C.

INTERVENSI

Tujuan dan Kriteria Hasil

NO Diagnosa Keperawatan Intervensi (NIC)
(NOC)
1 Ketidakefektifan bersihan NOC NIC
jalan napas  Respiratory status : Airway suction
Denifisi : ketidakmampuan Ventilation - Pastikan kebutuhan
untuk membersihkan sekresi  Respiratory status : oral / tracheal
atau obstruksi dari saluran Airway patency suctioning
pernafasan untuk Kriteria Hasil : - Auskultasi suara
mempertahankan kebersihan  Mendemonstrasikan nafas sebelum dan
jalan nafas. batuk efektif dan suara sesudah suctioning.
Batasan karakteristik : nafas yang bersih, tidak - Informasikan pada
 Tidak ada batuk ada sianosis dan klien dan keluarga
 Suara napas tambahan dyspneu (mampu tentang suctioning
 Perubahan Frekwensi mengeluarkan sputum, - Minta klien dalam
napas mampu bernafas sebelum suctioning
 Perubahan irama nafas dengan mudah, tidak dilakukan
 Sianosis ada pursed lips) - Berikan O2 dengan
 Kesulitan berbicara atau  Menunjukan jalan nafas menggunakan nasal
mengeluarkan suara yang paten (klien tidak untuk memfasilitasi
merasa tercekik, irama suksion nasotrakeal
 Penurunan bunyi napas
nafas, frekuensi - Gunakan alat yang
 Dipsneu
pernapasan dalam steril sitiap
 Sputum dalam jumlah rentang normal, tidak melakukan tindakan
yang berlebihan ada suara nafas - Anjurkan pasien
 Batuk yang tidak efektif abnormal) untuk istirahat dan
 Orthopneu  Mampu napas dalam setelah
 Mata terbuka lebar mengindetifikasikan kateter dikeluarkan
Faktor-faktor yang dan mencegah factor dari nasotrakeal
berhubungan : yang dapat - Monitor status
 Lingkungan : menghambat jalan oksigen pasien
- Perokok pasif nafas. - Ajarkan keluarga
- Mengisap asap bagaimana cara
- Merokok melakukan suksion
 Obstruksi jalan nafas : - Hentikan suksion
- Spasme jalan nafas dan berikan oksigen
- Mokus dalam jumlah apabila pasien
berlebihan menunjukan
- Eksudat dalam jalan bradikardi,
alveoli peningkatan saturasi
- Materi asing dalam O2, dll.
jalan napas Airway management
- Adanya jalan napas - Buka jalan nafas,
buatan gunakan teknik chin
- Sekresi bertahan/sisa lift atau jaw thrust
sekresi bila perlu
- Sekresi dalam bronki - Posisikan pasien
 Fisiologis : untuk
- Jalan napas alergik memaksimalkan
 - Asma ventilasi
- Penyakit paru - Identifikasi pasien
obstruktif kronik perlunya
- Hiperplasi dinding pemasangan alat
bronkial jalan nafas buatan
- Infeksi - Pasang mayo bila
- Disfungsi perlu
neuromuskular - Lakukan fisioterapi
dada jika perlu
- Keluarkan sekret
dengan batuk atau
suction
- Auskultasi suara
nafas, catat adanya
suara tambahan
- Lakukan suction
