Form Ujian Klinik Stase

Nama mahasiswa : ................................ Hari/Tanggal : ......................

NIM : ................................ Ruangan : ......................

Nilai
Aspek Nilai
Perceptor
No. Sub Komponen Percepto
Penilaia Akademik
r Klinik
n
1. Askep (30 %) - Pengkajian lengkap dan tepat (10)
- Analisa data dan diagnosa keperawatan yang tepat
(10)
- Prioritas tindakan keperawatan yang tepat (5)
- Tindakan keperawatan tepat dan lengkap (10)
- Catatan perkembangan yang lengkap dan tepat (5)
2. Observasi (40 - Komunikasi yang efektif (20)
%) - Melaksanakan tindakan keperawatan yang tepat
(20)
- Persiapan prosedur yang lengkap dan rapi (10)
- Melaksanakan prosedur dengan sistematis
dan benar (20)
- Mempertahankan prinsip aseptic (20)
- Kerapihan alat dan pasien setelah prosedur (10)
3. Responsi (30 - Analisa hasil pengkajian sesuai konsep
%) - Menjelaskan diagnosa keperawatan dan prioritas
sesuai konsep
- Analisis dan penjelasan rasional intervensi
keperawatan
- Menjelaskan evaluasi keperawatan
- Identifikasi dan menghindari hal-hal yang
berhubungan dengan patient safety
- Menjelaskan kekurangan (penilaian diri)
T O T A L
Ket: Nilai / Bobot x 100
Penilai : .........................(...............)

Ket. : Nilai A : 90 - 100

A : 85 - 89,9
B+ : 80 - 84,9
B : 75 – 79,9
B- : 70 – 74,9