ASUHAN KEPERAWATAN

NO. DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN DAN KRITERIA HASIL INTERVENSI

1. Ketidakefektifan bersihan jalan NOC NIC
nafas b/d mukus yang berlebihan Status Pernafasan : Kepatenan Jalan Manajemen Jalan Nafas
dan sekresi yang tertahan. Nafas. - Posisikan pasien untuk memaksimalkan
Setelah dilakukan asuhan keperawatan ventilasi
Definisi: Ketidakmampuan 3x24 jam diharapkan saluran - Kelola udara atau oksigen yang
membersihkan sekresi atau obstruksi trakeobronkial pasien terbuka & lancer dilembabkan sebagaimana mestinya
dari saluran nafas untuk untuk pertukaran gas. - Posisikan pasien untuk meringankan
mempertahankan bersihan jalan nafas. sesak nafas
Kriteria Hasil : - Monitor status pernafasan dan
Batasan Karakteristik:  Frekuensi pernafasan dalam rentang oksigenasi sebagaimana mestinya
 Batuk yang tidak efektif normal (dari skala 1 ke 4)
 Dyspnea  Irama pernafasan dalam rentang Terapi Oksigen
 Gelisah normal (dari skala 1 ke 4) - Pertahankan kepatenan jalan nafas

 Kesulitan verbalisasi  Kedalaman inspirasi dalam rentang - Berikan oksigen tambahan seperti yang

 Mata terbuka lebar normal (dari skala 1 ke 4) diperintahkan

 Ortopnea  Suara nafas tambahan berkurang (dari - Monitor aliran oksigen

skala 1 ke 4) - Monitor posisi perangkat (alat)
 Penurunan bunyi nafas
 Pernafasan cuping hidung berkurang pemberian oksigen
 Perubahan frekuensi nafas
(dari skala 1 ke 4) - Monitor efektifitas terapi oksigen
 Perubahan pola nafas
 Dispnea saat istirahat berkurang (dari dengan tepat

24
 Sianosis skala 1 ke 4) - Monitor peralatan oksigen untuk
 Sputum dalam jumlah yang  Penggunaan otot bantu nafas memastikan bahwa alat tersebut tidak
berlebihan berkurang (dari skala 1 ke 4) mengganggu upaya pasien untuk
 Suara nafas tambahan bernafas

 Tidak ada batuk - Monitor kecemasan pasien yang

berkaitan dengan kebutuhan
mendapatkan terapi oksigen
- Sediakan oksigen ketika pasien
dibawa/dipindahkan
- Konsultasi dengan tenaga kesehatan lain
mengenai penggunaan oksigen tambahan
selama kegiatan dan/atau tidur
- Anjurkan pasien dan keluarga mengenai
penggunaan oksigen dirumah

Bantuan Ventilasi
- Pertahankan kepatenan jalan nafas
- Posisikan pasien untuk mengurangi
dyspnea
- Monitor efek-efek perubahan posisi pada
oksigenasi
- Auskultasi suara nafas, catat area-area

25
 penurunan atau tidak adanya ventilasi
dan adanya suara tambahan
- Monitor kelelahan otot pernafasan
- Mulai dan pertahankan oksigen
tambahan seperti yang ditentukan
- Monitor pernafasan dan status
oksigenasi

NIC
2. NOC Manajemen Jalan Nafas
Ketidakefektifan Pola Nafas b/d  Status Pernafasan - Posisikan pasien untuk memaksimalkan
Keletihan Otot Pernafasan. Setelah dilakukan asuhan keperawatan ventilasi
3x24 jam diharapkan proses keluar - Kelola udara atau oksigen yang
Definisi : Inspirasi dan/atau ekspirasi masuknya udara ke paru-paru / dilembabkan sebagaimana mestinya
yang tidak memberi ventilasi adekuat pertukaran karbondioksida dan oksigen di - Posisikan pasien untuk meringankan
alveoli dapat berjalan dengan baik. sesak nafas
Batasan Karakteristik : - Monitor status pernafasan dan
 Bradipnea Kriteria Hasil : oksigenasi sebagaimana mestinya
 Dyspnea  Frekuensi pernafasan dalam rentang
 Fase ekspirasi memanjang normal (dari skala 1 ke 4)
 Ortopnea  Irama pernafasan dalam rentang Terapi Oksigen

 Penggunaan otot bantu pernafasan normal (dari skala 1 ke 4) - Pertahankan kepatenan jalan nafas

26
 Penggunaan posisi tiga titik  Kedalaman inspirasi dalam rentang - Berikan oksigen tambahan seperti yang
 Peningkatan diameter anterior- normal (dari skala 1 ke 4) diperintahkan
posterior  Suara auskultasi nafas dalam - Monitor aliran oksigen
 Penurunan kapasitas vital rentang normal (dari skala 1 ke 4) - Monitor posisi perangkat (alat)

 Penurunan tekanan ekspansi  Kepatenan jalan nafas dalam rentang pemberian oksigen

 Penurunan tekanan inspirasi normal (dari skala 1 ke 4) - Monitor efektifitas terapi oksigen