pada mayo
- Berikan
bronkodilator bila
perlu
- Berikan pelembab
udara kassa basah
NacI Lembab
- Atur intake untuk
cairan
mengoptimalkan
keseimbangan
- Monitor respirasi
dan status O2
2 Ketidakefektifan pola napas NOC NIC
Definisi : Inspirasi dan/ atau  Respiratory status : Airway Management
ekspirasi yang tidak memberi ventilation - Buka jalan nafas,
fentilasi  Respiratory status : gunakan teknik chin
Batasan karakteristik : Airway patency lift atau jaw thrust
 Perubahan kedalaman  Vital sign status bila perlu
pernapasan Kriteria Hasil : - Posisikan pasien
 Perubahan ekskursi dada  Mendemonstrasikan untuk
 Mengambil posisi tiga batuk efektif dan suara memaksimalkan
titik nafas yang bersih, tidak ventilasi
 Bradipneu ada sianosis dan - Identifikasi pasien
 Penurunan tekanan dyspneu (mampu perlunya
ekspirasi mengeluarkan sputum, pemasangan alat
 Penurunan ventilasi mampu bernafas jalan nafas bantuan
semenit dengan mudah, tidak - Pasang mayo bila
ada pursed lips) perlu
 Penurunan kapisitas vital
 Menunjukan jalan nafas - Lakukan sekret
 Dipneu
yang paten (klien tidak dengan batuk atau
 Peningkatan diameter merasa tercekik, irama suction
anterior-posterior nafas, frekuensi - Auskultasi suara
 Pernapasan cuping pernafasan dalam nafas, catat adanya
hidung rentang normal, tidak suara tambahan
  Ortopneu ada suara nafas - Lakukan suction
 Fase ekspirasi abnormal) pada mayo
memanjang  Tanda tanda vital dalam - Berikan
 Pernapasan bibir rentang normal bronkodilator bila
 Takipneu (tekanan darah, nadi, perlu
 Penggunaan otot pernafasan) - Berikan pelembab
aksesorius untuk udara kassa basah
bernapas NacI Lembab
Faktor yang berhubungan : - Atur intake untuk
 Ansietas cairan
mengoptimalkan
 Posisi tubuh
keseimbangan
 Deformitas tulang
- Monitor respirasi
 Deformitas dinding dada dan status O2
 Keletihan Oxygen Therapy
 Hiperventilasi - Bersihkan mulut,
 Sindrom hipoventilasi hidung dan secret
 Gangguan trakea
muskoluskeletal - Pertahankan jalan
 Kerusakan nafas yang paten
neuromuskular - Atur peralatan
 Obesitas oksigenasi
 Nyeri - Monitor aliran
 Keletihan otot oksigen
pernapasan cedera - Pertahankan posisi
medula spinalis pasien
- Observasi adanya
tanda tanda
hipoventilasi
- Monitor adanya
kecemasan pasien
terhadap oksiganasi
Vital sign
Monitoring
- Monitor TD, nadi,
suhu, dan RR
- Catat adanya
fluktuasi tekanan
darah
- Monitor VS saat
pasien berbaring,
duduk, atau berdiri
- Auskultasi TD pada
kedua lengan dan
bandingkan
- Monitor TD, nadi,
RR, sebelum,
Selama, dan setelah
aktivitas
- Monitor kualitas dari
nadi

