Intervensi Keperawatan

No. Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

1. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas NOC NIC
Definisi: ketidakmampuan untuk Respiratory status: Ventilation Airway Suction
membersihkan sekresi atau obstruksi Respiratory status: Airway patency - Pastikan kebutuhan oral/tracheal
dari saluran pernafasan untuk Kriteria hasil: suctioning
mempertahankan kebersihan jalan Mendemonstrasikan batuk efektif dan - Auskultasi suara nafas sebelum
nafas. suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan sesudah suctioning.
Batasan karakteristik: dan dyspneu (mampu mengeluarkan - Informasikan pada klien dan
Tidak ada batuk sputum, mampu bernafas dengan mudah, keluarga tentang suctioning.
Suara napas tambahan tidak ada pursed lips) - Minta klien nafas dalam sebelum
Perubahan frekwensi napas Menunjukkan jalan nafas yang paten suction dilakukan.

Perubahan irama napas (klien tidak merasa tercekik, irama nafas, - Berikan O2 dengan menggunakan

Sianosis frekuensi pernafasan dalam rentang nasal untuk memfasilitasi suktion

Kesulitan berbicara atau normal, tidak ada suara nafas abnormal) nasotrakeal.

mengeluarkan suara Mampu mengidentifikasikan dan - Gunakan alat yang steril setiap
mencegah factor yang dapat menghambat melakukan tindakan.
Penurunan bunyi napas
jalan nafas. - Anjurkan pasien untuk istirahat
Dispnea
 Sputum dalam jumlah yang dan napas dalam setelah kateter
berlebihan dikeluarkan dari nasotrakeal.
Batuk yang tidak efektif - Monitor status oksigen pasien.
Orthopneau - Ajarkan keluarga bagaimana cara

Gelisah melakukan suction.

Mata terbuka lebar - Hentikan suksion dan berikan

Faktor-faktor yang berhubungan: oksigen apabila pasien

Lingkungan : menunjukkan bradikardi,

- Perokok pasif peningkatan saturasi O2, dll

- Mengisap asap Airway Management

- Merokok - Buka jalan nafas, gunakan teknik

chin lift atau jaw thrust bila perlu.
Obstruksi jalan nafas:
- Posisikan pasien untuk
- Spasme jalan nafas
memaksimalkan ventilasi.
- Mokus dalam jumlah berlebihan
- Identifikasi pasien perlunya
- Eksudat dalam jalan alveoli
pemasangan alat jalan afas buatan.
- Materi asing dalan jalan napas.
- Pasang mayo bila perlu
- Adanya jalan napas buatan.
- Lakukan fisioterapi dada jika perlu
- Sekresi bertahan/sisa sekresi.
- Keluarkan sekret dengan batuk
 - Sekresi dalam bronki atau suction.
Fisiologis: - Auskultasi suara nafas, catat
- Jalan napas alergik adanya suara tambahan
- Asma - Lakukan suction pada mayo
- Penyakit paru obstruktif kronik - Berikan bronkodilator bila perlu
- Hiperplasi dinding bronkial - Berikan pelembab udara kassa
- Infeksi basah NaCl lembab.
- Disfungsi neuromuskular - Atur intake untuk cairan
mengoptimalkan keseimbangan.
- Monitor respirasi dan status O2.

2. Ketidakmampuan koping keluarga. NOC NIC

Definisi: perilaku terdekat (anggota Family Coping, Diisable Coping Enchanchement
keluarga atau orang penting lainnya) Parenting, Impraired - Bantu keluarga dalam mengenal
yang membatasi Therapeutic Regimen Management, masalah (misalnya
kapasitas/kemampuanyya dan Ineffective penatalaksanaan konflik
kemampuan klien untuk secara efektif Violence: Other Directed, Risk for kekerasan, kekerasan seksual)
menangani tugas penting mengenai Kriteria hasil: - Dorong partisipasi keluarga dalam
adaptasi keduanya terhadap masalah Hubungan pemberi Asuhhan pasien: semua pertemuan kelompok.
kesehatan. ninterkasi dan hubungan yang positif - Dorong keluarga untuk
Batasan karakteristik: antara pemberi dan penerima asuhan. memperlihatkan kekhawatiran dan
Pengabaian Performa pemberi Asuhan Perawatan untuk membantu merencanakan
Agresi Langsung: penyediaan [perawatan perawatan pascahospitalisasi.
Agitasi kesehatan dan perawatan personal yang - Bantu memotivasi keluarga untuk