 Penurunan ventilasi semenit  Saturasi oksigen dalam rentang dengan tepat

normal (dari skala 1 ke 4) - Monitor peralatan oksigen untuk
 Pernafasan bibir
 Penggunaan otot bantu nafas dalam memastikan bahwa alat tersebut tidak
 Pernafasan cuping hidung
rentang normal (dari skala 1 ke 4) mengganggu upaya pasien untuk
 Perubahan ekskursi dada
 Retraksi dinding dada dalam rentang bernafas
 Pola nafas abnormal
normal (dari skala 1 ke 4) - Monitor kecemasan pasien yang
 Takipnea
 Pernafasan bibir dengan mulut berkaitan dengan kebutuhan
mengerucut tidak ada (dari skala 1 mendapatkan terapi oksigen
ke 5) - Sediakan oksigen ketika pasien
 Sianosis tidak ada (dari skala 1 ke 5) dibawa/dipindahkan
 Dyspnea saat istirahat tidak ada (dari - Konsultasi dengan tenaga kesehatan lain
skala 1 ke 5) mengenai penggunaan oksigen tambahan
 Dyspnea saat aktivitas ringan tidak selama kegiatan dan/atau tidur
ada (dari skala 1 ke 5) - Anjurkan pasien dan keluarga mengenai
 Diaforesis tidak ada (dari skala 1 ke penggunaan oksigen dirumah
5)

27
 Gangguan kesadaran tidak ada (dari Monitor Pernafasan
skala 1 ke 5) - Monitor kecepatan, irama, kedalaman
 Suara nafas tambahan tidak ada (dari dan kesulitan bernafas
skala 1 ke 5) - Monitor suara nafas tambahan seperti
 Gangguan ekspirasi tidak ada (dari ngorok dan mengi
skala 1 ke 5) - Monitor pola nafas
 Pernafasan cuping hidung tidak ada - Monitor saturasi oksigen
(dari skala 1 ke 5) - Pantau sensor pemantau oksigen non-
invasif
- Catat perubahan pada saturasi O2,
volume tidal akhir CO2, dan perubahan
nilai analisa gas darah dengan tepat
- Monitor keluhan sesak nafas pasien
- Beri bantuan resusitasi nafas jika
diperlukan

Bantuan Ventilasi
- Pertahankan kepatenan jalan nafas
- Posisikan pasien untuk mengurangi

28
 dyspnea
- Monitor efek-efek perubahan posisi pada
oksigenasi
- Auskultasi suara nafas, catat area-area
penurunan atau tidak adanya ventilasi
dan adanya suara tambahan
- Monitor kelelahan otot pernafasan
- Mulai dan pertahankan oksigen
tambahan seperti yang ditentukan
- Monitor pernafasan dan status
oksigenasi

Monitor Tanda-Tanda Vital

- Monitor tekanan darah, nadi, suhu, dan
status pernafasan dengan tepat
- Monitor tekanan darah, denyut nadi, dan
pernafasan sebelum, selama, dan setelah
beraktivitas dengan tepat
- Monitor keberadaan dan kualitas nadi
- Monitor irama dan laju pernafasan
- Monitor pola pernafasan abnormal
- Monitor sianosis sentral dan perifer

29
 - Identifikasi kemungkinan penyebab
perubahan tanda-tanda vital

NOC NIC
3.  Pergerakan Peningkatan Mekanika Tubuh
Hambatan mobilitas fisik b/d Setelah dilakukan asuhan keperawatan - Kaji komitmen pasien untuk belajar dan
gangguan neuromuskular 3x24 jam diharapkan pasien mampu menggunakan postur (tubuh) yang benar.
untuk bergerak bebas ditempat dengan - Kolaborasi dengan fisioterapis dalam
Definisi : Keterbatasan dalam gerakan atau tanpa alat bantu. mengembangkan peningkatan mekanika
fisik atau satu atau lebih ekstremitas tubuh, sesuai indikasi.
secara mandiri dan terarah. Kriteria Hasil : - Kaji pemahaman pasien mengenai
 Keseimbangan dalam rentang sedikit mekanika tubuh dan latihan.
Batasan Karakteristik : terganggu (skala 1 ke 4) - Informasikan pada pasien tentang
 Dyspnea setelah beraktivitas  Koordinasi dalam rentang sedikit struktur dan fungsi tulang belakang dan
 Gerakan lambat terganggu (skala 1 ke 4) postur yang optimal untuk bergerak dan
 Gerakan spastik  Gerakan otot dalam rentang sedikit menggunakan tubuh.

