Daftar Lampiran

Lampiran 1. Cover Depan Skema Program Peningkatan Kapasitas Produk Unggulan Daerah..........1
Lampiran 2. Halaman Pengesahan Skema Program Peningkatan Kapasitas Produk
Unggulan Daerah..............................................................................................................2
Lampiran 3. Cover Depan Skema Program IPTEKS bagi Masyarakat................................................3
Lampiran 4. Halaman Pengesahan Skema Program IPTEKS bagi Masyarakat.................................. 4
Lampiran 5. Cover Depan Skema Program Kemitraan untuk Pengabdian Masyarakat......................5
Lampiran 6. Halaman Pengesahan Skema Program Kemitraan untuk Pengabdian Masyarakat........6
Lampiran 7. Cover Depan Skema UI Peduli.........................................................................................7
Lampiran 8. Halaman Pengesahan Skema UI Peduli..........................................................................8
Lampiran 9. Surat Pernyataan Kesediaan Pengabdi Masyarakat Utama............................................9
Lampiran 10. Surat Pernyataan Kesediaan Anggota/Tenaga Pendukung...........................................10
Lampiran 11. Surat Kesediaan Kontribusi Dana dari Mitra..................................................................11
Lampiran 12. Rencana Anggaran Belanja (RAB).................................................................................12
Lampiran 13. Rencana Anggaran Belanja (RAB) Skema UI Peduli.....................................................13
Lampiran 14. Format CV......................................................................................................................14
Lampiran 15. Surat Keterangan Kepala Desa......................................................................................15

i|Page
Lampiran 1

HALAMAN JUDUL (cover depan: Kuning)

Tema Desa:

PROPOSAL
PROGRAM PENINGKATAN KAPASITAS PRODUK
UNGGULAN DAERAH
(Times New Roman size 14 pt, all caps, bold, centered)

Judul Program
(Times New Roman size 14 pt, bold, centered)

Pengusul
(Times New Roman size 12 pt, all caps, bold, centered)

Fakultas (Pengusul)
(Times New Roman size 12 pt, bold, centered)
Universitas Indonesia
(Times New Roman size 12 pt, bold, centered)
Tahun 2018

1|Page
Lampiran 2

HALAMAN PENGESAHAN
PROGRAM PENINGKATAN KAPASITAS PRODUK UNGGULAN DAERAH

Judul : …………………………………………
1. Mitra Program : …………………………………………
2. Ketua Tim Program
a. Nama : …………………………………………
b. NIDN : …………………………………………
c. Jabatan/Golongan : ..……………………………………….
d. Jurusan/Fakultas : …………………………………………
e. Jumlah Alokasi Jam/Minggu : …………………………………………
f. Alamat Kantor/Telp/Faks/E-mail : …………………………………………
g. Alamat Rumah/Telp/Faks/E-mail :
3. Anggota Tim Pengusul (lihat persyaratan)
Nama Keterangan Fakultas/ Tugas/ Jumlah alokasi
No (Mhsswa/Dosen/Periset) NIP/NPM
Anggota Institusi UI Bidang Ahli Waktu/Minggu

4. Tema dan Sub Program :.......................................

5. Lokasi Kegiatan :..........................................
a. Wilayah (Desa/Kecamatan) :..........................................
b. Kabupaten/Kota : .........................................
c. Propinsi : ……………………………..
d. Jarak PT ke lokasi (km)
Jangka waktu Pelaksanaan : …………………………..Bulan
Biaya Total : Rp. ......................
- UI : Rp. ......................
- Mitra (jika ada) : Rp. ......................

Kota, tanggal bulan tahun

Menyetujui,

Manajer RPM Fakultas

Ketua Tim Pengusul

Tanda tangan
Tanda tangan Nama Jelas, NIDN
Nama jelas, NIDN

Mengetahui
Dekan Fakultas

Tanda tangan
Nama Jelas, NIDN

2|Page
Lampiran 3

HALAMAN JUDUL (cover depan: Biru Muda)

Tema Desa:

PROPOSAL
PROGRAM IPTEKS BAGI MASYARAKAT
(Times New Roman size 14 pt, all caps, bold, centered)

Judul Program
(Times New Roman size 14 pt, bold, centered)

Pengusul
(Times New Roman size 12 pt, all caps, bold, centered)

Fakultas (Pengusul)
(Times New Roman size 12 pt, bold, centered)
Universitas Indonesia
(Times New Roman size 12 pt, bold, centered)
Tahun 2018

