurkan tidak terpapar dengan cahaya terang terlalu lama (mis. layar komputer,
laptop,televisi)
- Anjurkan menghindari penggunaan lensa kontak lebih dari 19 jam
- Anjurkan menghinduri membaca dengan pencahayaan redup
- Anjurkan mengkonsumsi makanan kaya vitamin A
- Anjurkan menggunakan kacamata proteksi UV atau pakai topi lebar jika sedang
berada di bawah panas terik matahari
10. Perawatan Mulut
Definisi : Mengidentifikasi dan merawat kesehatan mulut serta mencegah terjadinya
komplikasi.
Observasi
- Identifikasi kondisi umum (mis. kesadaran, alat bantu napas, hemodinamik, gangguan
koagulan, penggunaan obat antikoagulan, gigi palsu)
- Identifikasi kondisi oral (mis. luka, karies gigi, plak, sariawan, tumor)
- Monitor kebersihan mulut, lidah dan gusi
Terapeutik
- Pilih sikat gigi sesuai dengan kondisi pasien
- Hindari merawat mulut dengan sikat gigi jika mengalami trombositopenia
- Posisikan semi-Fowler atau Fowler
- Dekatkan alat-alat dalam jangkauan untuk melakukan perawatan mulut mandini
- Fasilitasi menyikat gigi secara mandiri
- Bersihkan gigi palsu secara terpisah
- Sikat gigi minimal 2 kali sehari
- Sikat gigi dari arah gusi ke ke masing-masing gigi atas dan bawah
- Gunakan alat suction untuk menghisap cairan/saliva di mulut pada pasien penurunan
kesadaran
- Gunakan cairan chlorhexidine atau sesuai kebijakan institusi
- Gunakan benang untuk mengangkat plak yang tidak dapat dijangkau sikat gigi
- Bersihkan alat-alat yang telah dipergunakan
Edukasi
- Jelaskan prosedur tindakan pada pasien dan keluarga
- Anjurkan mengganti sikat gigi setiap 3-4 bulan
- Anjurkan melakukan pemeriksaan gigi setiap 6 bulan

LATIHAN OTOT PANGGUL I.07215
Dafinisi: Mengajarkan kemampuan menguatkan otot-otot elevator ani dan urogenital
malalui kontraksi berulang untuk menurunkan inkotinensia urin dan ejakulasi dini.
Tindakan
Observasi :
 Monitor pengeluaran urine
Terapeutik
 Berikan reinforcement positif selama melakukan latihan dengan benar
Edukasi
 Anjurkan berbaring
 Anjurkan tidak mengkontraksikan perut, kaki dan bokong saat melakukan latihan otot
pangul
 Anjurkan menambah durasi kontraksi-relaksasi 10 detik dengan siklus 10-20 kali,
dilakukan3-4 kali sehari

 Ajarkan mengkontraksikan sekilar otot uretra dan anus seperti menahan BAB/ BAK
selama 5 detik kemudian dikendurkan dan direlaksasikan dengan siklus 10 kali
 Ajarkan mengevaluasi latihan yang dilakukan dengan cara menghentikan urin sesaat saat
BAK, seminggu sekali
 Anjurkan latihan selama 6-12 minggu
Kolaborasi
 Kolaborasi rehabilitasi medik untuk mengukur kekuatan kontraksi otot dasar panggul, jka
perlu
LATIHAN OTOGENIK I.08236
Definisi : Mengajarkan kemampuan sugesti diri dengan perasaan senang dan Kehangatan yang
Bertujuan untuk relaksasl.
Tindakan
Observasi
 ldentifkasi indikasi dilakukan latihan otogenik
Terapeutik
 Siapkan lingkungan yang tenang dan nyaman
 Kenakan pasien pakaian yang nyaman dan tidak membatasi pergerakan
 Bacakan pernyataen (skrip) vang disiapkan, berhenti sejenak minta mengulang secara
internal.
 Gunakan pernyataan yang menimbulkan perasaan senang, ringan, alau rasa melayang
pada bagian tubuh tertentu