 Gerakan tidak terkoordinasi terganggu (skala 1 ke 4) - Edukasi pasien tentang pentingnya

 Kesulitan membolak balikan posisi  Gerakan sendi dalam rentang sedikit postur (tubuh) yang benar untuk

 Ketidaknyamanan terganggu (skala 1 ke 4) mencegah kelelahan, ketegangan, atau

 Penurunan kemampuan melakukan  Kinerja pengaturan tubuh dalam injuri.

keterampilan motorik halus rentang sedikit terganggu (skala 1 ke - Edukasi pasien mengenai bagaimana

30
 Penurunan kemampuan melakukan 4) menggunakan postur (tubuh) dan
keterampilan motorik kasar  Bergerak dengan mudah dalam mekanika tubuh untuk mencegah injuri
 Tremor saat bergerak rentang cukup terganggu (skala 1 ke saat melakukan berbagai aktivitas.
3) - Kaji kesadaran pasien tentang
abnormalitas muskuloskeletalnya dan
efek yang mungkin timbul pada jaringan
otot dan postur.
- Instruksikan untuk menghindari tidur
dengan posisi telungkup
- Bantu untuk mendemonstrasikan posisi
tidur yang tepat.
- Bantu untuk menghindari duduk dalam
posisi yang sama dalam jangka waktu
yang lama.
- Monitor perbaikan postur
(tubuh)/mekanika tubuh pasien.
- Berikan informasi tentang kemungkinan
posisi penyebab nyeri otot atau sendi.

Peningkatan Latihan

31
- Hargai keyakinan individu terkait latihan
fisik
- Gali pengalaman individu sebelumnya
mengenai latihan
- Pertimbangkan motivasi individu untuk
memulai atau melanjutkan program
latihan.
- Gali hambatan untuk melakukan latihan.
- Dukung ungkapan perasaan mengenai
latihan atau kebutuhan untuk melakukan
latihan.
- Dampingi individu pada saat
mengembangkan program latihan untuk
memenuhi kebutuhannya.
- Dampingi individu dalam menentukan
tujuan jangka pendek dan jangka
panjang dari latihan yang dilakukan.
- Lakukan latihan bersama individu, jika
diperlukan.
- Libatkan keluarga/orang yang memberi
perawatan dalam merencanakan dan
meningkatkan program latihan.

32
- Informasikan individu mengenai
manfaat kesehatan dan efek fisiologis
latihan.
- Monitor kepatuhan individu terhadap
program latihan.
- Instruksikan individu terkait tekhnik
pernafasan yang baik untuk
memaksimalkan penggunaan oksigen
selama latihan.
- Monitor respon individu terhadap
program latihan.
- Sediakan umpan balik positif atas usaha
yang dilakukan individu.

33
NO DIAGNOSA KEPERAWATAN
1 Ketidakseimbangan Nutrisi Kurang NOC : Status Nutrisi
dari Kebutuhan Tubuh berhubungan Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24
dengan ketidakmampuan makan.
Definisi :
Asupan nutrisi tidak cukup untuk
memenuhi kebutuhan metabolik
Batasan Karakteristik :
- Kelemahan otot pengunyah
- Kelemahan otot untuk menelan
- Ketidakmampuan memakan
makanan
- Tonus otot menurun
TUJUAN & KRITERIA HASIL
Management Nutrisi :
jam diharapkan pasien mampu memenuhi
kebutuhan metaboliknya.
Kriteria Hasil :
- Asupan gizi (dari skala 1 - 3)
- Asupan makanan (dari skala 1 - 3)
- Asupan cairan (dari skala 1 - 3)
- Rasio berat badan (dari skala 1 - 3)
- Hidrasi (dari skala 1 - 3)
INTERVENSI
1. Tentukan status gizi pasien dan kemampuan
pasien untuk memenuhi kebutuhan gizi.
2. Identifikasi adanya alergi atau intoleransi
makanan yang dimiliki pasien.
3. Monitor kalori dan asupan makanan
4. Tentukan jumlah kalori dan jenis nutrisi yang
dibutuhkan untuk memenuhi persyaratan gizi.
5. Monitor kecendrungan terjadinya penurunan
dan kenaikan berat badan.
6. Atur diet yang diperlukan

2 Resiko penurunan curah jantung NOC : Keefektifan Pompa Jantung
berhubungan dengan perubahan
frekuensi jantung dan irama jantung
Definisi :
Rentan terhadap ketidakadekuatan
jantung memompa darah untuk
memenuhi kebutuhan metabolisme
Perawatan Jantung :
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24
jam diharapkan status kardiovaskuler pasien
dalam rentan normal.
Kriteria Hasil :
- Tekanan darah diastol (dari skala 1 - 4)
- Tekanan darah sistol (dari skala 1 - 4)
- Denyut nadi perifer (dari skala 1 - 4)
- Keseimbangan intake dan output dalam 24
jam (dari skala 1 - 4)
1. Evaluasi adanya nyeri dada
2. Monitoring EKG
3. Monitoring tanda – tanda vital secara rutin
4. Monitor disritmia jantung, termasuk
gangguan ritme dan konduksi jantung
5. Catat adanya tanda dan gejala penurunan
cardiac output
6. Monitor status pernafasan yang menandakan
gagal jantung
7. Monitor balance cairan
8. Evaluasi perubahan tekanan darah
9. Atur periode latihan dan istirahat untuk

34
tubuh yang dapat mengganggu menghindari kelelahan
10. Monitor toleransi aktivitas pasien
kesehatan
11. Monitor adanya dispnue, fatique, takipnue,
dan ortopnue

35