3|Page
Lampiran 4

HALAMAN PENGESAHAN
PROGRAM IPTEKS Bagi MASYARAKAT

Judul : …………………………………………
1. Mitra Program : …………………………………………….
2. Ketua Tim Program
a. Nama : ……………………………………………
b. NIP/NIDN : ……………………………………………
c. Jabatan/Golongan : ..…………………………………………..
d. Jurusan/Fakultas : ……………………………………………
e. Jumlah Alokasi Jam/Minggu : ……………………………………………
f. Alamat Kantor/Telp/Faks/E-mail : ……………………………………………
g. Alamat Rumah/Telp/Faks/E-mail :
3. Anggota Tim Pengusul (lihat persyaratan)
Keterangan Tugas/ Jumlah alokasi
No Nama Anggota (Mhsswa/Dosen/Periset) NIP/NPM Fakultas/ Institusi UI
Bidang Ahli Waktu/Minggu

4. Tema dan Sub Program :.......................................

5. Lokasi Kegiatan :..........................................
a. Wilayah (Desa/Kecamatan) :..........................................
b. Kabupaten/Kota : .........................................
c. Propinsi : ………………………………
d. Jarak PT ke lokasi (km)
Jangka waktu Pelaksanaan : …………………………..Bulan
Biaya Total : Rp. ......................
- UI : Rp. ......................
- Mitra (jika ada) : Rp. ......................

Kota, tanggal bulan tahun

Menyetujui,

Ketua Tim Pengusul Manajer RPM Fakultas

Tanda tangan Tanda tangan

Nama jelas, NIDN Nama Jelas, NIDN

Mengetahui
Dekan Fakultas

Tanda tangan
Nama Jelas, NIDN

4|Page
Lampiran 5
HALAMAN JUDUL (cover depan: Hijau)
Tema Desa:

Logo Institusi

PROPOSAL
PROGRAM KEMITRAAN UNTUK PENGABDIAN MASYARAKAT
(Times New Roman size 14 pt, all caps, bold, centered)

Judul Program
(Times New Roman size 14 pt, bold, centered)

Pengusul
(Times New Roman size 12 pt, all caps, bold, centered)

Fakultas (Pengusul)
(Times New Roman size 12 pt, bold, centered)
Universitas Indonesia
(Times New Roman size 12 pt, bold, centered)
Tahun 2018

5|Page
Lampiran 6

LEMBAR PENGESAHAN
PROGRAM KEMITRAAN UNTUK PENGABDIAN MASYARAKAT

Judul : …………………………………………
1. Mitra Program : ………………………………………
2. Ketua Tim Program
a. Nama : ……………………………………….
b. NIP/NIDN : ……………………………………….
c. Jabatan/Golongan : ..………………………………………
d. Jurusan/Fakultas : ………………………………………..
e. Jumlah Alokasi Jam/Minggu : ………………………………………..
f. Alamat Kantor/Telp/Faks/E-mail : ………………………………………..
g. Alamat Rumah/Telp/Faks/E-mail :
3. Anggota Tim Pengusul (lihat persyaratan)
Nama Keterangan Fakultas/ Tugas/ Jumlah alokasi
No (Mhsswa/Dosen/Periset) NIP/NPM
Anggota Institusi UI Bidang Ahli Waktu/Minggu

4. Tema dan sub program :.......................................

5. Lokasi Kegiatan :..........................................
a. Wilayah (Desa/Kecamatan) :..........................................
b. Kabupaten/Kota : .........................................
c. Propinsi : ………………………………
d. Jarak PT ke lokasi (km)
Jangka waktu Pelaksanaan : …………………………..Bulan
Biaya Total : Rp. ......................
- UI : Rp. ......................
- Mitra (jika ada) : Rp. ......................

Kota, tanggal bulan tahun

Menyetujui,

Manajer RPM Fakultas

Ketua Tim Pengusul

Tanda tangan
Tanda tangan Nama Jelas, NIDN
Nama jelas, NIDN

Mengetahui,
Dekan Fakultas Mitra

Tanda tangan
Nama Jelas, NIDN Tanda tangan
Nama Jelas, NIDN

6|Page
Lampiran 7
HALAMAN JUDUL (cover depan: Merah)

PROPOSAL
PROGRAM UI PEDULI AKSI/KAJIAN
(Times New Roman size 14 pt, all caps, bold, centered)

Judul Program
(Times New Roman size 14 pt, bold, centered)

Pengusul
(Times New Roman size 12 pt, all caps, bold, centered)

Fakultas (Pengusul)
(Times New Roman size 12 pt, bold, centered)
Universitas Indonesia
(Times New Roman size 12 pt, bold, centered)
Tahun 2018