Edukasi
 Jelaskan tujuan dan prosedur laihan otogenik
 Anjurkan duduk di kursi atau berbaring dalarn posisi telentang
 Anjurkan mengulangi pernyataan kepada dlri sendiri untuk mendapatkan perasaan lebih
dalam pada bagian tubuh yang dituju
 Anjurkan latihan selama 15- 20 menit
 Anjurkan tetap rileks selama 15-20 menit
 Anjurkan berlatih tiga kali sehari
LATIHAN MEMORI I.06188
Definisi : Mengajarkan kemampuan untuk meningkatkan daya ingat
Tindakan
Observasi
 identifikasi masalah memori yang dialami
 ldentfikasi kesalahan terhadap orientasi
 Monitor perilaku dan perubahan memori selama teap
Terapeutik
 Rencanakan metode mengajar sesuai kemampuan pasien
 Stimulasi memori dengan mengulang oikiran vang terakhir kali diucapkan, Jka perlu
 Koreksi kesalahan orientasi
 Fasiltasi mengingat kembali pengalaman masa lalu, jika pernu
 Fasilitasi tuigas pernbelajaran (mis. menaingat infomasi verbal dan gambar

 Fasilitasi kemampuan konsentrasi (mis. bermain kartu pasangan), JiKa pErlu
 StimulasSi menggunakan memori pada peristiwa yang baru terjadi (mis. bertanya ke
mana saja ia pergi akhir-akhir ini), jika perlu
Edukasi
 Jelaskan tujuan dan prosedur latihan
 Ajarkan teknik memori yang tepat (mis. imajinasi visual, perangkat mnemonik, pemainan
memori, isyarat memori, teknik asosiasi, membuat daftar, komputer, papan narma)
Kolaborasi
 Rujuk pada terapi okupasi, Jika perlu

LATIHAN ELIMINASI FEKAL I.04150
Definisi :Mengajarksan suatu kemampuan melatih usus untuk dievakuasi pada interval tertentu.
Tindakan
Observasi
 Monitor peristaltik usus secara teratur
Terapeutik
 Anjurkan waktu yang konsisten untuk buang air besar
 Berikan prlvasi, kenyamanan dan posisi yang meningkatkan proses defekasi
 Gunakan enema rendah, jika perlu
 Anjurkan dlatasi rektal digital, jika perlu
 Ubah program latihan elimanisi fekal, jika pertu
Edukasi
 Anjurkan mengkonsumsi makanan tertentu, sesuai program atau hasil konsultasi
 Anjurkan asupan cairan yang adekuat sesuai kebutuhan
 Anjurkan olah raga sesuai toleransi
Kolaborasi
 Kolaborasi penggunaan supositoria, jika perlu
LATIHAN BERKEMIH I.04149
Definisi : Mengajarakan suatu kemampuan melakukan eliminasi urne.
Tindakan
Observasi
 Periksa kembali penyebab gangguan berkemih (mis. kognitif, kehilangan
ekstremitas/fungsi ekstremitas, kehilangan penglihatan)
 Monitor pola dan kemampuan berkemih
Terapeutik
 Hindari penggunaan kateter indwelling
 Siapkan area toilet yang aman
 Sediakan peralatan yang dibutuhkan dekat dan mudah dijangkau (mis. kursi komade,
pispot urial)
Edukasi
 Jelaskan arah-arah menuju kamar mandi/toilet pada pasien dengan gangguan penglhatan
 Anjurkan intake cairan adekuat untuk mendukung output urine
 Anjurkan eliminasi normal dengan beraktlvitas dan olah raga sesuai kamampuan
LATIHAN BATUK EFEKTIF I. 01006
Definisi : Melatih pasien yang tidak memiliki kemampuan batuk secara elektii untuk
membersihkan laring trakea dan bronkiolus dari sekret atau benda asing di jalan napas.
Tindakan
Obsenvasi
 Identifikasi kemampuan batuk
 Monitor adanya retensi sputum
 Monitor tanda dan gejala infeksi saluran napas
 Monitor input dan output cairan (mis. jumiah dan karakteristk)
Terapeutik
 Atur posisi semi-Fowler atau Fowler
 Pasang perlak dan bengkok di pangkuan pasíen