Menjamin rutinitas biasa tanpa tepat kepada anggota keluarga oleh berubah.

menghormati kebutuhan klien. pemberi perawatan keluarga. - Membantu pasien beradaptasi

Peningkatan ketergantungan klien. Performa pemberi Asuhan Perawatan dengan persepsi stressor,

Depresi Tidak Langsung: pengaturan dan perubahan, atau ancaman yang

pengawasan perawatan yang sesuai bagi mengganggu pemenuhan tuntutan
Membelot
anggota keluarga oleh pemberi perawatan dan peran hidup.
Tidak menghormati kebutuhan klien
keluarga. - Dukungan emosi: memberikan
Perilaku keluarga yang mengganggu
Kesejahteraan pemberi asuhan: derajat penenangan, penerimaan, dan
kesejahteraan.
persepsi positif mengenai status dorongan selama periode stress
Permusuhan.
kesehatan dan kondisi kehidupan pemberi - Memfasilitasi partisipasi keluarga
Gangguan individualisasi.
perawatan primer. dalam perawatan emosi dan fisik
Gangguan membangungkan kembali
Potensial ketahanan Pemberi Asuhan: pasien.
kehidupan yang bermakna untuk diri
factor yang meningkatkan kontinuitas - Dukungan keluarga: meningkatkan
sendiri.
perawatan oleh pemberi perawatan nilai, minat, dan tujuan keluarga.
 Intoleran. keluarga dalam periode waktu yang lama. - Panduan sistem kesehatan:
Perawatan yang mengabaikan klien Koping keluarga: tindakan keluarga untuk memfasilitasi lokal pasien dan
dalam hal kebutuhan dasar manusia. mengelola stressor yang membebani penggunaan pelayanan kesehatan
Perawatan yang mengabaikan klien sumber-sumber keluarga. yang sesuai.
dalam hal pengobatan penyakit Normalisasi keluarga: kapasitas system - Mendorong pasien ikut dalam

Hubungan yang mengabaikan keluarga dalam mempertahankan rutinitas aktivitas social dan komunitas.

anggota keluarga lain. dan mengembangkan strategi untuk - Mendorong pasien mencari

Terlalu khawatir terus menerus mengoptimalkan fungsi jika ada anggota dorongan spiritual, jika

mengenai klien. keluarga yang sakit kronis atau diperlukan.

Psikosomatis mengalami ketunandayaan. - Bantu anggota keluarga dalam

Mampu mengatasi masalah keluarga. mengklarifikasi apa yang mereka
Penolakan
Mencari bantuan keluarga jika perlu harapkan dan butuhkan satu sama
Merasakan tanda penyakit klie
Mencapai stabilitas finansial untuk lain.
Faktor yang berhubungan:
memenuhi kebutuhan anggota keluarga. Caregiver Support
Penanganan resistesi keluarga
Mampu menyelesaikan konflik tanpa - Menyediakan informasi penting,
terhadap pengobatan yang berubah-
kekerasan. advokasi, dan dukungan yang
ubah.
Memperlihatkan fleksibilitas peran dibutuhkan untuk memfasilitasi
Gaya koping yang tidak sesuai
Mengungkapkan peningkatan perawatan primer pasien selain
antara orang terdekat dan klien
kemampuan untuk melakukan koping dari profesional kesehatan.
 untuk menangani tugas adaptif. terhadap perubahan dalam struktur dan
Gaya koping yang tidak sesuai dinamika keluarga.
diantara orang terdekat. Mengungkapkan perasaan yang tidak
Hubungan keluarga yang sangat terselesaikan
ambivalen Identifikasi gaya koping yang
Orang terdekat lama tidak bertentangan.
mengungkapkan persaan (mis, rasa Partisipasi dalam pengembangan dan
bersalah, cemas, permusuhan, putus implementasi rencana perawatan.
asa)

3. Harga diri rendah situasional NOC NIC

Definisi: perkembangan persepsi Body Image, distturbed Self Esteen Enhancement
negative tentang harga diri sebagai Coping, ineffective - Tunjukkan rasa percaya diri
respons terhadap situasi saat ini Personal identity, disturbed terhadap kemampuan pasien untuk
(sebutkan) Health behavior, risk mengatasi situasi.
Batasan karakteristik: Self esteem situasional, low - Dorong pasien mengidentifikasi
Evaluasi diri bahwa individu tidak Kriteria hasil: kekuatan dirinya.
mampu menghadapi peristiwa. Adaptasi terhadap ketunandayaan fisik: - Ajarkan keterampilan perilaku
 Evaluasi diri bahwa individu tidak respon adaftif klien terhadap tantangan yang positif melalui bermain
mampu menghadapi situasi. fungsional penting akibat ketunandayaan peran, model peran, diskusi.
Perilaku bimbang fisik. - Dukung peningkatan tanggung
Perilaku tidak asertif Resolusi berduka: penyesuaian dengan jawab diri, jika diperlukan.

