Lampiran 7

ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. J UMUR 65 TAHUUN

DENGAN GANGGUAN PEMENUHAN OKSIGENASI

DI RUANG CA CENTER 3 KAMAR 3 BED B RSUD AL IHSAN

1. PENGKAJIAN
a. Anamnesa

 Identitas Klien
Nama : Ny. J
Umur / Sex : 65 tahun/Perempuan
Pekerjan : Ibu rumah tangga
Status perkawinan : Kawin
Agama / Suku Bangsa : Islam/Indonesia
Alamat : Kabupaten Sukabumi, ransadarah sukamulya
No. tilpun / Hp : 08999471993
Diagnosa : Efusi Pleura
Tanggal masuk : 22 Mei 2022
Tanggal pengkajian : 23 Mei 2022
Rujukan :-
Pemberi jaminan : BPJS
Sumber informasi :

 Riwayat Kesehatan

Riwayat Kesehatan Sekarang

1. Keluhan utama saat masuk RS
Pasien mengatakan sesak nafas, tindakan yang sudah dilakukan hanya berbaring dan
bernafas melalui mulut dan hidung dan langsung ke rumah sakit.

Keluhan utama saat dikaji

2. Pasien masuk rumah sakit 22 mei di malam hari dikarenakan drop 2 hari sebelum
check up bekas operasi kanker payudara, pasien mengeluh merasa sulit bernafas
sehingga membutuhkan oksegen, juga jahitan bekas operasi jahitannya pecah,
sehingga badan susah di gerakkan dan sulit melakukan gerakan gerakan berat namun
masih bisa ke kamar mandi meskipun di dampingi keluarga. Tekanan Darah 149/92
mm Hg, Frekuensi Nafas 26 kali/menit, Nadi 105 kali/menit, Suhu 36

b) Pemeriksaan fisik :
 Inspeksi: adanya tanda-tanda hipervolemia, trakea terdorong
 Palpasi: penurunan fremitus vokal, trakea terdorong ke sisi kontralateral
hemitoraks yang terdapat efusi
 Perkusi: pekak pada hemitoraks yang terdapat efusi, shifting dullness bila terdapat
asites. Jika terdapat asites, perlu dicurigai adanya infeksi sistemik
 Auskultasi: penurunan/hilangnya suara napas di area hemitoraks yang terdapat
efusi [1-3]
C. Data penunjang
Laboratorium
No. Nama Tes Data Fokus Nilai rujukan
1 HEMATOLOGI Leukosit : 14600 (3800-14600)
2 Imunologi NEGATIF
3 RO THORAK Cor batas kiri tertutup Efusi pleura bilateral
perselubung, kanan normal

Theraphy

No. Nama obat Dosis Efek samping

1 Penicillin G 10 mg/kgBB Pusing dan mual
2 Ketorolac 3 cc Alergi
3 Nebulizer 0,5 ml -

2. Diagnosa Keperawatan
Berdasarkan Prioritas masalah
1. Gangguan Oksigenasi b.d gangguan jalan nafas d.d ketidakefektifan pola napas
2. Intoleransi aktivitas b.d Ekspansi paru tidak maksimal d.d nyeri dada saat beraktivitas
3. Gangguan pola tidur b.d kondisi medis d.d selalu mudah terbangun

3. Intervensi keperawatan

No Diagnosa Intervensi
Keperawatanh
Tujuan Tindakan Rasional
1. Gangguan NOC : - Airway Airway Management
Oksigenasi Management - Posisikan pasien untuk
- Respiratory status:
ventilation Kriteria - memaksimalkan ventilasi
Faktor yang Hasil: Respiratory - Lakukan fisioterapi dada
Berhubungan: - Monitoring
-Mendemonstrasikan bila perlu
Obstruksi jalan batuk efektif dan suara - Keluarkan sekret dengan
napas napas ang bersih, tidak batuk
- Mucus ada sianosi dan
dyspneu (mampu - Auskultasi suara napas,
berlebihan
mengeluarkan sputum, catat bila ada suara
mampu bernapas tambahan
dengan mudah, tidak - Berikan bronkodilator
ada pursed lips)
- Monitor status respirasi
- Menunjukkan jalan dan status O2. Respiratory
napas yang paten Monitoring
(klien tidak merasa
- Monitor pola napas,
tercekik, irama napas,
irama, kedalaman dan usaha
frekuensi pernapasan
napas
dalam rentang normal,
tidak ada suara napas - Perhatikan gerakan dan
abnormal) kesimetrisan, menggunakan
 - Mampu otot bantu, dan adanya
mengidentifikasi dan retraksi otot intercostals dan
mencegah faktor yang supraclavicular
menghambat jalan - Monitor bunyi napas,
napas misalnya mendengkur
- Monitor kemampuan
pasien dalam batuk efektif
2 Intoleransi Energy conservation - Energy Activity Therapy
aktivitas Kriteria hasil : conservation - Bantu klien untuk
- - Activity
- Tanda-tanda vital mengidentifikasi aktivitas
tolerance
normal yang mampu dilakukan
- Selft care :
- Energy kelemahan - Bantu untuk memilih
ADLs aktivitas dengan
- Level kelemahan
kemampuan fisik, psikologi
Activity tolerance fdan social
Kriteria hasil :
- Bantu untuk mendapatkan
- Berpartisipasi dalam alat bantu aktivitas seperti
aktivitas fisik tanpa kursi
disertai peningkatan
- Sediakan penguatan
tekanan darah, nadi
positif bagi yang aktif
dan RR
beraktivitas
Selft care : ADLs
- Bantu pasien untuk
Kriteria hasil : mengembangakan motivasi
- Mampu melakukan diri dan penguatan
aktifitas sehari-hari - Monitor respon fisik,
(ADLs) secara emosi social dan spiritual.
3 Gangguan pola Kriteria hasil : Anxiety red a. Kaji kebutuhan
tidur uction tidur pasien
- jumlah jam tidur dala setiap hari
m batas normal 6 -8 ja
m perhari Comfort lev b. Ciptakan
el lingkungan
- pola tidur dalam bata
yang nyaman
s normal
Pain level c. Fasilitas untuk
- mampu mengidentifi
kasi hal yang meningk mempertahankan
atkan tidur aktivitas sebelum
tidur
Extent and
Pattern d. Anjurkan pasien untuk
beristirahat
Sleep : Extent
and e. Jelaskan pentingnya
Pattern tidur yang adekuat