 Buang sekret pada tempat sputum
Edukasi
 Jelaskan tujuan dan prosedur batuk efektif
 Anjurkan tarik napas dalam melalui hidung selama 4 detik, ditahan selama 2 detik,
kemudian keluarkan dari mulut dengan bibir mencucu (dibulatkan) selama 8 detik
 Anjurkan mengulangi tarik napas dalam hingga 3 kali
 Anjurkan batuk dengan kuat larngsung setelah tarik napas dałam yang ke-3
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian mukolitik etau ekspektoran, jika perlu
LATIHAN ASERTIF I. 09238
Definisi : Mengajarkan kemampuan pengungkapan perasaan, kebutuhan, dan pendapat secara
efektif dengan menghargai hak orang lain.
Tindakan
Observasi
 identifkasi hambatan kemampuan asertif (mis. tahap perkembangan, kondisi medis
kronis/psikiatrik, dan sosial budaya)
 Monitor tingkat ans1etas dan Ketidaknyamanan terkait perubahan perilaku
Terapeutik
 Fasiltasi mengenali dan mengurangi distorsi kognitif yang menghalangi kemampuan
asertif
 Fasilitasi membedakan perilaku asertir, pasif, dan agresif
 Fesilltasi mengidentiflkasi hak-hak pribadi, tanggung jawab, dan norma yang
bertentangan
 Fasilitasi mengklarifikasi permasalanan dalam hubungan interpersonal
 Fasilitasi mengekspresikan pikiran dan perasaan positif dan negatif
 Fasilitasi mengidentifikasi pikirarn yang merusak diri
 Fasilitasi membedakan antara pikiran dan kenyataan
 Beri pujian pada upaya mengekpresikan perasaan dan pendapat
Edukasi
 Anjurkan bertindak asertif dengan cara yang berbeda
 Latih perilaku asertif (mis. membual permintaan, mengucapkan tidak untuk permintaan
yang tidak bisa dipenuhi, serta mulai dan menutup percakapan)

KOORDINASI PRAOPERASI I. 14504
Definisi : mengkoordinasikan persiapan pasien sebelum menjalam operasi.
Tindakan
Observasi
 ldentifikasi rencana operasi (mis. ieknik bedah, kebutuhan peralatan khuus bedah
 Identifikasi sifat operasi (mis. elektil, darurat)
 ldentifikasi ketersediaan kamar operasi, ruang ICU dan ruang rawat
 Periksa kondisi paslen (mis. anamesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang.
Terapeutlk
 Pastikan informed consent telah dlakukan
 Koordinasikan pemeriksaan diagnostik yang diperlukan

 Koordinasikan penjadwalan operási jika persiapan operasi telah dipenuhi
 Daftarkan pesien ke kamar bedah minimal 24 jam sebelum operasi, atau sesual kebijakan
institusi
 Jadwalkan ulang operasi jika kamar operasi, 1CU atau ruang rawat tidak tersedia
Edukasi
 Informasikan perawatan dan tes diagnostik yang dilakukan
 Informasikan waktu operasi, waktu kedatangan, prosedur penerimaan, kamar operasi dan
ruang tunggu operasi
 Berikan edukasi prabedah
KOORDINASI DISKUSI KELUARGA I. 12482
Definisi : Menyeimbangkan kegiatan keluarga untuk mencapai tujuan bersama anggota keluarga.
Tindakan
Observasi
 ldentifikasi gangguan keschatan setiap anggota keluarga
Terapeutik
 Ciptakan suasana rumah yang sehat dan mendukung perkembangan kepribadian anggota
keluarga
 Fasllitasi keluarga menduskusikan masalah kesehatan yang sedang dialami
 Pertahankan hubungan timbal balik antara keluarga dan fasilitas kesehatan
 Libatkan keluarga dalam mengambil keputusan untuk melakukan tindakan yang tepat
 Berikan perawatan kepada anggota keluarga yang sakit
Edukasi
 Anjurkan anggota keluarga dalam memafaatkan sumber-sumber yang ada dalam
masyarakat
KONTRAK PERILAKU POSITIF I. 09282
Definisi : Melakukan negosiasi kesepakatan untuk memperkuat perubahan perilaku tertentu.
Tindakan
Observasi
 ldentifikasi kemampuan menta dan kognitif untuk membuat kontrak
 Identifikasi cara dan sumber daya terbaik untuk mencapai tuiuan
 Monitor pelaksanaan perilaku kelidaksesualan dan kurang komitmen untuk memenuhi
kontrak hambatan dalam menerapkan perilaku positif
Terapeutik
 Ciptakan lingkungan yang terbuka untuk membuat kontrak perilaku