Secara verbal melaporkan tantangan kehilangan aktual atau kehilangan yang - Buat statement positif terhadap

situasional saat ini terhadap harga akan terjadi. pasien.

diri. Penyesuaian psikososial: perubahan - Monitor frekuensi komunikasi

Ekpresi ketidakberdayaan hidup: respon psikososial adaptiv verbal pasien yang negatif

Ekpresi ketidakbergunaan individu terhadap perubahan bermakna - Dukung pasien untuk menerima
dalam hidup. tantangan bar
Verbalisasi meniadakan diri
Menunjukkan penilaian pribadi tentang - Kaji alasan-alasan untuk
Faktor yang berhubungan
harga diri mengkritik atau menyalahkan diri
Perilaku tidak selaras dengan nilai.
Mengungkapkan penerimaan diri. sendiri.
Perubahan perkembangan.
Komunikasi terbuka. - Kolaborasi dengan sumber-sumber
Gangguan citra tubuh
Mengatakan optimisme tentang masa lain (petugas dinas social, perawat
Kegagalan
depan. spesialis klinis, dan layanan
Gangguan fungsional.
Menggunakan strategi koping efektif keagamaan)
Kurang penghargaan
Counseling
Kehilangan
- Menggunakan proses pertolongan
 Penolakan interaktif yang berfokus pada
kebutuhan, masalah, atau perasaan
pasien dan orang terdekat untuk
meningkatkan atau mendukung
koping, pemecahan masalah.
4. Kerusakan memori NOC NIC
Definisi: ketidakmampuan mengingat Tissue perfusion cerebral Neurologi monitoring
beberapa informasi atau keterampilan Acute confusion level - Memantau ukuran pupil, bentuk,
prilaku. Environment intrepretation syndrom simetri, dan reaktivitas.
Batasan karakteristik impaired - Memantau tingkat kesadaran.
Lupa melakukan perilaku pada Kriteria hasil: - Memantau tingkat orientasi.
waktu yang telah dijadwalkan. Mampu untuk melakukan proses mental - Memantau tren Glascow Coma
Ketidakmampuan mempelajari yang kompleks. Scale
informasi baru. Orientasi kognitif: mampu untuk - Memonitor memori baru, rentang
Ketidakmampuan melakukan mengidentifikasi orang, tempat dan waktu perhatian, memori masa lalu,
keterampilan yang telah dipelajari secara akurat. suasana hati, mempengaruhi, dan
sebelumnya. Konsentrasi: mampu fokus pada stimulus perilaku.

Ketidakmampuan mengingat tertentu. - Memonitor tanda-tanda vital:

Ingatan (memori): mampu untuk suhu, tekanan darah, denyut nadi,
 peristiwa. mendapatkan kembali secara kognitif dan pernapasan.
Ketidakmampuan mengingat menyampaikan kembali informasi yang - Memonitor status pernapasan:
informasi factual. disimpan sebelumnya. ABG tingkat, oksimetri pulsa,
Ketidakmampuan mengingat Kondisi neurologis: kemampuan sistem kedalaman, pola, tingkat, dan
perilaku tertentu yang pernah saraf perifer dan sistem saraf pusat untuk usaha.
dilakukan. menerima, memproses, dan memberi - Memantau ICP dan CPP
Ketidakmampuan menyimpan respon terhadap sstimuli internal dan - Memantau refleks kornea.
informasi baru. eksternal. - Memantau refleks batuk dan

Ketidakmampuan menetrasi Kondisi neurologis: kesadaran muntah.

keterampilan baru. Menyatakan mampu mengingat lebih - Memantau otot, gerakan motorik,

Mengeluh mengalami lupa. baik. kiprah, dan proprioception.

Faktor yang berhubungan - Memantau untuk drift pronator.