4. Implemetasi keperawatan

N Tanggal DP Tindakan Paraf

O dan Jam
1 23 mei 2022 Gangguan - Membantu pasien dengan
oksigenasi posisi semi fowler Respon
subjektif pasien mengatakan
8.00
merasa nyaman dan sesak
berkurang, pasien tampak
nyaman dan sesak berkurang.
- Mengauskultasi suara napas
8.20 pasien Respon : auskultasi
suara napas ekspirasi
memanjang dan terdapat
ronkhi
8.40 - kolaborasi pemberian
combivent dengan nebulizer
8.50 Pasien mengatakan dada terasa
lapang dan sesak berkurang.
- Mendemonstrasikan pasien
mengeluarkan sekret dengan
cara batuk efektif Respon :
Pasien tampak memperhatikan
perawat dan pasien dapat
mengulang cara batuk efektif
2 24 mei Intoleransi - Membantu untuk memilih
aktivitas aktivitas dengan kemampuan
fisik, psikologi dan social, dan
08.00
spiritual pasien Pasien sesak
napas saat beraktivitas, pasien
tampak stabil dan tidak ada
kecemasan, pasien
mengatakan selalu berdoa
untuk kesembuhannya.
- Membantu klien untuk
8.20 mengidentifikasi aktivitas
yang mampu dilakukan Pasien
mengatakan bisa duduk di
tempat tidur, pasien bisa
makan sendiri, pasien merasa
9.00 sesak saat berjalan.
- Bantu pasien untuk
mengembangakan motivasi
9.40 diri dan penguatan Pasien
mengatakan berusaha untuk
kesembuhannya
- monitor respon fisik,
omosional dan spiritual
3 25 mei gangguan Menganjurkan klien
pola tidur untuk tidur dengan posisi
10.00 yang nyaman, seperti posisi
sim.
4 26 mei 2022 Gangguan - Mengauskultasi suara napas
oksigenasi pasien Respon : auskultasi sua
9.40 ra napas ekspirasi memanjang
dan terdapat suara vesikuler.
- Kolaborasi pemberian combi
10.10 vent dengan nebulizer Pasien
mengatakan dada terasa lapang
dan sesak berkurang.
- Melihat kembali cara pasien
10.40 mengeluarkan sekret dengan b
atuk efektif Respon : Pasien ta
mpak memperhatikan perawat
dan pasien dapat mengulang k
embali cara batuk efektif.
5 27 mei 2022 Intoleransi - Membantu untuk memilih ak
aktivitas tivitas dengan kemampuan Pas
9.40 ien bisa duduk di tempat tidur,
pasien bisa makan sendiri, pasi
en tampak sudah mulai berjala
n dari tempat tidur dengan ban
tuan keluarga.
- Monitor respon fisik, emosi s
ocial dan spiritual Pasien sesak
nafas saat beraktivitas, tekanan
10.10
darah 130/80 mmHg, nadi 85x
/menit, frekuensi pernafasan 2
6x/menit, suhu 36.5 derajat cel
cius, emosi pasien tampak stab
il dan tidak ada kecemasan, pa
sien mengatakan selalu berdoa
untuk kesembuhannya

5. EVALUASI
Diagnosa Perkembangan Tanda tangan/paraf
Perawatan
Gangguan S : Pasien mengatakan sesak napas sudah
oksigenasi hilang, sudah nyaman dengan posisi duduk,
pasien sudah tidak dan mempelajari dengan
baik cara batuk efektif
O : Observasi pasien tampak segar dan
berenergi serta nyaman, frekuensi
pernapasan 20x/menit, posisi pasien semi
 fowler, sekret dapat dikeluarkan dengan
batuk efektif, suara napas vesikuler
A : Masalah teratasi
P : Intervensi diberhentikan

Intoleransi S : Pasien mengatakan sudah tidak sesak

aktivitas napas saat beraktivitas yang berat,
badannya sudah tidak lemas lagi, pasien
juga mengatakan sudah bisa melakukan
aktivitas dengan mandiri dalam
pengawasan keluarga
O : Pasien tampak nyaman saat
beraktivitas, frekuensi pernapasan
24x/menit, pasien sudah tidak banyak
berada di tempat tidur, dan aktivitas sudah
tidak dibantu keluarga, tekanan darah
110/90 mmHg, nadi 85 x/menit, suhu 36.5
derajat celcius
A : Masalah teratasi sebagian
Gangguan pola S : Pasien mengatakan sudah bisa tidur
tidur dengan nyenyak, kepalanya sudah tidak
pusing karena kurang tidur lagi, pasien juga
mengatakan sudah bisa tertidur dengan
mudah.
O : Pasien tampak segar dan tidak ada
kantung mata hitam, pasien dapat tertidur
dengan nyeyak, dan bisa beraktivitas
dengan nyaman, tekanan darah 110/90
mmHg, nadi 85 x/menit, suhu 36.5 derajat
celcius
A : Masalah teratasi

Mengetahui Bandung 01 Juni 2022

Pembimbing Mahasiswa

……………………………… Raden Adinda