3 Kekurangan volume cairan
Definisi : penurunan cairan
intravaskular, interstisial, dan/
atau intraseluler. Ini mengacu
pada dehidrasi, kehilangan
cairan saa tanpa perubahan pada
natrium
Batasan karakteristik
 Perubahan status mental
 Penurunan tekanan darah
 Penurunan tekanan nadi
 Penurunan volume nadi
 Penurunan turgor kulit
 Penurunan turgor lidah
 Penurunan haluaran urin
 Penurunan pengisian
vena
 Membram mukosa
kering
 Kulit kering
 Peningkatan hematokrit
 Peningkatan suhu tubuh
 Peningkatan frekwensi
nadi
 Peningkatan konsentrasi
urin
 Penurunan berat badan
 Tiba-tiba (kecuali pada
ruang ketiga)
 Haus
 Kelemahan
NOC
 Fluid balance
 Hydration
 Nutritional status : food
and fluid
 Intake
Kriteria Hasil :
 Mempertahankan urine
output sesuai dengan
usia dan BB, BJ urine
normal, HT normal
 Tidak ada tanda tanda
dehidrasi
 Elastisitas turgor kulit
baik, membran mukosa
lembab, tidak ada rasa
yang berlebihan
- Monitor frekuensi
dan irama
pernapasan
- Monitor suara paru
- Monitor pola
pernapasan abnormal
- Monitor suhu,
warna, dan
kelembaban kulit
- Monitor sianosis
perifer
- Monitor adanya
cushing triad
(tekanan nadi yang
melebar, bradikardi,
peningkatan sistolik)
- Identifikasi
penyebab dari
perubahan vital sign
NIC
Fluid management
- Timbang
popok/pembalut jika
diperlukan
- Pertahankan catatan
intake dan output
yang akurat
- Monitor status
hidrasi (kelembaban
membran mukosa,
nadi adekuat,
tekanan darah
ortostatik), jika
diperlukan
- Monitor vital sign
- Monitor masukan
makanan / cairan dan
hitung intake kalori
harian
- Kolaborasikan
pemberian cairan IV
- Monitor status
nutrisi
- Berikan cairan IV
pada suhu ruangan
- Dorong masukan
oral
- Berikan penggantian
nesogratik sesuai
output
- Dorong keluarga
 Faktor yang berhubungan untuk membantu
 Kehilangan cairan aktif pasien makan
 Kegagalan mekanisme - Tawarkan snack (jus
regulasi buah, buah segar)
- Kolaborasi dengan
dokter
- Atur kemungkinan
tranfusi
- Persiapan untuk
tranfusi
Hypovolemia
management
- Monitor status cairan
termasuk intake dan
output cairan
- Pelihara IV line
- Monitor tingkat Hb
dan hematokrit
- Monitor tanda vital
- Monitor
responpasien
terhadap
penambahan cairan
- Monitor berat badan
- Dorong pasien untuk
menambah intake
oral
- Pemberian cairan IV
monitor adanya
tanda dan gejala
kelebihan volume
cairan
- Monitor adanya
tanda gagal ginjal