Anemia. - Memantau kekuatan cengkraman.

Penurunan curah jantung
Ketidakseimbangan elektrolit
Gangguan lingkungan berlebihan
Ketidakseimbangan cairan
elektrolit
- Memantau untuk gemetar
- Memantau simetri wajah
- Memantau tonjolan lidah.
- Memantau tanggapan pengamatan
dan
- Memantau EOMs dan
karakteristik tatapan.
 Hipoksia - Memantau untuk gangguan visual:
Gangguan neurologis diplopia, nystagmus, pemotongan
bidang visual, penglihatan kabur,
dan ketajaman visual.
- Catatan keluhan sakit kepala.
- Memantau karakteristik berbicara:
kelancaran, keberadaan aphasias,
atau kata temuan kesulitan.
- Pantau respon terhadap
rangsangan: verbal, taktil, dan
berbahaya.
- Memantau diskriminasi tajam/
tumpul dan panas/dingin
- Memantau untuk pharestesia: mati
rasa dan kesemutan.
- Memantau indera penciuman.
- Memonitor pola berkeringat.
- Memantau respon babinski
- Memantau respon cushing
- Memantau kraniotomi
- Laminektomi pembalut untuk
drainase
- Pantau respon terhadap obat.
- Konsultasikan dengan rekan kerja
untuk mengkonfirmasi data.
- Mengidentifikasi pola-pola yang
muncul dalam data.
- Meningkatkan frekuensi
pemantauan neurologis.
- Hindari kegiatan yang
meningkatkan tekanan
intrakranial.
- Ruang kegiatan keperawatan yang
diperlukan yang meningkatkan
tekanan intrakranial.
- Beritahu dokter dari perubahan
dalam kondisi pasien.
- Melakukan protokol darurat,
 sesuai kebutuhan.
5. Risiko cedera NOC NIC
Definisi: beresiko mengalami cedera Risk kontrol Environment Manajemen (Manjemen
sebagai akibat kondisi lingkungan yang Kriteria hasil : Lingkungan)
berinteraksi dengan sumber adaptif dan Klien terbebas dari cedera - Sediakan lingkungan yang aman
sumber defensif individu. Klien mampu menjelaskan cara/metode untuk pasien
Faktor resiko: untuk mencegah injury/cedera. - Identifikasi kebutuhan keamanan
Eksternal Klien mampu menjelaskan factor resiko pasien, sesuai dengan kondisi
- Biologis (mis., tingkat imunisasi dari lingkungan/perilaku personal. fisik, dan fungsi kognitif pasien
komunitas, mikroorganisme) Mampu memodifikasi gaya hidup untuk dan riwayat penyakit terdahulu
- Zat kimia (mis., racun, polutan, mencegah injury. pasien.
obat, agenens farmasi, alkohol, Menggunakan fasilitas kesehatan yang - Menghindarkan lingkungan yang
nikotin, pengawet, kosmetik, ada berbahaya ( misalnya
pewarna). Mampu mengenali perubahan status memindahkan perabotan)
- Manusia (mis., agens kesehatan. - Memasang side rail tempat tidur.
nosokomial, pola ketenagaan, - Menyediakan tempat tidur yang
atau faktor kognitif, afektif, dan nyaman dan bersih
psikomotor) - Menempatkan saklar lampu
- Cara pemindahan/transpor. ditempat yang mudah dijangkau
 - Nutrisi (mis., desain, struktur, pasien.
dan pengaturan komunitas, - Membatasi pengunjung
bangunan, dan/atau peralatan). - Menganjuran keluarga untuk
Internal menemani pasien.
- Profil darah yang abnormal - Mengontrol lingkungan dari
(mis., leukositosi/leukopenia, kebisingan.
gangguan faktor koagulasi, - Memindahkan barang-barang yang
trombositopenia, sel sabit, dapat membahayakan.
talasemia, penurunan - Berikan penjelasan pada pasien
hemoglobin) dan keluarga atau pengunjung
- Disfungsi biokimia adanya perubahan status kesehatan
- Usia perkembangan (fisiologis, dan penyebab penyakit.
psikososial)
- Disfungsi efektor
- Disfungsi imun-autoimun
- Disfungsi integratif
- Malnutrisi
- Fisik (mis., integritas kulit tidak
utuh, gangguan mobilitas).
- Psikologis ( orientasi afektif)
- Disfungsi sensorik
- Hipoksia jaringan