7|Page
Lampiran 8

HALAMAN PENGESAHAN
BANTUAN KEGIATAN UI PEDULI (*AKSI/KAJIAN)

Judul : …………………………………………
1. Ketua Tim Program
a. Nama : …………………………………………
b. NIP/NIDN : …………………………………………
c. Jabatan/Golongan : ..……………………………………….
d. Jurusan/Fakultas : …………………………………………
e. Jumlah Alokasi Jam/Minggu : …………………………………………
f. Alamat Kantor/Telp/Faks/E-mail : …………………………………………
g. Alamat Rumah/Telp/Faks/E-mail :
2. Anggota Tim Pengusul (lihat persyaratan)
Nama Keterangan Fakultas/ Tugas/ Jumlah alokasi
No (Mahasiswa/Dosen/Periset) NIP/NPM
Anggota Institusi UI Bidang Ahli Waktu/Minggu

3. Lokasi Kegiatan
a. Wilayah (Desa/Kecamatan) :..........................................
b. Kabupaten/Kota :..........................................
c. Propinsi : .........................................
d. Jarak PT ke lokasi (km) : ……………………………..
Jangka waktu Pelaksanaan : …………………………..Bulan
Biaya Total : Rp. ......................
- UI : Rp. ......................
- Mitra (jika ada) : Rp. ......................

Kota, tanggal bulan tahun

Menyetujui,

Manajer RPM Fakultas

Ketua Tim Pengusul

Tanda tangan Tanda tangan

Nama jelas, NIDN Nama Jelas, NIDN

Mengetahui
Dekan Fakultas

Tanda tangan
Nama Jelas, NIDN

8|Page
Lampiran 9

Surat Pernyataan Kesediaan Pengabdi Masyarakat Utama

PERNYATAAN PENGABDI MASYARAKAT UTAMA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ……………………………………………………………
Tempat/Tanggal Lahir : ……………………………………………………………
NIDN : ……………………………………………………………
Unit Kerja : ……………………………………………………………
Alamat : ……………………………………………………………

dengan ini menyatakan bahwa benar saya mengajukan proposal Program Pengabdian kepada Masyarakat
skema…………….. dengan judul ……………………………………………………………………. dan proposal tersebut
belum pernah dibiayai dan tidak sedang diajukan untuk dibiayai oleh instansi lain.

Saya bersedia menjadi pengabdi masyarakat utama dan meluangkan waktu selama ........ jam/minggu dalam
program pengabdian masyarakat yang saya usulkan dengan judul tersebut.

Demikianlah pernyataan ini dibuat dalam keadaan sadar dan tanpa ada unsur paksaan dari siapapun untuk keperluan
pengajuan proposal Program …………… Universitas Indonesia.

Dibuat di : ...........................................
Pada tanggal : ........................2018

Yang Membuat Pernyataan

Meterai Rp 6000,00

NIDN

9|Page
Lampiran 10

Surat pernyataan kesediaan anggota/tenaga pendukung* (coret salah satu)

PERNYATAAN KESEDIAAN IKUT SERTA DALAM

PROGRAM PENGABDIAN MASYARAKAT

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ……………………………………………………………
Tempat/Tanggal Lahir : ……………………………………………………………
NIDN : ……………………………………………………………
Unit Kerja : ……………………………………………………………
Alamat : ……………………………………………………………

Dengan ini menyatakan kesediaan untuk ikut serta sebagai anggota pengabdi masyarakat/tenaga pendukung dan
meluangkan waktu selama…….jam/minggu dalam Program Pengabdian kepada Masyarakat skema………….. yang
diusulkan oleh ……………………………………… dengan judul…………………………………….. Apabila saya
ternyata di kemudian hari tidak memenuhi kesediaan yang telah disebutkan di atas maka saya bersedia
diberhentikan keikutsertaannya dari kegiatan pengabdian masyarakat. Demikianlah pernyataan ini dibuat dalam
keadaan sadar dan tanpa ada unsur paksaan dari siapapun untuk keperluan pengajuan proposal Program
………………………………….

Dibuat di : ............................................
Pada tanggal : ………………… 2018
Yang Membuat Pernyataan

Materai Rp 6000,00

..................................................
NIDN/NUP/NPM

Keterangan:
*Bagi mahasiswa mohon agar melampirkan surat keterangan sebagai mahasiswa aktif dari ketua Departemen terkait

10 | P a g e
Lampiran 11

Surat kesediaan kontribusi dana dari mitra (jika ada)

Dengan ini, kami menyatakan bahwa kami bersedia memberikan dana sebesar Rp.…………
(………………………………………….) pada tahun……….. untuk Pengusulan Program …………………. dengan
pengabdi utama………………………………………… dari …..…..………(fakultas dan jurusan)…………………
Universitas Indonesia.

Pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya.

………….,…………….2018

Cap dan Tanda tangan

Materai Rp6.000

------------------------
(Nama, Jabatan, dan Instansi Mitra)

Lampiran 12
Rencana Anggaran Belanja (RAB)
Nama :
Judul program :

11 | P a g e
 Fakltas :
Skema Program :

No Deskripsi Jumlah (rupiah)

1 Honorarium (maksimal 30%)
1 Belanja Bahan Habis Pakai
2 Biaya Perjalanan
3 Biaya Publikasi
4 Biaya lain-lain
Total

Rincian RAB
1. Honorarium (maksimal 30%)
Harga
Justifikasi
Deskripsi Kuantitas Satuan Biaya (Rp) UI Mitra
Pemakaian
(Rp)
Ketua
Anggota 1
Anggota 2
Nara Sumber
Dll……
2. Belanja Bahan Habis Pakai
Harga Biaya (Rp)
Justifikasi
Deskripsi Kuantitas Satuan
Pemakaian
(Rp)
Kegiatan 1.
Sosialisasi
Tempat Sampah
Kegiatan 2.
ATK
SUB TOTAL (Rp)

3. Biaya Perjalanan b.
Harga Biaya (Rp)
Justifikasi
Deskripsi Kuantitas Satuan
Pemakaian
(Rp)
Kegiatan 1.
Sewa Mobil
Kegiatan 2.
Pesawat
4. Dst….

SUB TOTAL (Rp)

Total Anggaran (Rp)

Lampiran 13
*Rencana Anggaran Belanja (RAB) Skema UI Peduli
Nama :
Judul program :

12 | P a g e
 Fakltas :
Skema Program :

No Deskripsi Jumlah (rupiah)

1 Belanja Bahan Habis Pakai
2 Biaya Perjalanan
3 Biaya Publikasi
4 Biaya lain-lain
Total

Rincian RAB
1. Belanja Bahan Habis Pakai
Deskripsi Kuantitas Harga Biaya (Rp)
Justifikasi
Satuan
Pemakaian
(Rp)
Kegiatan 1.
Sosialisasi
Tempat Sampah
Kegiatan 2.
ATK
SUB TOTAL (Rp)

2. Biaya Perjalanan d.
Harga Biaya (Rp)
Justifikasi
Deskripsi Kuantitas Satuan
Pemakaian
(Rp)
Kegiatan 1.
Sewa Mobil
Kegiatan 2.
Pesawat
3. Dst….

SUB TOTAL (Rp)

Total Anggaran (Rp)

Lampiran 14
Curicculum Vitae

A. Identitas Diri

13 | P a g e
 1 Nama Lengkap (dengan gelar)
2 Jenis Kelamin L/P
3 Jabatan Fungsional
4 NIDN
5 Tempat dan Tanggal Lahir
6 E-mail
7 Nomor Telepon/HP
8 Fakultas/Prodi

B. Pengabdian Masyarakat (3 tahun terakhir)

Sumber Jumlah Lokasi
No. Judul Tahun Luaran Status Luaran
Dana Dana Kegiatan
1
2
3
Dst

C. Publikasi Ilmiah (3 tahun terakhir)

Bentuk Volume/
No. Judul
(Jurnal, Prosiding, Book Chapter, dll) Nomor/Tahun
1
2
3
Dst

D. Lain-lain (Pertemuan ilmiah, Penghargaan, dsb)

No. Deskripsi Tahun Waktu dan Tempat

1
2
3
Dst

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan
untuk memenuhi salah satu persyaratan dalam pengajuan hibah Pengabdian kepada Masyarakat.

Depok,____,____________ 2018
Pengusul,

Tanda Tangan

(Nama Lengkap)
NIDN

14 | P a g e
Lampiran 15

Surat Keterangan Kepala Desa

Dengan ini, kami menyatakan Pengusulan Program …………………. dengan pengabdi

utama………………………………………… dari …..…..………(fakultas dan jurusan)………………… Universitas
Indonesia, benar-benar merupakan kebutuhan dan sejalan dengan program pembangunan desa.

Pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya.

………….,…………….2018

Cap dan Tanda tangan

------------------------
(Kepala Desa/Lurah: Nama Lengkap)

15 | P a g e