4 Intoleransi aktivitas NOC NIC

Denifisi : ketidak cukupan  Energy conservation Activity Therapy
energi psikologis atau  Activy tolerance - Kolaborasikan
menyelesaikan aktifitas  Self Care : ADLs dengan tenaga
kehidupan sehaari-hari yang Kriteria Hasil : Rehabilitasi Medik
harus atau yang ingin dilakukan.  Berpartisipasi dalam dalam merencenakan
Batasan karakteristik : aktivitas fisik tanpa program terapi yang
 Respon tekanan darah disertai peningkatan tepat
abnormal terhadap tekanan darah, nadi dan - Bantu klien untuk
aktivitas RR mengidentifikasi
 Respon frekwensi  Mampu melakukan aktivitas yang
jantung abnormal aktivitas sehari hari mampu dilakukan
terhadap aktivitas (ADLs) secara mandiri - Bantu untuk memilih
 Perubahan EKG yang  Tanda tanda vital aktivitas konsisten
mencerminkan aritmia normal yang sesuai dengan
 Perubahan EKG yang  Energy psikomotor kemampuan fisik,
 mencerminkan iskemia  Level kelemahan psikologi dan social
 Ketidaknyamanan  Mampu berpindah: - Bantu untuk
setelah beraktivitas dengan atau tanpa mengidentifikasi dan
 Dipsnea setelah aktivitas bantuan alat mendapatkan sumber
 Menyatakan merasa letih  Status kardiopulmunari yang diperlukan
 Menyatakan merasa adekuat untuk aktivitas yang
lemah  Sirkulasi status baik diinginkan
Faktor yang berhubungan :  Status respirasi : - Bantu untuk
 Tirah Baring atau pertukaran gas dan mengidentifikasi
imobilisasi ventilasi adekuat aktivitas yang
 Kelemahan umum disukai
- Bantu klien untuk
 Ketidakseimbangan
membuat jadwal
antara suplei dan
latihan diwaktu
kebutuhan oksigen
luang
 Imobilitas
- Bantu pasien/kluarga
 Gaya hidup monoton untuk
mengidentifikasi
kekurangan dalam
beraktivitas
- Sediakan penguatan
positif bagi yang
aktif beraktivitas
- Bantu pasien untuk
mengembangkan
motivasi diri dan
penguatan
- Monitor respon fisik,
emosi, social dan
spiritual
5 Definisi pengetahuan NOC NIC
Definisi : ketiadaan atau  Knowledge : disease Teaching : disease
defisiensi informasi kognitif process Peocess
yang berkaitan dengan topik  Knowledge : health - Berikan penilaian
tertentu Behavior tentang tingkat
Batasan karakteristik : Kriteria Hasil : pengetahuan pasien
 Perilaku hiperbola  Pasien dan keluarga tentang proses
 Ketidak akuratan menyatakan penyakit yang
mengikuti perintah pemahaman tentang spesifik
 Ketidak akuratan penyakit, kondisi, - Jelaskan
melakukan tes prognosis dan program patofisiologi dari
 Perilaku tidak tepat (mis, pengobatan penyakit dan
histeria, bermusuhan,  Pasien dan keluarga bagaimana hal ini
agitasi, apatis) mampu melaksanakan berhubungan dengan
 Pengungkapan masalah prosedur yang di anatomi dan
Faktor yang berhubungan : jelaskan secara benar fisiologi, dengan
 Keterbatasan kognitif  Pasien dan keluarga cara yang tepat
mampu menjelaskan - Gambarkan tanda
 Salah intepretasi
kembali apa yang dan gejala yang
informasi
dijelaskan perawat/tim biasa muncul pada
 Kurang pajanan
kesehatan lainnya penyakit, dengan
 Kurang minat dalam
 belajar cara yang tepat
 Kurang dapat mengingat - Gambarkan proses
 Tidak familier dengan penyakut, dengan
sumber informasi cara yang tepat
- Identifikasi
kemungkinan
penyebab, dengan
cara yang tepat
- Sediakan informasi
pada pasien tentang
kondisi dengan cara
yang tepat
- Hindari jaminan
kosong
- Sediakan bagi
keluarga atau SO
informasi tentang
kemajuan pasien
dengan cara yang
tepat
- Diskusikan
perubahan gaya
hidup yang mungkin
diperlukan untuk
mencegah
komplikasi di masa
yang akan datang
dan atau proses
pengontrolan
penyakit
- Diskusikan pilihan
terapi atau
penanganan
- Dukung pasien untuk
mengeksplorasi atau
mendapatkan second
opinion dengan cara
yang tepat atau
diindikasikan
- Rujuk pasien dengan
grup atau agensi di
komunitas lokal,
dengan cara yang
tepat
- Intruksikan pasien
mengenai tanda dan
gejala untuk
melaporkan pada
pemberi perawat
kesehatan, dengan
cara yang tepat.
 - Patofisiologi
-
Normal (sistem
Organisme
pertahanan) terganggu

Virus Sel napas bag bawah Stapilokokus

pneumokokus

Kuman patogen Trombus

Eksudat masuk ke alveoli
mencapai bronkioli
terminalis merusak sel
epitel bersilia, sel goblet Alveoli Toksin, coagulase

Sel darah merah, Permukaan lapisan pleura

Cairan edema + leukosit leukosit,pneumokokus tertutup tebal eksudat
ke alveoli mengisi alveoli trombus vena pulmonalis

Leukosit + fibrin mengalami

Konsolidasi paru Nekrosis hemoragik
konsolidasi

Kapasitas vital, Leukositosis

compliance menurun,
hemoragik Suhu tubuh meningkat

Resiko kekurangan volume

Intoleransi aktivitas
cairan hipertermi
defisiensi pengetahuan

Produksi sputum meningkat

Abses pneumatocele
(kerusakan jaringan perut)
Keditakefektifan bersihan
jalan napas
Ketidakefektifan pola
napas