 Fasilitasi pembuatan kontrak tertulis
 Diskusikan perilaKU Kesenatan yang ingin diubah
 diskusikan tujuan positif jangka pendek dan jangka panjang yang realistis dan dapat
dicapai
 Diskusikan pengembangan rencana perilaku positif
 Diskusikan cara mengamati periaku (mis. tabel kemajuan perilaku)
 Diskusikan penghargaan yang dinginkan ketika tujuan tercapai, jika perlu
 Diskusikan konsekuensi atau sansiI tidak memenuhi kontrak
 Tetapkan batas wakiu yang dibtuhkanu untuk pelaksanaan tindakan yang realistis
 Fasilitasi meninjau ulang kontrak dan tujuan, jika perlu
 Pastikan kontrak ditandatangani oleh semua plhak yang terlibat, jika perlu
 Libatkan keluarga dalam proses kontrak, jika perlu
Edukasi
 Anjurkan menuliskan tujuan sendiri, jika perlu

Siki Ruang Ok

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Siki Ruang Ok

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Manajemen Teknologi Sistem Reproduksi (I.

Nama : Crisela Dewi Bolota

1. Perawatan Alat Toapangan Jantung Mekanik (I.02072)

2. Perawatan Amputasi (I.14557)

3. Perawatan Area Insisi (I.14558)

4. Perawatan Bayi (I.10338)

6. Perawatan Emboli Paru (I.02074)

7. Perawatan Emboli Perifer (I.02074)

8. Perawatan Gips (I.05181)

9. Perawatan Inkontinensia Fekal (I.04162)

10. Perawatan Inkontinensia Urine (I.04163)

Perawatan Rambut (I.11357)

Perawatan Retensi Urine (I.04165)

Perawatan Selang Dada (I.01022)

- Jelaskan tujuan dan prosedur pemasangan selang

Perawatan Selang Gastrointestinal (I.03133)

Definisi : Mengidentifikasi dan merawat selang gastrointestinal

- Fiksasi selang pada bagian hidung atau di atas bibir

- Jelaskan tujuan dan prosedur pemasangan selang

Perawatan Selang Umbilikal (I.14569)

Definisi : Mengidentifikasi dan merawat akses infuse umbulikal

- Monitor tanda-tanda infeksi pada area sekira umbilikal

- Pertahankan prinsip aseptik dan antiseptik

Perawatan Sirkulasi (I.02079)

- Periksa sirkulasi perifer (mis. nadi perifer, edema, pengisian kapiler,

- Hindari pemasangan infus atau pengambilan darah di area

- Anjurkan berhenti merokok

Perawatan Sirkumsisi (I. 14570)

Perawatan Skin Graft (I.14571)

Definisi : Mengidentifikasi dan merawat pasien dengan lukan skin graft

Nama : Devi Utami Gobel

11. Perawatan Integritas Kulit (I.11353)

13. Perawatan Jantung akut (I. 02076)

15. Perawatan Kaki (I. 11354)

20. Perawatan Kehamilan Trimester Kedua dan Ketiga (I. 14561)

INTERVENSI KRISIS (I.09278)

IRIGASI KANDUNG KEMIH (I.04145)

IRIGASI KATETER URINE (I.04146)

IRIGASI KOLOSTOMI (I.04147)

KATETERISASI URINE (I.04148)

KELOMPOK PENDUKUNG (I.09280)

KESIAPAN BIOTERORISME (I.09281)

KOMPRES DINGIN (I.08234)

bercampur mekonium, menangis spontan, tonus otot)

- Monitor tanda vital bayi (terutama suhu)

- Lakukan inisiasi menyusui dini (IMD) segera setelah bayi lahir

- Berikan vitamin K 1 mg intramuskuler untuk mencegah perdarahan

- Mandikan selama 5-10 menit, minimal sekali sehari

- Mandikan dengan air hangat (36-37°C)

- Gunakan sabun yang mengandung provitamin B5

- Oleskan baby oil untuk mempertahankan kelembaban kulit

- Rawat tali pusat secara terbuka (tidak dibungkus)

- Bersihkan tali pusat dengan air steril atau air matang

- Kenakan pakaian dari bahan katun

- Ganti popok segera jika basah

- Anjurkan tidak membubuhi apapun pada tali pusat

- Anjurkan ibu menyusui bayi setiap 2 jam

- Anjurkan menyendawakan bayi setelah dişusui

- Anjurkan ibu mencuci tangan sebelum menyentuh bayi

- Monitor suhu ekstremitas (mis. panas, hangat, dingin)

tanpa nyeri, pasif disertai nyeri)

- Monitor perubahan sensasi ekstemitas (mis. penuh, parsial)